INTRODUÇÃO

A maior razão pelo interesse na avaliação do Processamento Auditivo (PA) está na limitação das informações sobre a capacidade de comunicação individual que a audiometria convencional fornece.

Embora a audiometria convencional (tonal e vocal) seja útil para propiciar dados relativos ao tipo e grau de perda auditiva do indivíduo, não descreve como esta perda influencia sua vida e sua comunicação do dia-a-dia.

As medidas audiométricas convencionais são insuficientes para descrever a reação do paciente na função psicossocial (1). A comunicação é, para o ser humano, um ato fundamental na vida, sendo importante, portanto, a preservação auditiva.

A dificuldade de comunicação do indivíduo idoso é freqüentemente notada pelos audiologistas.

Um relato típico dos idosos é:

“Eu posso ouvir você, mas eu não posso compreender o que você está falando”. No Brasil, o número de pessoas com mais de 60 anos com considerável dificuldade em compreender a fala ultrapassa a casa de 10 milhões de habitantes, sendo uma das maiores taxas do mundo (2). Apesar do crescimento do número de idosos, as condições sociais em que eles se encontram caracterizamnos como um grupo de minoria, sem papel social definido, levando-os a um processo de desvalorização e subestima. Surge, portanto, a necessidade de compreendermos melhor os idosos para podermos reintegrá-los socialmente. Diversos pesquisadores (3,4) mencionam a perda auditiva neurossensorial (PANS), freqüentemente encontrada na população idosa, como a principal justificativa da dificuldade de compreensão de fala desta população.

A presbiacusia é caracterizada por uma perda auditiva bilateral para tons de alta freqüência, devida a mudanças degenerativas e fisiológicas no sistema auditivo com o aumento da idade (5). Muitas vezes, porém, o grau de perda auditiva não explica essa dificuldade, levando alguns autores a questionar se essa perda é devida ao comprometimento apenas periférico ou se também é devida ao comprometimento central, refletindo uma ampla gama de alterações, produzindo um efeito final cumulativo (6,7). As alterações decorrentes do envelhecimento não são uniformes e atingem todo o organismo (8).

As diversas mudanças que ocorrem nas vias auditivas periféricas e centrais do indivíduo idoso possivelmente interferem na sua habilidade de processar eficientemente a fala que recebe, determinando com freqüência sua dificuldade de compreensão de fala, independente do grau da PANS (9, 8,10). Diversas alterações são apontadas na literatura especializada como decorrentes do envelhecimento:

1.Aumento do tamanho e perda de elasticidade da orelha externa, podendo gerar falsa perda condutiva (11);

2.Atrofia da cadeia tímpano ossicular e músculo tensor do tímpano (11);

3.Atrofia na espira basal da cóclea incluindo degenerações das células ganglionares e neurônios aferentes e eferentes (9,11,12);

4.Alterações e presença de substâncias ósseas nos capilares da estria vascular (12); 5.

Redução do número de neurônios do sistema nervoso, perda de mielina nos neurônios, diminuição da velocidade de condução dos estímulos pelas fibras nervosas (8,10);

6.Formação de novas conexões sinápticas, demonstrando a plasticidade neural do sistema nervoso (8,10);

7.Presença de perda auditiva bilateral para tons de alta freqüência, decorrentes de mudanças degenerativas e fisiológicas que ocorrem com o aumento da idade, conhecida como presbiacusia (5);

8. Presença de atrofia e degenerações de áreas auditivas no tronco cerebral e córtex nos casos de presbiacusia (6). A modificação da tonotopia da cóclea devido a PANS é verificada no sistema auditivo central (SAC) com formações de novas conexões, demonstrando a plasticidade neural (4,7,13). Diversos pesquisadores observaram que os indivíduos idosos:
1.Necessitam de um maior tempo para processar as informações que recebem observando-se atrasos sinápticos no SNAC (14,15).

2.Apresentam diferenças nas medidas de compreensão da fala no ruído ou com reverberação, de outras medidas no silêncio (16,17);

3.Apresentam prejuízo nas funções de resolução temporal e resolução de freqüência (18,19); Quintero SM 218 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002

4. Apresentam tempo de mascaramento prolongado com tardio restabelecimento do período de adaptação das fibras nervosas auditivas de idosos (20, 21);

5.Déficit de integração temporal (22, 23). Diante de tantos fatores de interferência, a audiometria convencional torna-se insuficiente para informar sobre a capacidade de comunicação diária do idoso. Assim, é importante conhecermos a inteligibilidade de fala do idoso não apenas em situação de isolamento acústico, mas em situações de vida diária. A mudança do termo Processamento Auditivo Central (PAC) para Processamento Auditivo (PA) foi sugerida por JERGER; MUSIEK (2000) (24), por enfatizar as interações das desordens tanto na porção periférica quanto central, ao contrário de dar atribuição ao local anatômico. A Desordem de Processamento Auditivo Central (DPAC) é a quebra em uma ou mais etapas do processamento auditivo, gerando um distúrbio de audição devido a um impedimento na habilidade de analisar ou interpretar padrões sonoros, podendo ser decorrentes de privações sensoriais, perdas auditivas, problemas neurológicos ou outros (25). O Teste SSW foi descrito por KATZ (1962) (26) e adaptado para o português por BORGES (1986) (27).

Tem as vantagens de ser de fácil e rápida aplicabilidade e não sofrer influências das perdas auditivas periféricas (28,27), tornando o estudo do PA dos idosos o mais fidedigno possível. Tendo-se como pressuposto que a população americana apresenta diferenças sócio-culturais marcantes quando comparada com a população brasileira de mesma faixa etária, o objetivo do estudo foi verificar se o padrão de normalidade adotado por KATZ (1996) (29) pode ser utilizado para a nossa população em questão, ou se as alterações sócio-culturais existentes justificam o uso de uma padronização específica para a população brasileira, de 60 anos ou mais, nas condições Direito Competitivo (DC), Esquerdo Competitivo (EC), Efeito de Ordem (EO), Efeito Auditivo (EA), Inversão (INV) e Tipo A.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para análise de projetos de pesquisa - CAPPESQ - do Hospital das Clínicas e FMUSP com protocolo nº 367/99. Foram avaliados 100 indivíduos, durante dois anos, na Clínica Otorhinus - Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de São Paulo, reunidos em dois grupos.

O Grupo Controle constituiu-se de 50 indivíduos, com idade variando de 60 a 79 anos, sendo 10 homens e 40 mulheres, apresentando limiares de audibilidade tonal nas freqüências de 0.25, 0.50, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 kHz < 25 dBNA.

O Grupo Estudo constituiu-se de 50 indivíduos, variando de 60 a 79 anos, sendo 21 homens e 29 mulheres, portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral, simétrica, característica de presbiacusia, com limiares de audibilidade tonal variando de 30 a 60 dBNA, considerando-se as freqüências de 4, 6 e 8 kHz e estando as freqüências de 0.25, 0.50, 1 e 2 kHz <25 dBNA; configuração de curva audiométrica simétrica em ambas orelhas, com diferença entre limiares de audibilidade interaural por freqüência avaliada <15 dBNA; ausência de gap aero-ósseo; Limiar de Recepção de Fala (SRT) <25 dBNA. Procuramos estabelecer um pareamento com relação à distribuição dos indivíduos nos Grupos Controle e Estudo de acordo com a idade. Todos os sujeitos eram destros, tinham como língua mãe o português, apresentavam fluência em leitura, independente do grau de escolaridade, Limiar de Recepção de Fala (SRT) <25 dBNA, Índice Perceptual de Reconhecimento de Fala (IPRF) = 100% de identificações corretas e imitanciometria apresentando curva timpanométrica Tipo A e presença de reflexo contralateral em ambas orelhas nas freqüências de 0.50, 1, 2 e 4kHz. Os Critérios de Exclusão para ambos os grupos foram:

1. Presença de doenças de orelha média;

2. História de cirurgias das orelhas ou cerebral;

3. Lesões centrais;

4. Indivíduos que já tenham participado de estimulação auditiva;

5. Presença de distúrbios emocionais ou neurológicos; 6.

Uso de drogas, bebidas alcoólicas, medicamentos antidepressivos ou com atuação no sistema nervoso central. Todos os indivíduos foram submetidos a anamnese audiológica, avaliação otorrinolaringológica e avaliação audiológica (audiometria tonal, vocal e imitanciometria), com a finalidade de investigar dados sobre a performance auditiva do indivíduo e para afastar doenças que pudessem interferir na pesquisa.

Foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento pós-informação. A seguir, foi aplicado o Teste SSW adaptado para o português (1) por meio do compact disk vol.2, faixa nº 6 que acompanha o livro “Processamento Auditivo Central - manual de avaliação” (30).

Foi utilizado o audiômetro Madsen-Midimate 602, fones TDH-39 e coxim MX-41, devidamente calibrados.

O teste foi realizado a 50 dBNS considerando-se as médias das freqüências de 0.50, 1 e 2 kHz ou intensidade de maior conforto, variando de 55 dBNA a 75 dBNA. Foram realizadas as análises quantitativas dos resultados, nas condições Direita Competitiva (DC) e Esquerda Competitiva (EC) e qualitativas, nas condições:

Efeito Auditivo (EA), Efeito de Ordem (EO), Inversões (Inv) e Tipo A. Primeiramente, a amostra foi classificada de acordo com o padrão de normalidade descrito por KATZ (1996) (29), utilizando-se a média dos números de erros em valores absolutos cometidos em cada condição analisada, com variação de 2dp (desvios padrão).

Depois foi realizada uma reclassificação da amostra, com relação aos achados normais e alterados por nós estabelecidos.

Posteriormente foi realizada a comparação entre os achados normais e alterados encontrados de acordo com a classificação estabelecida por KATZ (1996) (29) e o encontrado por nós para a população em questão. A análise estatística foi realizada utilizando-se o Teste de Wilcoxon-Mann-Witney.

Fixou-se o nível para rejeição da hipótese de nulidade para todos os testes em 0,05 ou 5%.

RESULTADOS

A distribuição dos números de erros em valores absolutos, médias (X), desvios padrão (dp) e medianas (M) para cada condição estudada dos indivíduos do grupo controle e estudo está demonstrada nas Tabelas 1 e 2. Nota-se um aumento da média de número de erros da maioria das condições avaliadas no Grupo Estudo (Gráfico 1). Posteriormente apresentamos o resultado do estudo comparativo entre os grupos, quanto ao número de erros em valores absolutos, para cada condição estudada (Tabela 3), por meio do teste de Wilcoxon-Mann-Witney. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em todas as condições estudadas. Na Tabela 4, apresentamos as médias e desvios padrão por condição estudada dos grupos Controle e Estudo em conjunto.

Verifica-se que o desvio padrão da amostra para cada condição estudada é grande.

Apresentamos no Quadro 1 os limites encontrados para a nossa amostra, para cada condição estudada, ao utilizarmos a média de número de erros, com variação de 2dp. São descritos no Quadro 2 os limites encontrados para nossa amostra, para cada condição estudada, ao utilizarmos a média de números de erros, com variação de 1dp. Com relação à análise dos achados normais e alterados do Teste SSW, de acordo com a classificação estabelecida por KATZ (1996) (29), considerando-se alterados os casos que apresentaram uma ou mais condições alteradas e normais os casos que não apresentaram nenhuma condição alterada, verificamos ocorrência de 60% de casos alterados no grupo Controle e 66% de casos alterados no grupo Estudo (Gráfico 2).

Não houve diferença estatisticamente significante. O Quadro 3 descreve o estudo comparativo entre os achados normais e alterado de acordo com o padrão de normalidade descrito por KATZ (1996) (29) com o encontrado por nós utilizando-se a média com variação de 2dp.

No Quadro 4, evidencia-se o estudo comparativo entre os achados normais e alterado de acordo com o padrão de normalidade descrito por KATZ (1996) (29) com o encontrado por nós utilizando-se a média com variação de 1dp.

DISCUSSÃO

O interesse pelo estudo do Processamento Auditivo (PA) de indivíduos idosos surgiu da observação, por meio da prática clínica, da constante queixa de não compreensão de fala por parte desses pacientes em condições normais de escuta.

Esta dificuldade, freqüentemente associada à perda auditiva neurossensorial (PANS) encontrada nesta população, nem sempre é explicada por meio da audiometria convencional. As dificuldades de compreensão de fala por parte dos idosos podem estar relacionadas à inabilidade de processar eficientemente a fala que recebe. Ao serem analisadas as condições quanto ao número de erros em valores absolutos (Tabela 3), não foi verificada diferença estatisticamente significante em nenhuma das condições estudadas entre os grupos, demonstrando nível de alteração semelhante entre eles.

Nota-se, porém, por meio da observação das médias desses valores (Gráfico 1), pior desempenho para o grupo Estudo na maioria das condições estudadas. Por meio desses dados, podemos perceber que a PANS não pode ser considerada como o fator determinante das alterações de PA de indivíduos idosos, porém ela pode representar um agravante, concordando com os achados de DIVENYI; HAUPY (1997) (19) e discordando dos achados de SOLOMON et al.(1960) (3), HUMES et al.(1992) (4). O interesse pelo estudo das condições DC e EC se deu por serem condições que envolvem competição de fala, estando de acordo com a queixa dos idosos de não compreensão da fala em ambientes ruidosos ou com reverberação. Com relação à análise dos achados normais e alterados do Teste SSW, de acordo com o padrão de normalidade estabelecido por KATZ (1996) (29), considerando-se alterados os casos que apresentaram uma ou mais condições alteradas e normais os casos que não apresentaram nenhuma condição alterada, notamos comportamento semelhante entre os grupos, sendo que o grupo Controle apresentou 60% de casos alterados e o grupo Estudo 66% (Gráfico 2). Desta maneira, podemos inferir que o fator idade sugere alterações de PA independente da PANS. Em nosso estudo, a maioria dos casos do grupo Controle apresentou-se alterada na avaliação com o Teste SSW, segundo os padrões de normalidade estabelecidos por KATZ (1996) (29).

A partir da observação desses dados, começamos a questionar se esse padrão de normalidade para a população americana não estaria muito rígido para a nossa população em questão. Optamos por estabelecer os limites de acordo com os dados obtidos no estudo de nossa amostra, isto é, para a população brasileira de 60 a 79 anos, como audição normal ou PANS característica de presbiacusia e posteriormente compará-lo com os dados estabelecidos por KATZ. A opção pela união dos Grupos Controle e Estudo, totalizando 100 casos, foi realizada por não ocorrer diferença estatisticamente significante entre os grupos na análise quanto ao número de erros em valores absolutos (Tabela 3) e por acreditar que, desta forma, a performance da categoria de idosos é retratada de forma mais eficaz, visto que a população de idosos apresenta um número consideravelmente maior de indivíduos com PANS quando comparada com os que apresentam limiares tonais normais. Foram calculadas as médias e desvios padrão por condição estudada dos Grupos Controle e Estudo em conjunto, apresentadas na Tabela 4. Para que as comparações com os dados de KATZ (1996) fossem equivalentes, fizemos inicialmente a opção pelo uso dos valores médios dos números de erros em valores absolutos, cometidos em cada condição analisada, com variação de 2dp, visto que o autor sugere essa variação para indivíduos com idade superior a 11 anos. Encontramos os seguintes valores para as condições (Quadro 1): DC: até 23 erros, EC: até 23 erros, EA: -9 +6, EO:-10 +15, INV.: até 5, TIPO A: até 8. Ao compararmos esses valores com o padronizado por KATZ (1996), que estabelece para as condições: DC: até 5 erros, EC: até 9 erros, EA: -5 +4, EO:-4 +6, INV.: até 6, TIPO A: até 3, notamos a existência de diferença marcante entre os valores. Ao classificarmos novamente a nossa amostra, com relação aos achados normais e alterados de acordo com os valores por nós estabelecidos, encontramos (Quadro 3) para o Grupo Controle, 8 casos alterados (16%) e para o Grupo Estudo, 13 casos alterados (26%). De acordo com a padronização de KATZ (1996), encontramos para o Grupo Controle, 30 casos alterados (60%) e para o Grupo Estudo, 33 casos alterados (66%). Verificamos, portanto, certa rigidez nos critérios pré-estabelecidos por KATZ (1996), quando comparados aos encontrados por nós para a população em questão.

Como o desvio padrão da população em questão foi muito grande para as condições estudadas (Tabela 4), julgamos pertinente o estabelecimento dos limites de corte, nas condições estudadas, calculados por meio da X ± 1dp (Quadro 2), visto que demonstraram não ser tão rígidos, em algumas condições, quanto à classificação de KATZ (1996) para 2dp e não ser tão permissível quanto à nossa classificação para 2dp. Encontramos, portanto, os seguintes limites para as condições: DC: até 15 erros, EC: até 15 erros, EA: -5 +3, EO: -4 +9, INV.: até 3, TIPO A: até 5. Ao reclassificarmos novamente nossa amostra, considerando a X ± 1dp (Quadro 4), encontramos os seguintes valores para o Grupo Controle, 21 casos alterados (42%) e para o Grupo Estudo, 27 casos alterados (54%). Portanto, observamos que a porcentagem de casos alterados em ambos os grupos permaneceu grande, sendo pior para o Grupo Estudo. Por meio desta análise, percebemos que os limites de corte que definem o grupo de normais e alterados são bastante diferentes dos encontrados por KATZ (1996) (29). A variação entre os limites encontrados na nossa população para o corte com 1dp e 2 dp é grande devido ao desvio padrão da amostra ser grande, sendo necessário aperfeiçoamentos ao longo do tempo para uma definição mais precisa do ponto de corte. A partir da observação desses dados, percebemos que o padrão de normalidade estabelecido por KATZ, para a população americana de mesma faixa etária, demonstra ser muito rígido para a nossa população em questão, não sendo aconselhável o seu uso. Julgamos não ser conveniente a utilização de apenas um procedimento para concluirmos sobre um diagnóstico de alteração de PA do indivíduo idoso e acreditamos que os testes de PA deveriam tornar-se parte integrante da bateria de testes auditivos com a finalidade de avaliar as funções auditivas do idoso, favorecendo o trabalho de aprimoramento das habilidades auditivas prejudicadas por meio de estimulação auditiva com fonoaudiólogo.

CONCLUSÃO

1. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém uma tendência de pior desempenho, por condição estudada, para os indivíduos com presbiacusia.

2. As alterações decorrentes do envelhecimento por si só já constituem um impedimento ao efetivo processamento auditivo dos idosos, independente da perda auditiva.

3. O padrão de normalidade estabelecido por KATZ (1996), para a população americana de idosos, demonstrou-se rígido para a nossa população brasileira em questão, de mesma faixa etária, não sendo aconselhável o seu uso.

4. Nesse estudo, encontramos para indivíduos idosos de 60 anos a 79 anos, brasileiros, os seguintes limites de corte do Teste SSW, nas condições:

Para 1dp: DC: até 15 erros, EC: até 15 erros, EA: -5 +3, EO: -4 +9, INV.: até 3, TIPO A: até 5.

Para 2dp: DC: até 23 erros, EC: até 23 erros, EA: -9 +6, EO: -10 +15, INV.: até 5, TIPO A: até 8. 5.

Para uma avaliação mais precisa a respeito das alterações de processamento auditivo do indivíduo idoso, julgamos ser conveniente a inclusão de outros procedimentos de avaliação.

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* Fonoaudióloga, Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Fonoaudióloga, Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho desenvolvido na Clínica Otorhinus - Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de São Paulo
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Artigo recebido em 20 de dezembro de 2001. Artigo aceito com correções em 7 de maio de 2002.