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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
TextoTexto em Inglês
Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico na Detecção do Neurinoma do Acústico.
Auditory Brainstem Response on the Detection of the Acoustic Neuroma.
Author(s):
Izabella V. G. Pedriali*, Lorena Kozlowski**.
Palavras-chave:
potencial evocado auditivo de tronco encefálico, neurinoma do acústico, audiologia.
Resumo:

Introdução: A utilização do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) no diagnóstico do Neurinoma do Acústico (NA) foi estabelecida há anos atrás, porém, a existência de alguns falsos negativos e o desenvolvimento da ressonância magnética para o mesmo propósito induzem a uma revisão dos valores deste método. Objetivo: Descrever dados atuais sobre a importância do PEATE na detecção do NA. Síntese dos dados: Foi realizada uma pesquisa de levantamento bibliográfico abrangendo os últimos 15 anos. Existem diferentes índices de sensibilidade do PEATE na triagem do NA, além de divergências sobre o método preferencialmente utilizado para este fim. Conclusão: O PEATE vem sendo reconhecido como um importante método diagnóstico do NA com sensibilidade de 100% para grandes tumores. A combinação do PEATE convencional com suas novas técnicas revela alta sensibilidade na detecção desta patologia mesmo em estágios iniciais de seu desenvolvimento.

INTRODUÇÃO

O neurinoma do acústico (NA) é um tumor benigno de crescimento lento que se origina, na maior parte das vezes, na divisão superior do nervo vestibular. É considerado a causa mais comum de patologias retrococleares, representando 2 a 7% de todos os tumores intracranianos (1). A utilização do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) no diagnóstico do NA foi estabelecida há anos, porém a existência de alguns falsos negativos e o desenvolvimento da ressonância magnética (RM) para o mesmo propósito induzem a uma revisão dos valores deste método (2).

Na literatura especializada há diferentes índices de sensibilidade do PEATE na triagem do NA, além de divergências acerca do método preferencialmente utilizado para este fim. Nosso estudo pretende descrever aspectos atuais sobre a importância do PEATE na detecção do NA, além de noções básicas sobre a definição, sintomas, formas de aparecimento e tratamento desta patologia.

REVISÃO DA LITERATURA

Definição e sintomas do neurinoma do acústico: O neurinoma do acústico (NA) origina-se das células de Schwann, podendo surgir na porção periférica dos nervos facial, coclear, vestibular superior ou vestibular inferior.

Sua origem mais freqüente é no nervo vestibular, observado ocasionalmente no nervo facial e mais raramente no nervo coclear (3). São tumores benignos de crescimento fibroso que não criam metástases. Eles começam no meato acústico interno e podem se expandir até o cérebro. Podem estar localizados profundamente no crânio e próximos a centros vitais do cérebro (4). Sua incidência varia de 6 a 18/1.000.000 por ano (5). Estima-se que em nosso país 1.700 casos poderiam ser diagnosticados por ano (1).

Apresentam uma certa predominância no sexo feminino e a idade de diagnóstico mais freqüente é entre os 35 e 60 anos (6). Devido ao aumento do uso da ressonância magn ética (RM), os NAs assintomáticos podem ser identificados, melhorando as estimativas de incidência deste tumor (7). Apesar dos estudos populacionais e de autópsia possuírem ampla divergência nestas estimativas, os NA compreendem aproximadamente 6% dos tumores intracranianos. Normalmente, em grande parte dos pacientes, os sintomas são leves e quase que imperceptíveis, muitos não apresentam qualquer evolução do quadro durante anos, o que é observado através de RM (4).

Os sintomas clínicos podem incluir perda auditiva neurossensorial unilateral ou assimétrica, zumbido unilateral, baixa discriminação vocal uni ou bilateral se comparada ao grau da perda auditiva, percepção distorcida dos sons nos casos de audição periférica essencialmente normal (8). A perda auditiva súbita, mesmo quando completamente recuperada, pode ser um alerta quanto à presen ça do NA.

A razão desta recuperação após a perda auditiva permanece desconhecida (9). Apesar de haver outros comprometimentos que possam afetar o nervo auditivo, tais como infecções, inflamações, desmielinização e disfunção vascular, o NA é o mais comum, sendo considerado uma causa clássica da perda auditiva retrococlear (10). Formas de neurinoma do acústico:

O NA ocorre de forma esporádica e unilateral (95% dos casos) ou associado à neurofibromatose do Tipo II (NF II), onde são bilaterais (5% dos casos). Pacientes com NAs esporádicos tendem a iniciar seus sintomas na meia idade sendo diagnosticado, em média, por volta dos 50 anos.

Pacientes com NF II desenvolvem seus primeiros sintomas em idade menos avançada, por volta dos 30 anos de idade. Entretanto, existe grande variabilidade e os pacientes podem iniciar os sintomas e serem diagnosticados durante a infância, adultos ou mais velhos (10). Quanto ao tamanho, os NAs são classificados como pequenos, médios e grandes.

O NA pequeno (diâmetro < 1 cm) localiza-se tipicamente confinado no meato acústico interno (MAI). Conforme o NA alcança o tamanho médio (entre 1 e 3 cm de diâmetro), estendese para fora do MAI em direção ao tronco encefálico (TE).

Os grandes tumores são aqueles que possuem, no mínimo, 3 cm de diâmetro. Pressionam o TE e o cerebelo envolvendo outros nervos sensitivos provenientes do TE (11). Métodos diagnósticos: O diagnóstico precoce do NA é de fundamental importância a fim de realizar o tratamento adequado, principalmente por haver uma rela-ção entre a morbidade cirúrgica e o tamanho do tumor (12). O PEATE é apontado como o exame audiométrico mais específico e sensível na detecção do neurinoma do acústico, sendo um método fundamental nos programas de triagem de patologias retrococleares (13). Quando o PEATE foi desenvolvido, muitos profissionais contavam com este exame como primeiro passo na triagem do NA.

O PEATE era considerado o método não invasivo de diagnóstico mais acurado até o surgimento do diagnóstico por imagem. A Tomografia Computadorizada com injeção de contraste detectava aproximadamente 30% dos NAs e apenas os tumores maiores que 5 mm localizados no ângulo ponto-cerebelar eram detectados (14). Já a ressonância magnética é o único exame a apresentar 100% de sensibilidade mesmo para pequenos tumores, desafiando a importância do PEATE na triagem do NA (15). A única desvantagem da ressonância magné- tica é seu alto custo, porém novas tecnologias já o reduziram substancialmente (16).

Isto diminuiu ainda mais a utilização do PEATE, levando alguns Otorrinolaringologistas a indicarem este exame apenas em casos onde havia suspeita clínica de NA, em casos de contraindica ção para a ressonância ou como exame pré-operat ório para predizer a preservação auditiva dos pacientes com NA (14).

Em geral, a sensibilidade do PEATE é de 90% e especificidade de 70 a 90% (4). Alguns autores (17,18) citam o PEATE como um método não confiável e insuficiente na detecção de pequenos tumores, baseando-se no fato de que sua sensibilidade varia de acordo com o tamanho do tumor, ou seja, quanto menor o tumor, menos sensível é o exame (19). Esta relação "sensibilidade/tamanho do tumor" é evidenciada no histórico dos estudos a seguir. Em 1994, DORNHOFFER et al. (20) relatam uma sensibilidade de 93% para tumores menores que 1 cm. Em 1995, CHANDRASEKHAR et al. (21) acharam uma sensibilidade de 83.1% para tumores menores que 1 cm e de 100% para tumores maiores que 3 cm, com 92% de sensibilidade total. Em 1995, GORDON E COHEN (22) relataram as seguintes sensibilidades: 69% para tumores menores que 9 mm, 89% para tumores de 1 a 1.5 cm, 86% para tumores de 1.6 a 2 cm, e 100% para tumores maiores que 2 cm. Em 1997, ZAPPIA et al. (23) mostram uma sensibilidade de 89% para tumores menores que 1 cm, 98% para tumores médios entre 1.1 e 2 cm, e 100% para grandes tumores maiores que 2 cm. A sensibilidade total era de 95%. Em 1997, CHANDRASEKHAR et al. (24) relatam sensibilidade geral de 92.3% ao utilizarem como critério a diferença interaural da latência da onda V maior que 0.2 ms. Em grandes tumores (> 3 cm) esta sensibilidade foi de 100% e de 83.1% em tumores menores ou iguais a 1 cm. Em 2000, ROBINETTE et al. (25) identificaram corretamente 100% dos grandes tumores (>2 cm), 93% dos tumores médios (1,1-2 cm), e 82% dos pequenos tumores (<1 cm). Em 2001, SCHMIDT et al. (26) relatam sensibilidade de 58% para NAs menores que 1 cm, 94% para NA entre 1.1 a 1.5 cm, e 100% para tumores maiores que 1.5 cm. A sensibilidade total foi de 90%. Embora o PEATE convencional demonstre menor sensibilidade a pequenos tumores, DON et al (27) demonstraram uma excelente técnica para detectar pequenos tumores não detectados através do PEATE convencional, a técnica "stacked derived-band ABR amplitude".

Este método permitiu uma detecção mais confiável de pequenos neurinomas. Em seu estudo, 100% dos tumores menores que 1cm não detectados no PEATE convencional foram identificados. Este mé- todo requer uma técnica de mascaramento que pode não ser disponível ao avaliador e um alto nível de ruído se faz necessário podendo ser desconfortável ao paciente. Outro método alternativo que permitiu a manipula- ção do PEATE foi então explorado por PHILIBERT et al. (28), que utilizaram tone-bursts (TBs) para obter o PEATE de freqüência específica. Os resultados observados foram promissores e várias pesquisas foram então desenvolvidas com este método, o qual demonstrou grande sensibilidade na detecção de pequenos NA. PORTIER (29) aumentou a sensibilidade do PEATE de 86 para 99% ao combinar os resultados deste exame com os resultados da pesquisa do reflexo acústico e da prova calórica da vectoeletronistagmografia.

Indica-se ainda a análise da função latência-intensidade do PEATE na detecção de pequenos tumores, os quais revelam uma anormalidade característica nesta função (30). Vários investigadores citaram também que o uso do estimulo acústico em alta freqüência de apresentação pode sensibilizar o exame na identificação de lesões do nervo auditivo ou sistema auditivo central (31). Segundo DESPLAND e GALAMBOS (32), na presença de uma doença intracraniana, quanto maior a freqüência do estímulo acústico, maior é a dificuldade da via auditiva na condução neural. Em seus estudos, pacientes que apresentaram doenças retrococleares obtiveram PEATE anormal apenas quando o estímulo foi apresentado em alta freqüência (50 a 90 cliques/s). Portanto, recomenda-se o registro dos PEATE em duas freqüências de apresentação de estímulo (baixa e alta) ao suspeitar de alterações retrococleares (33). Achados do PEATE: Além da patologia retrococlear, muitos fatores podem influenciar nos resultados do PEATE, incluindo o grau da perda auditiva, assimetria da perda, parâmetros do teste e outros fatores relacionados aos pacientes.

Estas influências devem ser consideradas ao realizar e analisar o PEATE. Achados sugestivos de patologia retrococlear (NA) podem incluir uma ou mais das características relatadas abaixo (3):

- Latências absolutas e interpicos prolongados ao comparar com dados normativos

- Ausência das ondas na orelha envolvida

- Diferença interaural da latência da onda V prolongada - varia de maior que 0.2 ms a 0.4 ms, porém a mais comumente utilizada é maior que 0.3ms (5).

Tratamento: Quanto às opções terapêuticas, o acompanhamento, a radiocirurgia gama-knife (GK) e a microcirurgia são opções terapêuticas ao NA. A maioria dos NAs possui crescimento lento, mas em último caso requerem intervenção cirúrgica. A radiocirurgia GK possui um baixo índice de morbidade e fornece um bom controle do tamanho do tumor.

A microcirurgia oferece o melhor controle do tumor, embora a mortalidade e morbidade não estejam completamente eliminadas (34) e este não seja o procedimento mais indicado para ser realizado logo após o diagnóstico (35). DISCUSSÃO O PEATE é um importante método de triagem na detecção dos NA, apesar dos relatos que sua sensibilidade diminui de acordo com o tamanho do NA.

Diferentes técnicas podem ser aplicadas ao PEATE a fim de aumentar sua sensibilidade na detecção do NA, mesmo em estágios iniciais de desenvolvimento. Embora a ressonância magnética continue sendo a modalidade diagnóstica de maior sensibilidade na descoberta de pequenos NAs, várias pesquisas demonstraram a efetividade do potencial evocado auditivo de tronco encefálico na detecção desta patologia. A literatura atual sugere que ao detectar alterações no PEATE ou quando houver suspeita clínica de patologia retrococlear, mesmo com o PEATE dentro dos padrões de normalidade, a presença do NA deve ser confirmada através da ressonância magnética. De acordo com os estudos citados neste artigo, a sensibilidade para pequenos tumores varia entre 58 e 93%, já para grandes tumores, o PEATE possui 100% de sensibilidade.

A sensibilidade geral do PEATE convencional na detecção do neurinoma do acústico é de 90 a 95%. CONCLUSÕES Apesar do NA ser uma patologia rara, é uma preocupa ção constante na realização do diagnóstico diferencial entre perdas auditivas cocleares e retrococleares. Várias manipulações podem ser feitas na aplicação do PEATE, sendo um procedimento promissor e de custo efetivo, que pode reduzir o número de pacientes sem Neurinoma do Acústico submetidos à ressonância magné- tica, além de poder detectar a presença desta patologia ainda em estágios iniciais de seu desenvolvimento.

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* Mestranda em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiuti do Paraná.
** Professora Doutora do Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná e Pós-Doutora pela Université de Montreal, Canadá.

Trabalho realizado na Universidade Tuiuti do Paraná.
Endereço para correspondência: Izabella Vince Garcia Pedriali . Rua Coronel Amazonas Marcondes, 285/31 . Curitiba / PR . Telefone: (41) 253-4327 / 9951-4078
e-mail: ipmacedo@uol.com.br
Artigo recebido em 2 de junho de 2004. Artigo aceito com modificações em 17 de outubro de 2004.
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