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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Relação entre os Resultados da Prova Calórica e a Evolução de Pacientes Submetidos à Reabilitação Vestibular
The Results in Patients Submited to Caloric Tests Compared to Vestibular Rehabilitation Treatment
Author(s):
Lídia Traldi*, Maria Elisabete B. Pedalini**, Roseli Saraiva Moreira Bittar***, Marco Aurélio Bottino****.
Palavras-chave:
tontura, prova calórica, reabilitação vestibular.
Resumo:

Introdução: A tontura é um sintoma muito freqüente na população mundial. O método mais utilizado na identifica ção dos distúrbios vestibulares que acometem esses pacientes é a eletronistagmografia (ENG), em especial a prova calórica (PC). Diante do grande número de pessoas acometidas pelo sintoma, novos tratamentos que consideram o bem-estar desses indivíduos ganham terreno a cada dia. A reabilitação vestibular (RV) é um método eficiente e de fundamental importância no tratamento da tontura. Objetivo: Avaliar a relação entre a resposta observada à prova calórica e a evolução de pacientes submetidos à reabilitação vestibular. Métodos: Foram analisados 65 prontuários de pacientes atendidos no Ambulatório de Fonoaudiologia e de Otoneurologia da Divisão de Clínica Otorrinoloringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de janeiro de 2000 a maio de 2003. Resultados: Pacientes com diferentes resultados na PC apresentaram evoluções semelhantes com a RV, exceção feita aos grupos com hiporreflexia bilateral e presença de preponderância direcional, nos quais a evolução foi significantemente pior ao do grupo total. Conclusão: Os pacientes portadores de hiporreflexia bilateral e preponderância direcional apresentam pior evolu ção em relação ao total de pacientes estudados.

INTRODUÇÃO

O equilíbrio corporal é fator primordial para nossas atividades diárias e é fundamental para nossa sobrevivência. Pode ser definido como a capacidade do ser humano de manter-se ereto e executar movimentos do corpo sem oscilações ou queda. Os sistemas sensoriais relacionados ao equilíbrio corporal incluem a visão, o sistema somatossensorial e o sistema vestibular. Os problemas na manuten- ção do equilíbrio corporal podem ser percebidos como desequilíbrio, desvio de marcha, instabilidade, sensação de flutuação, sensação rotatória, quedas, etc.

Os efeitos provocados por essas sensações podem ser dramáticos e modificam consideravelmente a rotina de vida dos pacientes (1, 2). A literatura é concordante quando se refere à boa evolução de pacientes portadores de distúrbio do equilí- brio corporal, de etiologias diversas, quando submetidos aos exercícios físicos de reabilitação vestibular (RV) (3-10). Relata melhor prognóstico em pacientes com lesão unilateral (11-14), quando comparados a pacientes com lesão bilateral (15-17). Embora se admita que as assimetrias da resposta vestibular apresentem melhor resposta aos programas de reabilitação, a literatura é falha quanto a demonstrar essa afirmativa.

Não encontramos estudos atuais que relacionem a evolução da RV com resultados da PC, tais como hiperreflexia ou até mesmo a normalidade. Diante da escassez de informações a respeito do tema, resolvemos avaliar a resposta terapêutica dos pacientes submetidos à RV em função dos resultados de suas provas calóricas. CASUÍSTICA E MÉTODO Foi realizada pesquisa retrospectiva dos pacientes submetidos ao protocolo de RV no Ambulatório de Reabilita ção Vestibular do HCFMUSP de janeiro de 2000 a maio de 2003.

O procedimento utilizado constou da coleta de dados da PC e dos resultados da RV, para posterior associação. Prova calórica Os valores da prova calórica foram analisados, comparando-se as respostas entre os lados direito e esquerdo, quando estimulados a 44o e a 30oC. Quando observada ausência de resposta labiríntica a 30oC, foi utilizada estimulação a 18oC.

Os valores absolutos de velocidade angular da componente lenta (VACL), superiores a 50o/s foram considerados hiperreflexos e abaixo de 7o/s hiporreflexos. Considerou-se predomínio labiríntico (PL), quando a diferença de resposta entre os dois lados estimulados atingiu uma porcentagem igual ou superior a 20%, segundo a fórmula de Jonkees.

Os mesmos critérios de proporcionalidade foram utilizados na caracterização da preponderância direcional (PD) que analisa a direção dos batimentos nistágmicos para a direita ou para a esquerda. A prova calórica foi considerada normal quando estiverem ausentes os seguintes parâmetros:

hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia, PL e PD. Os pacientes foram então divididos em função das respostas observadas à prova calórica. A caracterização do grupo estudado pode ser observada no Gráfico 1. Reabilitação Vestibular Os resultados da RV foram analisados segundo observação clínica dos sintomas: Remissão dos sintomas: pacientes que tiveram melhora total; Melhora: pacientes que referiram melhora de 70 a 99%, com sintomas que não interferem em seu dia a dia; Sem melhora: os casos que não atenderam os critérios anteriores. Análise estatística Após a coleta dos dados, foi feita análise estatística da relação entre o resultado encontrado na Prova Calórica e a evolução dos pacientes submetidos à RV.

A análise da distribuição das freqüências observadas foi feita pelo teste qui quadrado. O nível de significância considerado (a) foi de 0,05 conforme preconizado em ensaios biológicos.

RESULTADOS

A amostra analisada incluiu 65 pacientes, com idade variando de 17 a 84 anos (média de 61,24 anos, desvio padrão de 13,80). Quarenta e quatro (68%) pacientes eram do sexo feminino e 21 (32%) do sexo masculino. Quarenta e sete (72%) pacientes apresentaram boa evolução com a RV, sendo 16 (24%) com remissão dos sintomas e 31 (48%) com melhora; 18 (27%) não responderam bem ao tratamento.

Quando observamos a distribui- ção dos resultados da RV em relação aos resultados da PC, verificamos que os pacientes com hiporreflexia/arreflexia bilateral ou preponderância direcional apresentaram resposta significantemente pior em relação grupo total. Os demais grupos evoluíram de forma semelhante à RV.

Esses resultados podem ser observados na Tabela 1.





DISCUSSÃO

A literatura descreve a prevalência de sintomas vestibulares no sexo feminino (18,19) e nossa casuística concorda com esses dados, pois 44 pacientes (68%) eram do sexo feminino e apenas 21 (32%) do sexo masculino. Vários autores consideram que até mesmo a vectoeletronistagmografia (VENG) possui valor limitado no diagnóstico da doença vestibular (20-23).

Isso acontece devido aos vários quadros clínicos que compõem o universo dos distúrbios de equilíbrio, que compreendem não só as disfunções dos canais laterais, foco de avaliação na prova calórica, como também uma enorme gama de aferências e eferências sensitivas e motoras.

Dessa forma, torna-se muito interessante o estudo das possíveis relações entre os resultados dessa prova e a resposta do paciente ao tratamento pela RV. Observamos que em nossa amostra 33% dos pacientes, mesmo sendo sintomáticos, apresentaram PC normal. Destes, 39% apresentaram remissão dos sintomas e 43% melhoraram com a RV.

Estes dados demonstram que nem sempre os resultados da PC podem ser utilizados como critério de indicação da RV, sendo imprescindível considerar a queixa do paciente durante o tratamento. Acreditamos que a RV nesses casos auxilie o mesmo na diminuição da ansiedade e na mudança de maus hábitos adquiridos pela presença dos sintomas (24).

Além disso, como já foi descrito, a PC pela ENG avalia apenas a função dos canais semicirculares laterais e esses pacientes podem apresentar outras alterações, como o comprometimento de outros canais e/ou máculas otolíticas. A literatura confere um melhor prognóstico à RV nos pacientes que possuem lesão unilateral (11-14) quando comparados a pacientes com lesão bilateral, fato que concorda com nossos resultados, pois embora todos os pacientes estudados tenham sido beneficiados com a reabilitação vestibular, nos casos com arreflexia ou hiporreflexia bilateral, a resposta ao tratamento foi significantemente pior ao do grupo total. Dos oito pacientes com perda vestibular bilateral, um (12,5%) apresentou remissão dos sintomas e cinco (62,5%) apresentaram melhora; não tiveram resposta ao tratamento dois pacientes (25%). Nossos resultados foram altamente satisfatórios considerando que a literatura mostra que 50% dos casos estudados não apresentam melhora diante da perda vestibular bilateral (15-17).

Do ponto de vista funcional, a melhora de 70% referida pelo paciente pode ser considerada um excelente resultado para quem não mais apresenta função vestibular.

Ainda assim, um caso permaneceu assintomático após a terapia, o que nos permite dizer que devemos sempre investir no tratamento que pode ser efetivo mesmo sem pacientes que não possuam aferências vestibulares.

É importante enfatizar que os protocolos utilizados nesses pacientes devem viabilizar a potencialização de reflexos outros, como por exemplo o reflexo cérvico-ocular, com a finalidade de substituir as aferências vestibulares comprometidas. Quanto ao grupo que apresentou preponderância direcional, observamos que, assim como no grupo dos hiporreflexos, a evolução foi pior em relação ao total de pacientes.

Embora sem significância estatística, os pacientes com hiper-reflexia também parecem não ter tido o mesmo aproveitamento, uma vez que apenas um caso ficou assintomático. Acreditamos que isso ocorra porque as provas hiperreflexas e que apresentam PD podem estar associadas a problemas metabólicos (25), disfunções neurovegetativas e comprometimento do sistema nervoso central (26). Nesses casos, o tratamento pela RV é tido com terapia auxiliar e não dispensa os tratamentos necessários ao processo etiológico em questão (24, 25).

CONCLUSÃO

Em nossa casuística, observamos que todos os pacientes estudados foram beneficiados com a reabilitação vestibular e obtiveram resultados semelhantes.

Exceção feita aos casos com arreflexia/hiporreflexia bilateral ou preponderância direcional, nos quais a resposta ao tratamento foi significantemente pior em relação ao do grupo total.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Luxon LM. The medical management of vertigo. J Laryngol Otol, 111:1114-21, 1997.
2. Pedalini MEB, Bittar RSM. Reabilitação Vestibular: Uma propostra de trabalho. Pró-Fono, 11(1):140-144, 1999.
3. Konrad HR, Tomlinson D, Stocknill CW, Norre M, Horak FB. Rehabilitation therapy for patients with disequilibrium and balance disorders. Otolaryngol Head Neck Surg, 107(1),1992.
4. Shepard NT, Smith-Wellock M, Telian AS, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 102:198-205, 1993.
5. Hamid MA. Vestibular and balance rehabilitation. In: Hughes GB & Pensak ML. Clinical Otology. New York: Thieme; 1997.
6. El Kashlan NK, Shepard NT, Ascher AH, Smith-Wheelock M, Telian AS. Evaluation of clinical measures of equilibrium. Laryngoscope, 108(3): 311-319, 1998.
7. Bittar RSM, Pedalini MEB, Hanitzsch ES, Bottino MA, Formigoni LG. Síndrome cervical proprioceptiva: considerações a respeito de um caso. Arq Otorrinolaringol, 2:153-156, 1998.
8. Bittar RSM, Pedalini MEB, Formigoni LG. Reabilitação vestibular: uma arma poderosa no auxílio a pacientes portadores de tontura. Rev Bras ORL, 65:266-269, 1999.
9. Pedalini MEB, Bittar RSM, Formigoni LG, Cruz OLM, Bento RF, Miniti A. Reabilitação vestibular como tratamento da tontura: Experiência com 116 casos. Arq Otorrinolaringol, 3(2):74-78, 1999.
10. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Physical therapy for migraine-related vestibulopathy and vestibular dysfunction with history of migraine. Laryngoscope, 110:1528-30, 2000.
11. Robertson D, Ireland D. Evaluation and treatment of uncompensated unilateral vestibular disease. Otolaryngol Clin North Am, 30(5), 1997.
12. Telian SA, Shepard NT. Update on Vestibular Rehabilitation Therapy. Otolaryngol Clin North Am, 29(2): 359-371, 1996.
13. Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. In: Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system, New York: Oxford University Press; 1996.
14. Herdman S J, Whitney SL. Treatment of vestibular hypofunction. In: Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation, FA. Davis Company; 2000.
15. Brandt T. Bilateral vestibulopathy revisited. Eur J Med Res, 1:361-368, 1995/96.
16. Brown KE, Whitney SL, Wrisley DM, Furman J M. Physical therapy outcomes for persons with bilateral loss. Laryngoscope, 111:1812-1817, 2001.
17. Gillespie MB, Minor LB. Prognosis in bilateral vestibular hypofunction. Laryngoscope, 109:35-41, 1999.
18. Cohen H, Wineland-Kane M, Miller LV, Hatfiels C. Occupation and visual/vestibular interation in vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg, 112(4):526-532, 1995.
19. Ganança MM. A vertigem e sintomas associados. In: Ganança MM, Vieira RM, Caovila HH. Princípios de Otoneurologia, São Paulo: Atheneu; 1998.
20. Caovilla HH, Ganança MM. Rotação cefálica ativa de altas freqüências com VORTEQ na vertigem sem anormalidade à VENG. Acta AWHO, 16(1):11-23, 1997. Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.8, n.4, p. 297-301, 2004. Traldi L 301
21. O.Leary DP. Physiological bases and technique testing the full range of vestibular function. Rev Laryngol Otol Rhinol. (Bordeaux), 113(5):407-412, 1992.
22. Goebel JA, Rowdon DP. Utility of headshake versus wholebody VOR evaluation during routine electronystagmography. Am J Otol, 13(3):249-53, 1992.
23. Davis LL. The VAT for testing balance. In: O.Leary DD, Davis LL. Vestibular autorotation test. Los Angeles;1994.
24. Bittar RSM, Pedalini MEB, Formigoni LG. Por que a reabilitação vestibular falha? Arq Otorrinolaingol, 4(1): 38-40, 2000.
25. Bittar RSM, Sanchez TG, Santoro PP, Medeiros IRTM. O metabolismo da glicose e o ouvido interno. Arq Otorrinolaringol, 2(1):4-8, 1998.
26. Cahali RB, Reis FO, Romano FR, Bittar RMS, Formigoni LG. Eletronistagmografia do paciente idoso: avaliação retrospectiva de 35 casos. Arq Otorrinolaringol, 4(2):75-80, 2000. Traldi L Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.8, n.4, p. 297-301, 2004.

* Fonoaudióloga aluna do Curso Avançado em Otoneurologia e Reabilitação Vestibular da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
** Fonoaudióloga Coordenadora do Setor de Fonoaudiologia da Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP, doutoranda pela Fisiopatologia Experimental da FMUSP.
*** Assistente Doutor e Chefe do Setor de Otoneurologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.
**** Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Fga. Maria Elisabete Bovino Pedalini . Rua Mato Grosso, 128, cjto 74, Higienópolis, São Paulo / SP . Tel: (11)3159-3994 . Email:
betepedalini@ig.com.br
Artigo recebido em 10 de abril de 2004. Artigo aceito com modificações em 2 de outubro de 2004.
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