INTRODUÇÃO

A cirurgia da base do crânio é uma especialidade médica ainda em franco desenvolvimento, existindo poucos centros de excelência no mundo com estrutura física e humana capacitados a realizar estes procedimentos com segurança. Abrange duas especialidades médicas, a Otorrinolaringologia e a Neurocirurgia que, trabalhando em conjunto ou de forma independente, abordam os mais diversos tipos de tumores e patologias existentes nesta complexa região anatômica. A formação do cirurgião de base de crânio exige um profundo conhecimento anatômico desta região, principalmente de sua complexa estrutura vascular: artérias, veias e seios venosos com ampla variação anatômica e que se encontram normalmente envolvidos pela doença a ser abordada. A Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo apresenta o primeiro programa de formação em cirurgia da base do crânio no Brasil:

o Estágio de Complementação Especializada em Cirurgia Otológica Avançada e Neurotológica, com duração de dois anos e período integral. Tem como objetivo capacitar cirurgiões formados em Otorrinolaringologia a manejar corretamente as doenças desta região. A formação de neurotologistas de forma organizada e oficial em nosso País, portanto, é bastante recente. Apesar de contarmos atualmente com sistemas de imagem avançados, com possibilidade de transmitir nossas cirurgias em três dimensões na própria sala cirúrgica ou em auditório anexo e disponibilizarmos um laboratório de dissecação de osso temporal completo, é obrigatório para a correta educação do cirurgião da base do crânio a dissecação de cadáveres em laboratório de anatomia.

Alguns métodos de estudo e de desenvolvimento de material didático foram descritos anteriormente (1-4) para preparar os cadáveres para o estudo. Nossos objetivos neste trabalho foram elaborar método de ensino para cirurgia neuro-otológica e base lateral do crânio que permita obter um alto grau de familiaridade e competência com instrumentos de microcirurgia e um roteiro estipulado para realizar as dissecações anatômicas da base lateral do crânio.

MÉTODO

Este estudo foi desenvolvido no laboratório da Disciplina de Cirurgia Geral e Topográfica Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo 767/04). Três cabeças (seis lados) de cadáveres frescos foram preparadas para dissecação com injeção de solução corante dissolvida em silicone líquido.

A estrutura da bancada de dissecação foi derivada da utilizada no Curso Prático de Dissecação do Osso Temporal realizado tradicionalmente pela Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. As cabeças de cadáveres frescos armazenadas em álcool 75% foram preparadas para dissecação com o objetivo de enaltecer a vascularização intracraniana. A artéria carótida interna e a veia jugular interna bilateralmente foram identificadas e dissecadas na região cervical. A artéria vertebral também foi dissecada e isolada bilateralmente. Um cateter de diâmetro justo ao dos vasos foi passado pela luz dos mesmos.

Os vasos foram amarrados com fio algodão 0 de forma a fixar os cateteres para evitar refluxo de líquido. A seguir, os vasos foram repetidamente lavados com água através de uma seringa de 60 cc até se obter uma boa perfusão de seu correspondente contralateral.

Por exemplo, ao lavar a artéria carótida interna direita, deve-se observar a água saindo pela artéria carótida interna esquerda e não se observar a presença de coágulos de sangue na luz vascular. Esta etapa é fundamental, pois a lavagem insuficiente ou a presença de coágulos impedem a entrada dos corantes nos vasos e o total preenchimento de todo sistema vascular intracraniano, principalmente dos pequenos ramos arteriais.

Após o término da lavagem foi injetado o corante. As artérias carótida interna e vertebral foram injetadas pela sua porção cervical e em seqüência foi injetada a veia jugular interna. As artérias foram coradas em vermelho e o sistema venoso em azul. A confecção do corante seguiu a seguinte fórmula: A) Artérias: duas partes de polimetil silaxano (thiner) para uma parte de silicone B) Veias: uma parte de polimetil silaxano (thiner) para uma parte de silicone Antes da injeção da solução na luz vascular, foi adicionado o catalisador (dilaurate calcium carbonate) na proporção de 10cc para cada 300cc de solução.

Os corantes (pigmentos solúveis em água) foram adicionados logo antes da infusão. As fotografias foram realizadas através de uma câmara fotográfica reflex digital Nikon D70® de 6.5 megapixeis composta de um corpo e de um adaptador em lugar da lente que foi adaptada ao divisor de luz do microscópio cirúrgico. As fotografias foram realizadas com o diafragma do divisor de luz fechado e tempo de exposição em 1". As imagens foram instantaneamente visualizadas no monitor de um computador ao qual a câmara fotográfica está conectada por um cabo USB. Foram realizados os acessos clássicos à Base Lateral do Crânio de forma a determinar o melhor roteiro de dissecação, isto é, elaborar a maneira mais eficaz de efetuar mais de um acesso em um mesmo lado da cabeça sem comprometer o entendimento anatômico da região:

1. acessos através da cápsula ótica: acesso translabiríntico (5), acesso transcoclear (6)

2. acessos que preservam a cápsula ótica: acesso retrolabiríntico pré-sigmoideo (7), acessos por fossa média clássico, ampliado e transpetroso (8,9), e acesso infra-temporal (4).

RESULTADOS

1- Roteiro para dissecação das peças anatômicas

Elaborado para aproveitar as peças anatômicas (cabe ças preparadas com solução intra-vascular) em dissecações seqüenciais (Figuras 1-6).

Lado 1: Acessos que passem através da cápsula ótica: Iniciar com o acesso translabiríntico e estendê-lo em transótico e posteriormente em transcoclear.

Lado 2: Acessos que preservem a cápsula ótica: Iniciar pelo acessos por fossa média clássico, ampliado e transpetroso, passando em seqüência ao acesso retrolabiríntico pré-sigmoideo e finalizando com o acesso infra-temporal tipo A.

2- Estrutura do Programa

O programa de treinamento foi estruturado dentro o Estágio de Complementação Especializada em Cirurgia Otológica Avançada e Neuro-otológia em seus dois anos de duração. Para evitar o uso ineficiente de peças anatômicas, cada etapa do roteiro de dissecação será avaliada por um supervisor do programa.

Etapa 1: Estudo do material didático realizado neste projeto de pesquisa e disponível em diapositivos digitais e filmes na infra-estrutura do estágio.

Etapa 2: Obter um alto grau de familiaridade e competência com instrumentos de micro-cirurgia, utilizando estações de dissecação de ossos temporais.

Etapa 3: Preparo das peças anatômicas com injeção de corante.

Etapa 4: Dissecação sob supervisão seguindo o roteiro descrito neste projeto.

DISCUSSÃO

A idéia inicial deste projeto de pesquisa era propiciar condições estruturais para a confecção de material didático, como filmes e fotografias digitais, utilizados no ensino da cirurgia de base lateral do crânio. Porém, durante a execução do projeto, nosso objetivo se ampliou e, considerando nossa experiência no ensino de cirurgia de ouvido, adquirida na estrutura consolidada de ensino cirúrgico do Grupo de Ouvido da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP, formalizamos um método de estudo anatômico e cirúrgico da base lateral do crânio, compreendendo os acessos cirúrgicos clássicos a esta região e a familiarização com instrumentos microcir úrgicos específicos. Este método se baseia fundamentalmente no estudo e na realização de procedimentos cirúrgicos em laboratório de anatomia. Pode-se dividir o processo de aprimorar a execução de procedimento cirúrgico em três fases (10): 1) Uma fase didática onde o estagiário se familiariza com os instrumentos e técnicas, inclusive experiências em modelos artificiais, animais ou cadáveres. 2) Uma fase de treinamento onde o residente realiza o procedimento sob supervisão. 3) Uma fase de prática, onde o residente realiza o procedimento com níveis crescentes de independência.

A competência é atingida ao se completar esta fase de treinamento. Seria necessário acrescentar que estas fases podem ser realizadas em parte dentro do laboratório de anatomia, utilizando-se cadáveres ou modelos artificiais.

Além disto, a curva de aprendizagem, ou seja, a melhora do desempenho com a experiência cirúrgica, tem sido demonstrada e representa o fator fundamental no ensino de cirurgia (11,12). Métodos de ensino cirúrgico têm focalizado uma combinação de ensino didático com supervisão avaliada no centro cirúrgico (13).

Observamos que a maioria dos programas de residência médica em otorrinolaringologia tem adotado este modo de ensino para treinamento cirúrgico.

Do ponto de vista prático e ético, porém, o centro cirúrgico não pode ser considerado o lugar ideal para aprender técnicas cirúrgicas (14). A realização de uma fase deste aprendizado em laboratórios de técnica cirúrgica melhora o desempenho de residentes no centro cirúrgico e deve constar da estrutura de qualquer centro de formação de cirurgiões (15). O objetivo principal da realização de cirurgias em peças anatômicas é desenvolver o conhecimento da anatomia, adquirir familiaridade com instrumentos e técnicas, encurtando a curva de aprendizagem.

O uso de métodos de documentação, como fotografias e filmes, são úteis não apenas para a confecção de material didático, como tamb ém para gravar em vídeo as cirurgias realizadas pelos residentes, obtendo-se retorno e auto-avaliação.

Acreditamos que uma intensa fase didática no laboratório de microcirurgia pode ajudar os residentes a completarem a fase de treinamento mais rapidamente. Em nossa instituição temos um tradicional curso de técnica cirúrgica de osso temporal, estruturado para aprimorar a familiaridade dos participantes com os instrumentos micro-cirúrgicos, o conhecimento anatômico e a técnica cirúrgica em cirurgias de ouvido e osso temporal.

Além deste curso, oferecemos aos residentes e médicos em formação uma estrutura que permite o treino cirúrgico em laboratório de cirurgias de nariz e seios paranasais e na área de laringologia.

Há alguns anos, o residente é obrigado a executar um número mínimo de cirurgias em laboratório antes de executar um procedimento em centro cirúrgico. Esta experiência se mostrou extremamente adequada, permitindo maior desenvoltura cirúrgica mesmo no inicio dos estágios cirúrgicos. O ensino da cirurgia de ouvido dentro do Grupo de Otologia da Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMUSP passa obrigatoriamente pelo laboratório de anatomia que mantemos constantemente à disposição dos residentes. Estes são obrigados a dissecar pelo menos dez ossos temporais sob supervisão antes de iniciarem o estágio cirúrgico.

A experiência na formação de otologistas nos permitiu estruturar, há dois anos, o ensino formal em cirurgia da base lateral do crânio e neuro-otologia com a criação do "Estágio de Complementação especializada em Cirurgia Avançada de Ouvido e Neuro-otológica", sendo formado o primeiro cirurgião neste início de 2005.

A necessidade de uma estrutura de ensino da anatomia da complexa região da base lateral do crânio se tornou necessária, e não havendo modelo na literatura, seguimos a experiência que temos com o ensino em cirurgia otológica em laboratório. Acreditamos que o aprendizado eficaz em microcirurgia da base do crânio compreenda etapas sucessivas de conhecimento teórico e prático.

A primeira etapa é a familiarização com os acessos cirúrgicos à base lateral do crânio, pois são raros os programas de residência médica que contemplam este tipo de cirurgia e, conseqüentemente, os cirurgiões já familiarizados com estas técnicas.

Esta etapa atualmente é realizada por estudo em livros e revistas especializadas que, em nossa visão, deve ser complementada por uma coleção de fotografias e filmes realizados dentro da própria instituição de ensino.

As fotografias permitem uma qualidade de imagem melhor e uma visão estática e escolhida de certas estruturas anatômicas. Este é o modo preferencial de preparo de aulas e cursos. Os filmes são melhor aproveitados quando vistos em sua totalidade, sem edição, pois permitem a compreensão de toda técnica cirúrgica e das dificuldades encontradas pelo cirurgião em cada passo.

Como a maior parte de nossas cirurgias são realizadas sob microscópio, a filmagem se torna fácil e de excelente qualidade. Em seqüência a esta etapa teórica, inicia-se a etapa de familiaridade com instrumentos de micro-cirurgia, utilizando estações de dissecação de ossos temporais.

Este método já existe bem estruturado há muitos anos e é acessível aos residentes e aos estagiários de complementa ção especializada. O laboratório de dissecação de osso temporal contém bancadas completas onde o cirurgião manipula microscópio e instrumentos de micro-cirurgia com a freqüência necessária para a total familiaridade com a cirurgia real. As etapas 3 (preparo das peças anatômicas com complexa região da base lateral do crânio se tornou necessária, e não havendo modelo na literatura, seguimos a experiência que temos com o ensino em cirurgia otológica em laboratório. Acreditamos que o aprendizado eficaz em microcirurgia da base do crânio compreenda etapas sucessivas de conhecimento teórico e prático.

A primeira etapa é a familiarização com os acessos cirúrgicos à base lateral do crânio, pois são raros os programas de residência médica que contemplam este tipo de cirurgia e, conseqüentemente, os cirurgiões já familiarizados com estas técnicas.

Esta etapa atualmente é realizada por estudo em livros e revistas especializadas que, em nossa visão, deve ser complementada por uma coleção de fotografias e filmes realizados dentro da própria instituição de ensino.

As fotografias permitem uma qualidade de imagem melhor e uma visão estática e escolhida de certas estruturas anatômicas. Este é o modo preferencial de preparo de aulas e cursos. Os filmes são melhor aproveitados quando vistos em sua totalidade, sem edição, pois permitem a compreensão de toda técnica cirúrgica e das dificuldades encontradas pelo cirurgião em cada passo.

Como a maior parte de nossas cirurgias são realizadas sob microscópio, a filmagem se torna fácil e de excelente qualidade. Em seqüência a esta etapa teórica, inicia-se a etapa de familiaridade com instrumentos de micro-cirurgia, utilizando estações de dissecação de ossos temporais. Este método já existe bem estruturado há muitos anos e é acessível aos residentes e aos estagiários de complementa ção especializada.

O laboratório de dissecação de osso temporal contém bancadas completas onde o cirurgião manipula microscópio e instrumentos de micro-cirurgia com a freqüência necessária para a total familiaridade com a cirurgia real. As etapas 3 (preparo das peças anatômicas com injeção de corante) e 4 (dissecação sob supervisão seguindo o roteiro descrito) são realizadas pelo estagiário de 1º ano em neuro-otologia.

O método de preparação das peças anatômicas se mostrou eficaz, fácil e de baixo custo. A escolha de corante líquido solúvel em água proporcionou ótima qualidade de cores e resistência ao armazenamento. A dificuldade de obtenção de cabeças frescas de cadáveres faz com que um roteiro de dissecação seja obrigatório, de forma a permitir que cada cabeça tenha um aproveitamento total. Devemos lembrar que o objetivo é o estudo anatômico dentro de acessos cirúrgicos e, portanto, há o cuidado de não realizar um acesso que não permita a realização de outro em seqüência. Este fato foi considerado na elaboração do roteiro de estudo em base lateral do crânio. Seguindo este roteiro, todas as estruturas anatômicas da base lateral do crânio são conhecidas pelo cirurgião, dentro de uma visão cirúrgica.

Os acessos cirúrgicos escolhidos são os clássicos nesta especialidade cirúrgica, deles derivando outros que são facilmente aprendidos conhecendo- se bem a anatomia.

CONCLUSÕES

1. O estudo da anatomia da base lateral do crânio através do roteiro desenvolvido neste trabalho permite ao cirurgião conhecer as estruturas anatômicas desta complexa região dentro de uma visão cirúrgica, semelhante àquela que confrontará em uma cirurgia real. Além disso, permite a aprimorar a habilidade em realizar as diversas vias de acessos envolvendo a base lateral do crânio.

2. A prática cirúrgica em laboratório de anatomia apresenta-se atual. Apesar das considerações éticas e legais para o uso do cadáver para isto, este se mostra o material mais adequado por suas características intrínsecas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médico Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Doutorando da Disciplina de Cirurgia Geral e Topográfica Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor de Neuroanatomia da Disciplina de Cirurgia Geral e Topográfica Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP.
***** Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Geral e Topográfica Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Cirurgia Geral e Topográfica Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP.
Endereço para correspondência: Dr. Rubens de Brito Neto . Avenida Angélica 1968, cj. 91 . São Paulo / SP . CEP: 01228-200. Telefone: (11) 3825-3838. E-mail: rbritoneto@globo.com
Artigo recebido em 2 de outubro de 2004. Artigo aceito com modificações em 10 de novembro de 2004.