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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Liga de Prevenção à Surdez: Análise de Três Anos de Atuação
Deafness Prevention League: Analysis of the First Three Years
Author(s):
Felipe S. G. Fortes*, Renata C. Di Franceso**, Ricardo F. Bento***, Aroldo Miniti****.
Palavras-chave:
surdez, prevenção e controle, epidemiologia, hipoacusia.
Resumo:

Introdução: Segundo a Organização Mundial de Saúde, existem 15 milhões de deficientes auditivos no Brasil, sendo que destes, 350.000 nada ouvem. Com a finalidade de atuar na prevenção do problema foi criada a Liga de Prevenção da Faculdade de Medicina da USP. Objetivo: Avaliar a freqüência de diagnósticos nos três primeiros anos de atendimento da Liga de Prevenção à Surdez. Material e Métodos: Foram analisados 277 prontuários de pacientes atendidos na Liga, dividindo-os em 4 faixas etárias (< 12 anos, entre 12 e 40 anos, entre 40 e 60 anos e > 60 anos). A análise da freqüência dos diagnósticos etiológicos foi feita por faixa etária e no geral. Resultados: Foram 273 pacientes com diagnóstico de hipoacusia, sendo 56,4% dos casos de etiologia infecciosa, 26% de disacusia neurossensorial (incluindo as diversas etiologias, exceto infecciosa), 7,6% de otosclerose, 4,7% de malformações da orelha, 2,9% de causa tumoral e 2,1% de traumáticas. Estratificando-se por idade, houve predomínio de etiologia infecciosa e malformações entre os menores que 40 anos, otosclerose e trauma entre 40 e 60 anos e disacusia neurossensorial acima de 60 anos. Conclusão: A maioria dos casos atendidos é de etiologia infecciosa, geralmente apresentando quadro clínico exuberante. No entanto, são raros pacientes que apresentam hipoacusia isolada. Nosso atendimento ocorre em hospital terciário e outras causas como ototoxicidade, presbiacusia e pacientes com risco de surdez deveriam ser encaminhados, sendo fundamental a divulgação do problema para outras especialidades médicas.

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a deficiência auditiva afeta cerca de 10% da população mundial, variando segundo o grau de desenvolvimento sócio-econômico e hábito local (estado nutricional, ocupação profissional, raça, cultura e principalmente o grau de informação sobre a prevenção) (1). O número de deficientes auditivos no Brasil é muito difícil de se estimar, devido à escassez de dados estatísticos apurados (2), mas de acordo com estimativa da OMS, esse número deve estar ao redor de 15 milhões, sendo que destes, 350.000 nada ouvem (1). Outra consideração importante é que a maioria dos deficientes auditivos tem capacidade intelectual preservada, portanto, está apta a adaptar-se à sociedade como indivíduos normais; porém, pela dificuldade de comunicação acabam marginalizados, isolando-se e não se adaptando ao mercado de trabalho (1,3). A audição é uma das funções mais importantes para o desenvolvimento da linguagem e, portanto, para a comunicação, no entanto, vem recebendo pouca atenção por parte da sociedade, governo e profissionais de saúde (2,4).

A perda auditiva é prejudicial em qualquer etapa da vida, mas particularmente na infância, onde acaba levando a um atraso no desenvolvimento da linguagem (que ocorre fundamentalmente nos dois primeiros anos de vida) e biopsicossocial do indivíduo (5). Um outro momento crucial é a faixa etária escolar e pré-escolar (entre seis e sete anos de idade), onde a deficiência impede a criança de acompanhar o desenvolvimento escolar, levando o indivíduo desde cedo a distúrbios de aprendizagem, problemas de atenção e comportamento e suas conseqüências sociais (6).

Quando bilateral e presente desde o nascimento, a deficiência acaba levando a criança a tornar-se dependente, com conseqüente ônus social e econômico para a família e a sociedade (4).

Existem muitas causas de disacusia profunda neurossensorial precoce infantil e que variam segundo o grau de desenvolvimento do país (3), sendo a infecção congênita, principalmente a rubéola, a mais prevalente no Brasil, embora seja a mais passível de prevenção (1). Na população da terceira idade (principalmente acima dos sessenta e cinco anos), que está aumentando e cuja tendência demográfica tende a manter-se nos próximos anos, a deficiência auditiva pode ser a principal queixa e agrava a tendência ao isolamento do indivíduo (7). Em todos os casos de perda auditiva há como melhorar a qualidade de vida do indivíduo, seja através de tratamento medicamentoso, cirúrgico ou através de orientação para o uso aparelhos de amplificação sonora ou implante coclear (1,2).

Devido à alta prevalência e gravidade das consequências que a disacusia pode causar, a prevenção assume importância fundamental, principalmente para a educação e orientação da população, como também o diagnóstico e tratamento precoce. Com a finalidade de ajudar na prevenção da surdez, assim como no ensino e treinamento acadêmico, foi criada em 1997 a Liga de Prevenção à Surdez da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Participam da Liga os acadêmicos do quarto, quinto e sexto ano da Faculdade de Medicina da USP. Na liga são desenvolvidas atividades de atendimento ambulatorial, aulas sobre temas associados à surdez, sendo também organizado anualmente pela Liga um curso de introdução aos temas relacionados à otologia, destinado a acadêmicos e profissionais da saúde, que funciona também como base para a prova de ingresso à Liga. O objetivo deste estudo é fazer uma análise dos três primeiros anos de atuação da Liga de Prevenção à Surdez, tentando determinar o perfil do paciente atendido.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram atendidos 277 pacientes na Liga de Prevenção à Surdez (LPS) entre o período de 1997 a 2000, e colhidos dados referentes à idade, sexo e diagnósticos dos pacientes. Os pacientes com diagnóstico de hipoacusia foram analisados estatisticamente quanto a freqüência dos diagnósticos, sendo agrupados em 7 categorias: infecciosa, tumoral, traumática, malformações, otosclerose e neurossensorial (que inclui as suas diversas etiologias, excetuando- se aquelas descritas anteriormente). A seguir, os pacientes foram divididos em quatro grupos etários: menores de 12 anos, maiores de 60 anos, pacientes com idades entre 12 e 40 anos, e entre 40 e 60 anos e, então, analisados quanto aos diagnósticos mais freqüentes por faixa etária, tentando determinar o perfil do paciente atendido na Liga no geral e segundo faixa etária. Para análise estatística os pacientes foram divididos em dois grupos, através da mediana das idades dos pacientes, sendo o primeiro com pacientes com idade menor ou igual a 32 anos e o segundo com idade superior a 32 anos. Esta segunda divisão foi necessária para permitir a análise estatística, uma vez a divisão por idades poderia resultar em grupos com pequeno número de pacientes.



RESULTADOS

Entre os 277 pacientes atendidos nesse período, 143 eram do sexo masculino e 134 do sexo feminino, com idades variando de 0 a 84 anos (média = 33, dp = 21 e mediana = 32 anos). Foram 273 pacientes com quadro de hipoacusia e 4 pacientes com paralisia facial periférica (não incluídos na análise estatística). A análise de variância (segundo um critério de classificação) mostrou variação significante entre as médias aritméticas das quatro faixas etárias estudadas (p<0,000001). O teste “post-hoc”, de comparação múltipla, da Student – Newman – Keuls (SNK) também mostrou diferença estatisticamente significante entre todas as combinações de pares estudados (p<0,000001), demonstrando que o critério utilizado para a divisão das faixas etárias é válido para esta população. Apresentamos na Tabela 1 e nos Gráficos 1 a 5 a freqüência dos diagnósticos etiológicos em cada grupo etário, e a sua incidência geral. Na Tabela 2 estão dispostos os resultados segundo a mediana. O resultado da análise estatística mostrou que não há diferença significante quanto ao sexo nas duas faixas etárias estudadas (p=0,10271).











Com relação à incidência das doenças estudadas, observamos maior incidência de etiologia infecciosa e congênitas para pacientes com idade menor ou igual a 32 anos (p<0,0000001 e p<0,048199, respectivamente), e maior incidência de disacusia “neurossensorial”, otosclerose, neoplasia, e traumática nos pacientes com idade superior a 32 anos (p<0,00005, p<0,01, p<0,03 e p<0,01, respectivamente). DISCUSSÃO Infecção Na nossa casuística a etiologia infecciosa representa em torno de 70% dos atendimentos da Liga em pacientes com idade inferior a 40 anos (grupo 1), diminuindo com o avanço da idade, mas ainda representando 31% dos casos na população acima de 60 anos (grupo 4), sendo a grande maioria dos casos de otite média crônica (79%) e secretora (18%) e apenas 1,2% dos casos otite média aguda, apesar da sua elevada prevalência na população pediátrica. A sua baixa incidência provavelmente justifica-se pelo caráter eletivo de atendimento dos pacientes e pelo tempo de espera para marcação da consulta. Dessa forma, observamos que a etiologia infecciosa apresenta incidência elevada no geral, sendo esta mais significante na população pediátrica. A otite média aguda (OMA) é um dos motivos principais de consultas em pediatria, apresentando um pico de prevalência entre 6 e 36 meses de idade e outro pico, de menor intensidade, entre 4 e 7 anos (8). Estimase que 95% das crianças nos EUA tenham tido pelo menos uma ou mais infecções do ouvido médio antes de completar os 5 anos (8,9).

No entanto, são poucos os casos de OMA atendidos na Liga. A proporção de crianças que desenvolvem otite média secretora (OMS) até os 6, 12 e 24 meses de vida chega a atingir respectivamente 47%, 78%, e 91%, apresentando caráter recidivante (5). Sua freqüência é maior nas idades pré-escolar e escolar (acima dos 3 anos), dessa forma interferindo tanto no processo de aquisição da linguagem como no início da vida escolar (10).

No entanto, em grande parte dos casos o único sintoma é a hipoacusia, tornando-se dessa forma essencial à prevenção. Os principais fatores de risco para otite média são: período de aleitamento materno inferior a 6 meses, crianças fumantes passivas, alérgicas, portadoras de malformações faciais, fenda palatina, desvio de septo, baixo peso ao nascimento, convivência em creches, além do baixo nível socioeconômico (5,11).

Assim, o estímulo ao aleitamento materno, a melhoria das condições higiênicas e nutricionais, além do reconhecimento e acompanhamento às crianças de maior risco são muito importantes para a sua prevenção e diagnóstico precoce.

Evitar-se-iam, assim, complicações como a evolução para otite média crônica, labirintite, mastoidite, paralisia facial e mesmo abscessos cerebrais (12). A maioria dos casos da LPS é de otite média crônica, que costuma estar associada a quadros intermitentes de otorréia, portanto de mais fácil reconhecimento. Para a sua prevenção devem ser lembrados os fatores ambientais (nutricional, higiene), constitucionais (imunológicos, malformações), obstrutivos nasais, adenoideanos, microbiológicos (dependendo da flora presente), pólipos e neoplasias, sendo importante o tratamento dos casos de otite secretora, adesiva e retrações da membrana timpânica (2,11).

As complicações da otite média crônica podem ser as mesmas da OMA e OMS, além do colesteatoma.

Disacusia Neurossensorial

A disacusia neurossensorial possui múltiplas causas, desde doenças genéticas, afecções congênitas de etiologias diversas, tumores, medicamentos ototóxicos, presbiacusia e a perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR), entre outras. Os casos de etiologia tumoral, infecciosa, otosclerótica, traumática e que podem causar disacusia neurossensorial foram incluídos em grupos específicos. Na LPS, observamos maior porcentagem de casos na faixa etária acima dos 60 anos, (52,6%, grupo 4) e abaixo dos 12 anos (20,3%, grupo 1).

A incidência foi significativamente maior na população acima de 32 anos, ressaltando a importância do diagnóstico de doenças como a presbiacusia, perda auditiva induzida pelo ruído, entre outras, mas que foram encaminhados em menor número para Liga em relação às doenças infecciosas.. É fundamental ressaltar que na maioria dos casos o único sintoma é a hipoacusia, tornando assim o seu diagnóstico tardio. Dessa forma a orientação e atenção da população para o problema são importantes para a prevenção. Vivemos hoje em um ambiente ruidoso, quer seja pelo tráfego de automóveis, armas de fogo, máquinas industriais ou pelo uso de aparelhos de som com fones de ouvidos (13).

O barulho pode lesar o ouvido através de duas maneiras: sons agudos, de curta duração e de freqüência maior que 140dB causam um trauma acústico imediato e irreversível, enquanto a exposição crônica a sons de freqüência entre 90 e 140 dB leva a uma perda lenta, progressiva e irreversível (Perda Auditiva Induzida pelo Ruído - PAIR) (13,14).

Pessoas que trabalham em ambiente ruidosos, como operários de fábricas ou guardas de trânsito, devem ser educados quanto ao problema e orientados a usar protetores de ouvidos.

Entre os jovens, o uso de aparelhos de som com fones de ouvidos ou o hábito de freqüentar discotecas e shows musicais pode levar à perda cumulativa de audição (13,15) dessa forma, devem ser educados e orientados a evitar esse tipo de ambiente. Os casos de presbiacusia na LPS representam cerca de 17% das disacusias neurossensoriais, ocorrendo na faixa etária acima dos 60 anos.

A presbiacusia, deteriorização do sistema auditivo que ocorre com o aumento da idade, está se tornando mais freqüente com o aumento da longevidade e é um dos grandes problemas em geriatria (16,17). Estima-se que cerca de 32% da população acima de 65 anos sofra com o problema, sendo este número provavelmente subestimado, pois grande parte da população acredita que esta perda auditiva seja normal e assim não procura atendimento médico e, além disso, há “despreocupação” de grande parte dos médicos em diagnosticar o problema (7). Sua incidência é maior entre os homens e nas classes sócio-econômicas mais baixas (17).

É importante que a população geriátrica tenha conhecimento do problema e de suas conseqüências sociais para procurar avaliação médica mais precocemente. O uso de próteses auditivas após avaliação cuidadosa pode ajudar a minimizar suas conseqüências (1). O uso de medicamentos ototóxicos é uma causa iatrogênica de disacusia neurossensorial que pode afetar qualquer faixa etária e que pode ser evitada em muitos casos (3). No entanto, na LPS são poucos os casos de ototoxicidade. Entre as drogas ototóxicas, as mais estudadas e usadas são os antibióticos aminoglicosídeos (irreversível na maioria dos casos), mas outras drogas como a eritromicina, o cloranfenicol, a vancomicina (via parenteral), a cisplatina, diuréticos de alça, propanolol, salicilatos, até contraceptivos orais também podem ser ototóxicas (12).

Para prevenção é importante tentar evitar sempre que possível o uso destas medicações, e quando isto não for possível, deve-se identificar os pacientes de risco para desenvolver ototoxicidade:

pacientes com alteração da função renal, necessidade de tratamento prolongado com altas doses, maiores de 65 anos, tendência familiar, neonatos prematuros, mau estado geral, entre outros, e monitorizar nestes casos o uso dos ototóxicos (9). No caso das crianças deve-se preferencialmente monitorizá-las com a audiometria de tronco cerebral ou emissões otoacústicas (1). É importante lembrar o largo uso de aminoglicosídeos em recém-nascidos com infecções nas unidades de terapia intensiva (1), sendo dessa forma as campanhas em berçários muito importantes (9,12). No período estudado, foram atendidos na LPS apenas 14 casos de disacusia neurossensorial em crianças, sendo 80% de etiologia congênita. Relembramos que nesta faixa etária a detecção precoce é fundamental para evitar atrasos no desenvolvimento da linguagem.

A principal causa conhecida da disacusia neurossensorial profunda precoce no Brasil em crianças de até 12 anos é a rubéola congênita (18% dos casos), que costuma levar a perdas profundas da audição, embora possa ser facilmente prevenida com a vacinação materna no pré-natal (2,3). Outras possíveis causas são a meningite bacteriana (9%), outras viroses (9%), consaguinidade (7%), ototóxicos (6%), anóxia perinatal (6%), icterícia neonatal (5%), alterações genéticas conhecidas (5%), entre outras (1). A incidência de disacusia por meningite bacteriana pode ser reduzida com o uso de antibióticos e vacinação (2).

Entre as outras viroses estão o vírus do sarampo, varicela, da gripe, herpes vírus, citomegalovírus, entre outros. A infecção congênita pelo citomegalovírus, por exemplo, afeta aproximadamente 1% das crianças nascidas nos Estados Unidos, sendo que destas cerca de 30 a 65% tem perda neurossensorial já ao nascimento e, do restante, até 15% desenvolve a disacusia com o crescimento (18).

A incidência de disacusia por estas viroses poderia ser diminuída, por exemplo, através de campanhas de vacinação (12). A anóxia e a icterícea neonatal são causas de disacusia neurossensorial adquiridas no período peri-natal que podem ser prevenidas com melhora da assistência no parto e no pré-natal (10).

Não foram feitos, na Liga, diagnósticos de disacusia neurossensorial devido a estas causas, que provavelmente foram incluídas dentro de causas não conhecidas. As causas genéticas representam nos Estados Unidos a principal causa de disacusia precoce (2). A maioria dos diagnósticos é de exclusão, sendo que quando estão associadas a outras malformações ou envolvimento do labirinto ósseo são mais fáceis de serem reconhecidas.

É importante lembrar que a perda auditiva nestes casos também pode acontecer mais tardiamente, sendo uma das causas de disacusia no adulto (1). Para evitar ou diminuir as conseqüências e custos da disacusia neurossensorial precoce para a criança, família e sociedade é importante reconhecer as crianças em risco para desenvolver o problema (como história familiar, uso materno de ototóxicos, anomalias craniofaciais, hiperbilirrubinemia, infecções maternas e baixo peso ao nascimento) (10), estimular a vacinação materna principalmente contra rubéola e da população geral contra a meningite tipo B, além de divulgar o problema entre os médicos e as mães (4). As doenças autoimunes também podem causar disacusia neurossensorial, sendo mais comuns em mulheres com idade entre 30 e 50 anos, de desenvolvimento insidioso e cujo diagnóstico precoce é importante para evitar a progressão da doença (19).

Não foi feito na LPS diagnóstico de doenças autoimunes, provavelmente pela dificuldade de dosagem de anticorpos específicos no serviço.

Otosclerose

Na LPS a maioria dos casos está na faixa etária dos 40 aos 60 anos (grupo 3), sendo rara após os 60 (grupo 4) e ausente antes dos 12 anos (grupo 1). Estatisticamente comprovamos a sua maior incidência na faixa etária acima dos 32 anos e no sexo feminino, ou seja, é importante ressaltar a sua epidemiologia:

mulheres jovens em idade fértil. A otosclerose é uma doença que apresenta caráter familiar, acomete principalmente as mulheres (2:1) na faixa etária de 30 a 50 anos, sendo mais comum entre brancos e indianos, e mais rara entre os negros e chineses (12).

A perda auditiva começa geralmente após a puberdade e costuma progredir durante a gestação, lactação e uso de contraceptivos orais. A evolução da doença é variável e imprevisível podendo levar à surdez de condução ou neurossensorial progressiva, ou permanecer estável (20).

O diagnóstico precoce dos doentes é importante nos casos de evolução rápida, para encaminhamento e avaliação da possibilidade cirúrgica.

Tumores

Foram atendidos na LPS 8 casos de tumores, sendo o neuroma do nervo acústico (6 casos) e o glomus jugular (2 casos) os mais comuns, sendo a faixa etária acima dos 32 anos a mais acometida. O neuroma do acústico é o tumor mais comum da fossa posterior e costuma se manifestar inicialmente com um quadro de hipoacusia unilateral, podendo evoluir com quadros de compressão do tronco cerebral e levando ao risco de vida (21). O tratamento é cirúrgico e o diagnóstico precoce importante para melhorar o prognóstico.

O tumor glômico (timpânico ou jugular) é o tumor mais freqüente do osso temporal após o neuroma do acústico, com maior incidência em mulheres ao redor dos 50 anos, sendo multifocal em 10 a 20% dos casos (1). Os sintomas iniciais podem ser cefaléia, hipoacusia, zumbido ou sinais de compressão de nervo craniano, sendo o tratamento cirúrgico.

É importante ressaltar que o sintoma inicial dos tumores é semelhante a outras disacusia neurossensoriais, sendo mandatória a pesquisa de neuroma do acústico em casos de perda auditiva neurossensorial unilateral (1,21).

Trauma

Na LPS foram atendidos apenas 6 casos de hipoacusia traumática (seqüelas de fraturas do osso temporal), incidindo todos os casos na população acima de 12 anos. O trauma mais comum é a seqüela de fratura do osso temporal, sendo as causas mais freqüentes: acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho e armas de fogo (3).

Também podem ocorrer traumas que acometam apenas a membrana timpânica, como o trauma acústico (descrito anteriormente) e o barotrauma, geralmente durante mergulhos ou prática de aviação (22). Os traumas podem causar disacusia de condução e perda neurossensorial. Quando ocorre ruptura da membrana timpânica o paciente deve ser orientado para evitar infecções e, em alguns casos, o tratamento é cirúrgico. Para prevenção é importante a orientação quanto à proteção do ouvido na exposição ao barulho e cuidados com descompressão durante o mergulho (12).

Malformações

Na LPS foram atendidos 13 casos de malformações do ouvido, sendo a maioria dos casos em pacientes com idades entre 12 e 40 anos (grupo 2), ressaltando a importância de lembrar deste diagnóstico mesmo em pacientes adultos. As malformações mais comuns são da orelha externa, como a microtia e atresia de meato acústico externo, e geralmente por serem alterações visíveis levam à procura por avaliação médica precocemente (1).

O importante na avaliação destes casos é determinar se há condições para o desenvolvimento da linguagem, testando a audição no ouvido aparentemente normal (3,12). Em casos de atresia bilateral ou em casos onde não existe o conduto pode ser feita a amplificação sonora com acompanhamento periódico (12). Como o desenvolvimento da orelha interna ocorre separadamente ao da orelha média médio e do meato acústico externo, suas malformações ocorrem menos freqüentemente associados com a atresia (12).

Nenhum tratamento previne a deficiência associada a essas malformações, tornando a educação da população e a atenção dos profissionais de saúde para o problema fundamental para o diagnóstico precoce (1).

CONCLUSÃO

A maioria dos casos atendidos na LPS é de etiologia infecciosa, provavelmente devido ao quadro clínico mais exuberante, e, com idade entre 12 e 40 anos, ilustrando a provável demora no atendimento médico da nossa população. Existe menor número de casos cujo único sintoma é a hipoacusia, principalmente as neurossensoriais como surdez congênita, ototoxicidade e presbiacusia. Concluímos assim que, mesmo dentro de um grande centro, pode haver desconhecimento quanto às possibilidades de prevenção e tratamento da perda auditiva. Dessa forma, para serem encaminhados à Liga de Prevenção à Surdez maior número destes casos, talvez seja necessária uma maior divulgação da importância da audição e da existência da LPS para outras especialidades médicas como neonatologia, geriatria e obstetrícia, além de outros profissionais da saúde.

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* Médico Residente em Otorrinolaringologia do HC-FMUSP
** Médica Assistente Doutora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho realizado na Liga de Prevenção à Surdez – Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Endereço para correspondência: Felipe S. G. Fortes – Rua Fernão Cardim, 159 – Apto. 154 – CEP 01403-020 – São Paulo / SP – Telefone: (11) 3171-3166 –
E-mail: fsgfortes@yahoo.com.br
Artigo recebido em 11 de dezembro de 2001. Artigo aceito em 15 de maio de 2002 com correções.
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