INTRODUÇÃO

A rinite alérgica é uma das alergias respiratórias mais prevalentes da atualidade, caracterizando-se por intenso processo inflamatório da mucosa nasal. No Brasil, estima-se que 25% da população esteja acometida pela doença, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos afetados (1,2).

Em São Paulo, utilizando o mesmo protocolo ISAAC, encontrou-se uma prevalência de sintomas de rinite de 28,8% entre escolares de 6-7 anos de idade e de 31,7% entre os de 13 e 14 anos (3). Como outras alergias, a rinite é causada pela interação de fatores genéticos e exposição a fatores ambientais, sendo, portanto, mais freqüente entre indivíduos com antecedentes familiares de alergia, sem preferência por sexo ou raça.

Inicia-se em qualquer faixa etária, porém é mais freqüente nas crianças e adolescentes. Os corticosteróides de uso tópico constituem a principal estratégia terapêutica para o efetivo controle da inflamação alérgica que caracteriza a rinite alérgica (4-6). Atuam na maioria das células inflamatórias que são ativadas na mucosa das vias aéreas dos pacientes com alergia respiratória. Após sua ação tópica, os corticosteróides são absorvidos pela mucosa nasal, ganham a circulação sistêmica e, ao passarem pelo fígado, são metabolizados, tornando-se inativos. O dipropionato de beclometasona, o corticosteróide tópico mais utilizado no mundo e considerado como substância referência, demonstrou em inúmeros estudos publicados, um favorável perfil de eficácia, tolerabilidade e segurança no tratamento das afecções alérgicas do trato respiratório (7). Atualmente, várias formulações de corticosteróides tópicos intranasais foram desenvolvidas em apresentações de dose única diária, com a vantagem de aumentar a aderência ao tratamento. Assim, com o objetivo de avaliar, na prática médica diária, a aceitabilidade, efetividade e tolerabilidade dessa nova apresentação de 100 µg de dipropionato de beclometasona (Alerfin®), foi desenvolvido um programa cooperativo multicêntrico, no tratamento de pacientes com rinite alérgica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo multicêntrico, aberto, não comparativo, de Alerfin® administrado em dose única diária, durante 14 dias, para o tratamento de pacientes com rinite alérgica. Cada médico participante do programa clínico incluiu cerca de 10 pacientes no estudo. Foram incluídos pacientes com idade superior a 6 anos, com diagnóstico clínico de rinite alérgica intermitente ou persistente e com indicação de tratamento tópico nasal com corticosteróides. Não foram incluídos na avaliação clínica, os pacientes que apresentavam outras doenças graves concomitantes e/ou quadro infeccioso associado, lesões ou alterações nasais importantes e capazes de interferir com a respiração nasal (tais como pólipos nasais ou desvio acentuado do septo nasal), história de infecção oftálmica por herpes vírus e de reações de hipersensibilidade aos componentes do produto e com necessidade de utilizar outras medicações adicionais para o tratamento da rinite. Uma vez admitidos na avaliação (visita 1), os pacientes foram classificados quanto à freqüência do seu quadro nasal em Rinite Intermitente (sintomas/sinais presentes menos de quatro dias por semana ou menos de quatro semanas) ou Rinite Persistente (sintomas/sinais presentes mais de quatro dias por semana e por mais de quatro semanas). Na visita 1, os pacientes foram avaliados por anamnese, dando-se especial ênfase à rinite (tempo de duração, intensidade, co-morbidades associadas e tratamentos anteriores).

Na avaliação clínica, os sintomas e sinais de obstrução nasal, prurido nasal, espirros e rinorréia foram avaliados e pontuados com nota clínica, conforme a sua intensidade, em:

0 - sinais e sintomas ausentes;

1 - sinais e sintomas de leve intensidade; pouco definido, o sono é normal e as atividades diárias são realizadas normalmente, incluindo esporte e lazer; não há interfer ência no trabalho e/ou estudo; os sintomas não causam incômodo;

2 - sinais e sintomas de moderada intensidade; bem definido e incomodativo, porém tolerado e,

3 - sinais e sintomas de grave intensidade; difícil de tolerar, interferindo com as atividades diárias e/ou sono. A soma de todos os escores dos sinais e sintomas isolados forneceu o escore global de sintomas. Essa mesma avaliação foi realizada ao final do período de avaliação de 14 dias (visita 2). Todos os pacientes receberam dipropionato de beclometasona em spray nasal aquoso, usando-se a dose única diária de 2 atomizações (100 µg) em cada narina, uma vez ao dia, durante 14 dias de tratamento. A dose total diária foi de 400 mg. Os eventos adversos foram registrados atentandose para o período de ocorrência, medida tomada em relação ao efeito e a sua gravidade, de acordo com a seguinte escala de intensidade: leve (sem interferência significativa nas atividades habituais); moderada (interfer ência significativa nas atividades habituais) e grave (impede atividades habituais). Além disso, a relação do evento com o fármaco foi classificada como: não relacionado, possível, provável e relacionado, de acordo com a descrição fornecida. Ao final da avaliação clínica, tanto o médico quanto o paciente e/ou seu responsável, avaliaram a eficácia global e a tolerabilidade do tratamento. Foi também realizada uma avaliação da aceitabilidade da medicação. Parâmetros de eficácia e aceitabilidade utilizados:

• MÁ – piora da sintomatologia clínica; pouca aceitação da medicação

• DISCRETA – estado clínico não alterado ou leve melhora dos sintomas clínicos; discreta aceitação da medicação;

• BOA – moderada melhora dos parâmetros clínicos; boa aceitação da medicação;

• EXCELENTE – nítida melhora dos sintomas clínicos; muito boa aceitação da medicação Parâmetros de tolerabilidade utilizado:

• MÁ – efeitos adversos que determinam que o paciente seja retirado da avaliação;

• DISCRETA – presença de efeitos adversos de leve a moderada intensidade;

• BOA – raros efeitos adversos leves, sem mudanças na atividade normal;

• EXCELENTE – nenhum efeito adverso relatado Nesta avaliação clínica multicêntrica, as técnicas estatísticas utilizadas foram: análise descritiva dos dados e testes não paramétricos.

Para a comparação entre as visitas clínicas (pré, dia 7 e dia 14) foi aplicado o teste de Friedman para as variáveis: obstrução nasal, espirros, rinorréia, prurido e escore global dos sintomas. Para a comparação entre os tipos de rinite intermitente e persistente, foi utilizado o teste Qui-Quadrado para as variáveis: avaliação global da eficácia, da aceitabilidade e de tolerabilidade.

Os testes foram bilaterais com nível de significância fixado em 5%.

RESULTADOS

Foram incluídos 263 pacientes (adultos e pediátricos), com diagnóstico clínico de rinite alérgica, intermitente ou persistente, e que necessitavam de tratamento tópico intranasal com corticosteróides. A avaliação clínica foi realizada em pacientes com idade igual ou superior a 6 anos. A média de idade foi de 25.9 ± 17.6 anos, com mínimo de 6 e máximo de 83 anos.

Verificou-se um ligeiro predomínio de pacientes do sexo feminino, com 55.8% (147 casos) (Tabela 1).

Tipo de rinite

Por ocasião da visita 1 (pré-tratamento) os pacientes foram classificados quanto à freqüência do seu quadro nasal.

Foram considerados 155 pacientes (58.9%) com rinite alérgica persistente, ou seja, aquela cujos sintomas/ sinais estavam presentes mais de 4 (quatro) dias por semana e por mais de quatro semanas.

Tiveram diagnóstico de rinite alérgica intermitente 103 pacientes (39.2%), cujos critérios incluíam a presença de sintomas/sinais menos de quatro dias por semana ou menos de quatro semanas.

Em 5 pacientes (1.9%), esta informação não estava disponível (Tabela 2).

Tratamento farmacológico

Na visita clínica para a inclusão no programa de avaliação clínica, 122 pacientes (46.4%) estavam em tratamento farmacológico. Destes, a grande maioria (83 pacientes, 70.3%) fazia uso de apenas uma medicação. A via mais comumente utilizada para administração das medicações foi a via oral (46 pacientes, 37.7%), seguida da via nasal (37 pacientes, 27.9%) e associação da via oral e nasal (18 pacientes, 14.8%). As principais medicações tópicas utilizadas foram os descongestionantes, anti-histamínicos e os corticosteróides.

Doenças associadas à rinite alérgica

Doenças associadas à rinite alérgica foram referidas por 125 pacientes (47.5%). A grande maioria dos que apresentavam alguma co-morbidade (90 pacientes, 73.2%) referia uma única patologia associada. As doenças associadas mais relatadas foram a asma e a sinusite. Apenas um paciente referiu mais de três doenças associadas (asma, sinusite, bronquite e dermatite atópica).

Parâmetros clínicos

Para cada um dos parâmetros clínicos utilizados para avaliar o quadro de rinite (obstrução nasal, espirros, rinorréia e prurido), verificou-se uma diminuição nos valores atribu ídos à sua intensidade após 7 e 14 dias.

Obstrução nasal

A avaliação da obstrução nasal mostrou melhora altamente significante já a partir do 7o dia de tratamento (p<0.0001). Ao iniciar a avaliação, 97% dos pacientes apresentavam obstrução nasal; aos 7 dias de tratamento esta proporção decresceu para 85,6%, e, ao final dos 14 dias de tratamento, somente 56,3% dos pacientes tinham esta queixa (Gráfico 1).

Espirros

Os espirros foram observados em 92,8% dos pacientes no pré-tratamento. Ao final do período de tratamento, 70,3% estavam assintomáticos, com significância estatística (Gráfico 2).

Rinorréia

Muitos pacientes (92,8%) apresentavam rinorréia ao iniciar o tratamento e, após os 14 dias de tratamento, essa porcentagem diminuiu significativamente para 26,6% (Gráfico 3).

Prurido

Outro sintoma que apresentou melhora altamente significante foi o prurido: presente em 88,2% dos pacientes no início do estudo e ausente em 79,5% ao final do tratamento (Gráfico 4).

Escore global de sintomas

A soma de todos os escores dos sinais e sintomas isolados forneceu o escore global de sintomas. As avaliações realizadas 7 e 14 dias após o início do tratamento evidenciaram uma redução significante no escore global em relação à avaliação realizada antes do início do tratamento com Alerfin® (Gráfico 5).

Avaliação global

Após os 14 dias de tratamento, tanto os médicos como os pacientes avaliaram a eficácia global e a tolerabilidade do tratamento.

Eficácia segundo opinião do médico

Segundo os médicos, o tratamento teve uma ou eficácia excelente boa na maioria dos pacientes (95%), ou seja, houve nítida melhora dos sintomas clínicos. Apenas 3 pacientes (1,1%) tiveram avaliação da eficácia como sendo má, onde houve piora da sintomatologia clínica (Gráfico 6).

Aceitabilidade segundo o médico

Ainda segundo os médicos, a aceitabilidade foi excelente ou boa em 97% dos pacientes e em um caso (0,4%), a aceitabilidade foi considerada ruim (Gráfico 7).

Aceitabilidade segundo o paciente

Os pacientes, de modo geral, concordaram com a opinião dos médicos no que diz respeito à aceitabilidade, com proporções semelhantes às avaliações dos profissionais de saúde: respostas excelente ou boa em 96,2%, 3,1% de resposta discreta e 0.8% de resposta ruim (Gráfico 7).

Tolerabilidade

A tolerabilidade ao tratamento foi classificada como excelente ou boa em 98,5% do casos avaliados e em apenas
um caso (0,4%), foi considerado como má (Gráfico 8).

Comparação entre os tipos de rinite alérgica

A comparação estatística feita entre os resultados testes, sendo o efeito mais comum referido como ardência, irritação ou secura no local da aplicação da medicação (8 casos), além de sangramento nasal (3 pacientes), espirros (1 caso), prurido (1 caso) e sensibilidade local aumentada (1 caso).

Cefaléia foi relatada em 2 casos (Tabela 3). A maioria dos pacientes relatou predominância de eventos de leve intensidade (11 casos, 68,8%) sobre os demais. O aparecimento do efeito indesejável coincidiu, na maioria das vezes, com o início do tratamento com Alerfin® (14 pacientes, 77,8%). A relação do efeito com o fármaco foi considerada possível em 8 casos (57,1%), provável ou muito provável em 6 (42,8%). Mesmo naqueles que apresentaram evento adverso, a tolerabilidade do tratamento foi considerada como sendo boa na maioria (55 pacientes, 20,9%), onde os raros efeitos indesejáveis foram considerados leves, sem mudan ças na atividade normal.

DISCUSSÃO

Novos conhecimentos sobre os mecanismos e tratamento da inflamação alérgica das vias aéreas permitiram melhores estratégias terapêuticas. Novas vias de administração, doses e esquemas foram também estudados e validados, possibilitando utilizar terapêutica efetiva para o tratamento dessa prevalente doença. As medicações para o tratamento da rinite são habitualmente administradas por via nasal ou oral. Vários estudos compararam as eficácias relativas destas medicações, demonstrando que os corticosteróides são as mais efetivas (6).

Entretanto, a escolha do tratamento depende de vários outros critérios. Nos países em desenvolvimento, o controle da rinite é baseado na disponibilidade e no custo das medica- ções, além do poder aquisitivo local. Os principais medicamentos utilizados devem apresentar nível de eficácia comprovada, baixo custo da medicação, acessível para a maioria dos pacientes e ser incluída nas listas de medicações essenciais da OMS e dos programas oficiais do governo, como é o caso da beclometasona (6). Existe grande variabilidade de preços entre os corticosteróides tópicos nasais disponíveis, o que não permite indicar algum produto somente pelo custo.

Entretanto, é importante proceder uma análise custo/risco/ benefício ao fazer a opção do corticosteróide tópico a ser empregado, levando em consideração a potência tópica, a tolerabilidade local, o risco de efeitos colaterais sistêmicos e o número de doses que contém cada apresentação de produto. Conforme orientação do ARIA (6), o tratamento proposto para essa afecção é:

• Pacientes com rinite leve intermitente: anti-histamínicos H1 orais;

• Pacientes com rinite intermitente moderada a grave: beclometasona nasal (300 a 400 mg por dia). Se necessário, depois de uma semana de tratamento, antihistam ínicos H1 orais e/ou um curso de corticosteróides orais por poucos dias poderão ser acrescentados;

• Pacientes com rinite persistente leve: tratamento com anti-histamínicos H1 orais ou uma dose baixa de beclometasona nasal será suficiente. Pacientes com rinite persistente moderada a grave: beclometasona tópica nasal (300 a 400 mg diários).

Se os sintomas forem muito intensos, acrescentar anti-histamínicos H1 oral e/ou corticosteróides orais por poucos dias, no início do tratamento. Após aplicação tópica na mucosa nasal, o dipropionato de beclometasona produz importantes efeitos antiinflamat ório e vasoconstritor.

A potência antiinflamatória do dipropionato de beclometasona, aplicado topicamente, é cerca de 5000 vezes maior do que a hidrocortisona; 500 vezes maior do que betametasona ou dexametasona; e cerca de 5 vezes maior do que os acetonidos de fluocinolona ou triancinolona, conforme modelos de avaliação medido por teste de vasoconstrição (7). Vários estudos referem que o uso tópico nasal de dipropionato de beclometasona produz significativo início de alívio dos sintomas, no primeiro dia de tratamento e essa melhora é sustentada e aumentada no decorrer do estudo de 7 dias (8-11). Pacientes tratados com dipropionato de beclometasona apresentam um significativo nível de alívio dos sintomas da rinite. Conforme dados de GIGER e cols. (12), o uso do dipropionato de beclometasona, 100 µg, administrado em dose única diária, em comparação ao regime convencional de duas vezes ao dia, no tratamento de 112 adultos com rinosinusite crônica alérgica ou não alérgica, mostrou uma melhora marcante e progressiva, acima da linha de base, em ambos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas. A redução de cada sintoma nasal e ocular foi significativa em ambos os grupos e sem diferença entre eles. Houve melhora significativa dos valores da rinomanometria acústica após 4 semanas de tratamento. Nenhuma alteração significativa sobre a linha de base dentro dos grupos foi relatada para o cortisol plasmático matinal.

Um número maior de eventos adversos foi reportado no grupo 50 mg de dipropionato de beclometasona (n = 59) do que no grupo 100 µg de dipropionato de beclometasona (n = 46), durante as 12 semanas de tratamento. Como conclusão, os autores referem que a administra ção de dois diferentes regimes de dosagem (100 µg, em dose única diária ou 50 mg, duas vezes ao dia) com um total de 400 mg/dia de dipropionato de beclometasona em suspensão aquosa para administração tópica nasal, apresentou um perfil de eficácia comparável entre eles.

Um perfil de tolerabilidade e aceitabilidade mais favorável foi relatado no regime posológico de 100 µg, administrado uma vez ao dia, possibilitando melhor aderência ao tratamento. No presente estudo foram documentados o efeito benéfico do dipropionato de beclometasona 100 µg, administrado em dose única diária, no controle da inflamação nasal alérgica de crianças e adultos com rinite alérgica persistente e intermitente, reportados pela diminuição da reatividade nasal medida pelo escore global de sinais e sintomas. A freqüência de efeitos adversos foi baixa, sendo reportados em apenas 18 pacientes (6.8%).

Entre eles, os mais comumente apontados foram ardência, irritação ou secura no local da aplicação da medicação. Esse dado, aliado ao efeito terapêutico obtido com o dipropionato de beclometasona 100 µg, justificam o elevado grau de adesão apresentado pelos pacientes aqui avaliados.

CONCLUSÃO

O uso do spray nasal aquoso contendo dipropionato de beclometasona 100 µg, administrado em dose única diária, foi eficaz no controle clínico dos principais sintomas presentes em crianças e adultos com rinite alérgica, sendo bem tolerado e permitindo boa adesão ao esquema de tratamento proposto, decorrente da baixa freqüência de efeitos adversos e de abandonos durante essa avaliação clínica.

Médicos que participaram do Programa Cooperativo Multicêntrico

Adriano Nardomarino - São Paulo - SP
Alexsandro Zavadniak - Curitiba - PR
Anderson S. Santos - Rio de Janeiro . RJ
Edneia Bittar - Juiz de Fora - MG
Gustavo Alcantara - São Paulo - SP
João Luis G. de Faria - Curitiba - PR
José Augusto Fleury Curado - Goiânia - GO
José Victor Maníglia - São José Rio Preto - SP
Leandro Stiropoulos - São Paulo - SP
Luciano Guedes Melo - Campinas -SP
Lúcio Tavares Barbosa - Juiz de Fora - MG
Manoel Tabosa Lins Guaraná - Recife - PE
Marcela Grativol C. P. Mello - Rio de Janeiro - RJ
Maria Amélia A Nogueira Costa - Ribeirão Preto - SP
Maria de Fátima E. Emerson - Rio de Janeiro - RJ
Moacir Saffer - Porto Alegre - RS
Otaviano Marambaia dos Santos - Salvador - BA
Paulo Henrique Rodrigues - Belo Horizonte - MG
Ronaldo Antonio Giusti - Santo André - SP
Samir Z Vassiliades - São Paulo - SP
Sthael Borges Lira - Fortaleza - CE

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Titular de Pediatria, Universidade Federal do Paraná.
** Departamento Médico Científico . Farmalab Chiesi.
Endereço para correspondência: Nelson Rosário - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Rua General Carneiro 181 - Curitiba / PR - CEP 80060-900
- E-mail: nelson.rosario@ufpr.br
Artigo recebio em 13 de março de 2004. Artigo aceito em 10 de maio de 2004.
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