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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Granuloma de linha média: revisão de 17 casos
Midline Granuloma: Review of 17 Cases
Author(s):
1Marcus M. Lessa, 2Elder Y. Goto, 3Richard L. Voegels, 4Henry U. Koishi, 5Luiz U. Sennes, 6Ossamu Butugan, 7Aroldo Miniti
Palavras-chave:
granuloma de linha média, granulomatose de Wegener, reticulose polimórfica, linfoma não Hodgkin, granuloma de linha média idiopático.
Resumo:

Granuloma de linha média é uma síndrome bastante rara, associada a uma constante e progressiva ulceração do parte central da face, nariz e seios paranasais. O diagnóstico é difícil, devido ao quadro clínico inespecífico e muitas vezes são necessárias várias biópsias para se estabelecer o diagnóstico correto. Apresentamos uma revisão dos casos atendidos e tratados no Hospital das Clínicas da FMUSP, nos últimos vinte anos. Foram revisados os prontuários de 17 pacientes, nos últimos 20 anos, com diagnóstico sindrômico de granuloma de linha média, onde foram analisados: o tipo histológico, sexo, idade, quadro clínico, tratamento e evolução destes pacientes. Encontramos 3 pacientes com granulomatose de Wegener, 4 com reticulose polimórfica, 3 com linfoma não Hodgkin e 7 com granuloma de linha média idiopático. A idade média foi de 39 anos, com 14 pacientes do sexo masculino (82%). As queixas principais foram obstrução nasal, infecção local, deformidade facial e sangramentos. O tratamento variou de acordo com o tipo histológico, desde cirurgia a tratamento radio e quimioterápico. Quanto à evolução, 3 pacientes foram a óbito, 4 apresentaram recidiva da doença, 5 permanecem sem recidiva e em 5 perdeu-se o acompanhamento. O granuloma de linha média é uma doença extremamente agressiva, de difícil diagnóstico e prognóstico ruim. A suspeita clínica inicial é importante para instituição de terapêutica específica contribuindo para melhor evolução possível destes pacientes.

INTRODUÇÃO

O termo granuloma de linha média foi originalmente usado para descrever uma síndrome clínica bastante rara, associada a uma constante e progressiva ulceração e erosão da parte central da face, nariz, seios paranasais, palato e estruturas profundas. O processo pode ser muito mutilante, com acometimento de partes moles, osso, cartilagem, e estruturas contíguas como a órbita, a laringe e a traquéia. O diagnóstico é difícil, pois o quadro clínico é inespecífico e os métodos de imagem como a radiografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética não mostram lesões específicas1. As afecções implicadas na gênese da síndrome foram por algum tempo divididas em quatro quadros histológicos: granulomatose de Wegener, reticulose polimórfica, linfoma não Hodgkin e granuloma de linha média idiopático. Atualmente, acredita-se que fazem parte desta síndrome somente a granulomatose de Wegener e o linfoma não Hodgkin, uma vez que a reticulose polimórfica seria um estágio inicial do linfoma e os casos de granuloma de linha média idiopático na verdade seriam casos nos quais o diagnóstico não pôde ser realizado adequadamente. O diagnóstico é confirmado através de biópsia, porém sua análise é prejudicada pela presença de vários tipos celulares e pela grande quantidade de tecido necrótico, o que muitas vezes leva a necessidade de várias biópsias para se conseguir fazer o diagnóstico correto e oferecer o tratamento adequado1, 2. Técnicas recentes de imunohistoquímica vieram contribuir bastante para a confirmação do tipo histológico.

O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão de 17 casos atendidos e tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo nos últimos 20 anos.

METODOLOGIA E RESULTADOS

Foram levantados os prontuários de 17 pacientes internados no Hospital das Clínicas da FMUSP nos últimos 20 anos, com diagnóstico sindrômico de granuloma de linha média, onde buscou-se analisar dados epidemiológicos, quadro clínico e tratamento oferecidos a estes pacientes (Tabela 1).

Quanto ao tipo histológico, foram encontrados 3 pacientes com granulomatose de Wegener (17,6%), 4 pacientes com reticulose polimórfica (23,5%), 3 pacientes com linfoma não Hodgkin (17,6%) e 7 pacientes com granuloma de linha média idiopático (41,5%).

A idade destes pacientes variou de 11 a 68 anos com uma média de 39 anos (desvio padrão de 14,3) (Tabela 2). Quanto ao sexo, foi verificado que 14 eram homens (82%) e 3 eram mulheres (18%).

O tempo decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico variou de 1 a 9 meses, com média de 3,75 meses (desvio padrão de 1,9). Os principais sintomas clínicos encontrados foram: obstrução nasal em 12 pacientes (70%), infecção local em 10 pacientes (58%), deformidade facial em 8 pacientes (47%), emagrecimento em 8 pacientes (47%), sangramentos em 7 pacientes (41%), algia facial em 7 pacientes (41%) e outros sintomas em 10 pacientes (58%).

A respeito da localização da lesão, foi verificado que muitos pacientes apresentavam mais de uma lesão, sendo que em 9 pacientes (52%) a lesão localizava-se em fossa nasal, 9 em palato (58%), 7 em septo nasal (41%), 6 em seio maxilar (35%), 4 em rinofaringe (23%) e 2 em etmóide (11%).

Em relação ao tratamento, os pacientes com granulomatose de Wegener foram tratados com imunossupressores associado a corticosteróides (2 pacientes) e um foi tratado somente com corticosteróide. Os pacientes com reticulose polimórfica foram tratados com radioterapia (3 pacientes) e radioterapia associado a quimioterapia (1 paciente). Os pacientes com linfoma foram tratados com quimioterapia (2 pacientes) e com quimioterapia associado a radioterapia em 1 paciente. Nos pacientes com granuloma idiopático, 5 foram tratados com radioterapia, 1 com quimioterapia e 1 com cirurgia associada a radioterapia.

Durante o seguimento dos pacientes, foram constatados 3 óbitos (um paciente com reticulose polimórfica, um com granuloma idiopático e um com Wegener), 4 pacientes apresentaram recidiva (um com Wegener, um com linfoma e 2 com granuloma idiopático), 5 pacientes não apresentaram recidivas até o momento (2 com linfoma, um com reticulose, um com Wegener e um idiopático) e 5 pacientes (2 com reticulose e 3 com granuloma idiopático) ficaram sem seguimento (Tabela 3).


Tabela 1. Quadro clínico, tipo histológico, tratamento e evolução dos pacientes com diagnóstico de Granuloma de Linha Média. GLM = granuloma de linha média; RT = radioterapia; QT = quimioterapia.


Tabela 2. Faixa etária dos pacientes com granuloma de linha média.


Tabela 3. Seguimento dos pacientes com granuloma de linha média.


Tabela 4. Comparação entre os tipos histológicos encontrados.


DISCUSSÃO

No presente estudo verificamos que a distribuição por quadro histológico mostrou uma predominância de granuloma idiopático (41,5%), seguido de reticulose polimórfica (23,5%) e de granulomatose de Wegener e linfoma não Hodgkin(17,6%). Provavelmente esta distribuição deveu-se à dificuldade dos métodos diagnósticos empregados na época. Com relação à faixa etária e ao sexo, encontrou-se uma distribuição semelhante ao descrito em literatura (idade média de 39 anos e predomínio masculino de 82%)3. Quanto ao quadro clínico, os nossos resultados também foram compatíveis com a literatura, com predomínio de sintomas nasais como obstrução nasal (70%), deformidades faciais (47%), sinais infecciosos (58%) e sangramentos (41%)1,3.

A granulomatose de Wegener pode atingir qualquer faixa etária, com predomínio dos 30 aos 40 anos e acometendo principalmente o sexo masculino (3 homens para 2 mulheres)3. A etiologia é desconhecida, porém supõe-se que seja auto-imune. Classicamente apresenta-se como uma tríade incluindo granuloma necrotizante de trato aéreo superior e pulmão, glomerulonefrite focal e vasculite disseminada. Os sintomas principais em cabeça e pescoço incluem sinusite, úlcera mucosa, perfuração septal, epistaxe e obstrução nasal. Otite média com efusão e perda auditiva neurossensorial têm sido descritos (não encontrados no nosso estudo) e, na laringe, as lesões ulceradas podem levar a estenose subglótica. A pesquisa do ANCA é útil no diagnóstico2. O tratamento pode ser realizado com imunosupressores (ciclofosfamidas e azatioprina) associado a corticosteróides4. No nosso estudo, a idade média dos pacientes foi de 56,4 anos, e todos eram do sexo masculino. Os sintomas principais encontrados foram sangramento nasal e infecção (66%), além de deformidade facial, algia facial e emagrecimento (33%). O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 4 meses. Dois pacientes foram tratados com imunossupressores associado com corticosteróides (um evoluindo para óbito e outro com recidiva em 36 meses) e um apenas com corticosteróides (sem recidiva até o momento).

A reticulose polimórfica, atualmente considerada um estágio inicial de linfoma de células T, ocorre primariamente em tecidos extranodais como pulmão, pele, sistema nervoso central e rins4. Ocorre em qualquer faixa etária, com pico entre os 40 e 50 anos de idade e apresenta proporção de 1,7 homens para cada mulher, mas quando há envolvimento de cabeça e pescoço, a proporção torna-se de 3,5 homens para cada mulher3. Os sintomas principais são obstrução nasal, epistaxe, edema facial e sintomas constitucionais. As lesões típicas são ulcerações no trato respiratório alto, geralmente confinados no nariz e seios paranasais5. O tratamento baseia-se na radioterapia quando a lesão é localizada e no uso de imunossupressores e corticóides nas lesões disseminadas4. Neste estudo, encontramos idade média de 26,7 anos e uma proporção de três homens para uma mulher. Os sintomas principais foram obstrução nasal e infecção (75%), sangramento (50%), algia e deformidade facial e emagrecimento (25%), sendo que entre o início do quadro e o diagnóstico houve um intervalo médio de 5 meses. Quanto ao tratamento, 3 receberam radioterapia (um evoluindo para óbito e 2 ficaram sem seguimento) e um recebeu radioterapia e quimioterapia (sem recidiva até o momento).

O linfoma não Hodgkin (linfoma nasal) acomete principalmente a faixa etária dos 50 aos 60 anos, com predomínio de 2,5 homens para 1 mulher6. Alguns autores acreditam estar relacionado com o vírus Epstein Barr6, 7. Normalmente está localizado no nariz e seios paranasais e mais raramente na nasofaringe. Os sintomas típicos são principalmente obstrução nasal e epistaxe. Sintomas sistêmicos como febre, calafrios, sudorese noturna e emagrecimento podem ser encontrados mas não são típicos. Os achados clínicos incluem necrose com destruição local de cartilagem, osso e partes moles do centro da face6. O tratamento pode ser feito com radioterapia, porém com pouco sucesso ou com quimioterapia. Verificamos que a idade média dos pacientes com linfoma foi de 37,6 anos, e todos do sexo masculino. Os sintomas mais freqüentes foram obstrução nasal, infecção e emagrecimento (100%), seguidos de algia e deformidade facial (66%) e sangramento (33%). O tempo decorrido até o diagnóstico foi, em média, de 3 meses. Dois pacientes receberam quimioterapia (um sem recidiva até o momento e um com recidiva em 36 meses), e um recebeu quimioterapia mais radioterapia (sem recidiva até o momento).

Quanto ao granuloma de linha média idiopático, por algum tempo acreditou-se ser de etiologia desconhecida e os principais sintomas clínicos incluiriam pansinusite, erosão do nariz, septo nasal, palato duro, seios paranasais e tecidos moles faciais8. Observamos que a idade média destes pacientes foi de 39,3 anos com predomínio de 5 homens para 2 mulheres. Quanto aos sintomas, os principais foram obstrução nasal (85%), deformidade facial e infecção (71%), algia facial e emagrecimento (42%) e sangramentos (28%), sendo que até o diagnóstico, levou-se uma média de 3,3 meses. Cinco pacientes receberam radioterapia (um com recidiva em 3 meses, um sem recidiva e 3 ficaram sem seguimento), um recebeu quimioterapia (evoluindo para óbito) e um recebeu cirurgia e radioterapia (recidiva em 4 meses). Nestes pacientes, uma vez que nos casos mais antigos o tipo histológico era difícil de ser determinado e simplesmente classificados como granuloma de linha média idiopático, acreditamos ter havido uma falha diagnóstica.

CONCLUSÃO

O granuloma de linha média é uma doença extremamente agressiva e de diagnóstico muitas vezes difícil, fazendo com que seja feito tardiamente. Nosso trabalho vem confirmar os dados acima, mostrando a importância da suspeita clínica inicial e do diagnóstico precoce, visando instituir uma terapia específica e contribuindo para melhor evolução possível destes pacientes.

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Trabalho realizado na Divisão de Clínica de Otorrinolaringologica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no 34º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia realizado de 18 a 22 de novembro de 1998, em Porto Alegre /RS.
Endereço para correspondência: Departamento de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6º andar - sala 6021 - CEP 05403-000 - São Paulo /SP - Telefone: (11) 3069-6288 - Fax: (11) 3079-0299.
Artigo recebido em 8 de novembro de 2000. Artigo aceito em 20 de novembro de 2000.

1- Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2- Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
3- Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
4- Médico Pós Graduando da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
5- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
6- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
7- Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
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