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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Tesoura Curva Ultrassônica na Realização de Amigdalectomia: Ensaio Clínico Comparativo entre esta Nova Técnica Cirúrgica e a Técnica com Bisturi de Lâmina Fria
Ultrasonic Curved Shears in Tonsillectomy: Comparative Clinical Trial Between this New Surgical Technique and the Technique with the Cold Blade Bistoury
Author(s):
Raquel Salomone1, Adriana Jordão Visioli2, Marcio Monteiro Aquino3, Ernesto Narutomo Takahashi3, Cícero Matsuyama4
Palavras-chave:
Tonsilectomia. Hemorragia. Dor.
Resumo:

Introdução: Tonsilectomia é a cirurgia de maior freqüência na clínica otorrinolaringológica, entretanto são poucos os estudos voltados a estabelecer a melhor técnica para esse tipo de operação. O bisturi ultracision começou a ser usado na otorrinolaringologia em 1999 e atua promovendo corte e coagulação. Objetivo: Comparar o tempo cirúrgico, sangramento e hemostasia trans-operatórios alem de dor, aspecto cicatricial da loja tonsilar e uso de medicação analgésica no pós-operatório de pacientes submetidos a tonsilectomia (lâmina fria e tesoura curva ultrassônica). Casuística e Método: Cem pacientes, de ambos os sexo e com idades entre 03 a 10 anos, foram submetidos a tonsilectomia com tesoura curva ultrassônica (grupo 1; n=50) e tonsilectomia com bisturi de lâmina fria (grupo 2; n=50) cuja os parâmetros, previamente estabelecidos, avaliados através de um protocolo padrão. A análise da intensidade da dor foi realizada através da escala analógica visual. Resultados: O tempo cirúrgico, o tempo de uso do bisturi e a dor foram significativamente menores no grupo 1 (p < 0,001). O volume de sangramento e a proporção de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intraoperatórios também foram significativamente menores no grupo 1 em relação ao grupo 2 (p < 0,001). Não houve diferença em relação ao aspecto da loja amigdaliana entre os grupos. Conclusão: O uso do ultracision na amigdalectomia esteve associado ao menor tempo cirúrgico, menor sangramento intraoperatório,diminuta necessidade de sutura hemostática e menor pontuação na dor. Acreditamos que com estes resultados seja possível o emprego da tesoura ultrassônica na realização de amigdalectomia

INTRODUÇÃO

A tonsilectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizadas em todo o mundo, chegando ao numero de 500 mil cirurgias por ano somente nos EUA (1-2-3-4).

O primeiro relato de exérese de tonsilas palatinas foi realizado por CORNELIUS CELSUS, data de 3 D.C. e permanece até os dias atuais, como a cirurgia mais comum realizada pelos otorrinolaringologistas (1).

As indicações de amigdalectomia são divididas em absolutas e relativas. No grupo das indicações absolutas constam a hipertrofia amigdaliana com obstrução de vias aéreas superiores, síndrome da apnéia obstrutiva do sono, suspeita de malignidade, tonsilite hemorrágica, déficit de alimentação, anormalidades de crescimento orofacial e de oclusão dentária. Nas indicações relativas estão agrupadas as amigdalites recorrentes, as tonsilites com repercussão sistêmica (febre reumática, anti-IgA), abscesso periamigdaliano e tonsilite caseosa (1-8,9).

Com os recentes avanços tecnológicos, todos os anos surgem novas técnicas cirúrgicas, anestésicas e de terapias coadjuvantes que objetivam diminuir o tempo cirúrgico, o sangramento e a dor peri e pós-operatória, minimizando assim, a morbidade e mortalidade associadas as tonsilectomias (3).

Muitas técnicas de amigdalectomia já foram descritas na literatura como bisturi frio, guilhotina, tesoura bipolar, eletro cautério, laser de CO2 , laser de KTP (potássio-titânio-fosfato), cautério de sucção modificado por Armstrong, fórceps bipolar, coagulador de argônio, micro-agulha, gancho ultrassônico entre outros (3, 4, 5).

O bisturi harmônico surgiu por volta de 1992 e era utilizado apenas em cirurgias laparoscópicas, ginecológicas e urológicas. Em meados de 1999, este instrumento começou a ser pesquisado e utilizado pelos otorrinolaringologistas. OCHI, em 2000, foi o primeiro autor a descrever a utilização de bisturi ultrassônico na realização de tonsilectomia (6).

O aparelho ultrassônico é composto por um gerador, uma peça de mão (armação e transdutor) e uma lâmina. Funciona com energia mecânica vibratória (freqüência ativa de 55,5 kHz). Essa energia mecânica gera uma oscilação da lâmina que promove a coagulação superficial das proteínas que associada aos movimentos das laminas, produzem a dissecção dos tecidos (5).

A quantidade de energia fornecida aos tecidos e os seus efeitos sobre eles dependem de diferentes fatores como o nível de potencia selecionado (1 a 5), característica da lâmina, tensão tecidual, tipo de tecido, patologia e técnica cirúrgica, sendo que quanto maior a potência, maior a vibração e consequentemente maior a área de corte (5) e menor o efeito de coagulação.

Nos estudos publicados anteriormente com o uso de bisturi harmônico na realização de amigdalectomia, a lâmina utilizada pelos autores foi do tipo "gancho" (Figura 1). Nosso estudo relata a experiência com um novo tipo de lâmina, a "tesoura curva" (Figura 2).


Figura 1. Lâmina tipo "Gancho".


Figura 2. Lâmina tipo "tesoura curva".



OBJETIVOS

Avaliar esta nova técnica cirúrgica de amigdalectomia com tesoura harmônica curva comparando o tempo cirúrgico, o sangramento intra-operatório, a dor, a necessidade de uso de analgésico e aspecto da loja amigdaliana no pós- operatório com a técnica de bisturi de lâmina fria.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram selecionados através de anamnese, exame otorrinolaringológico, nasofibrolaringoscopia e em alguns casos polissonografia, 100 pacientes seqüenciais de ambos os sexos, com idade mínima de 03 e máxima de 10 anos, que apresentavam critérios de indicação absoluta para amigdalectomia associados a hipertrofia moderada (maior que 50%) ou grave (maior que 75%) de tonsila faríngea. Foram excluídos os pacientes que tivessem história de abscesso periamigdaliano, doenças crônicas, coagulopatias e infecção aguda. Estas crianças foram divididas randomicamente em dois grupos: 50 pacientes (grupo 1) foram submetidos a cirurgia de adenoamigdalectomia com o uso de bisturi harmônico (tesoura curva ultrassônica) e 50 pacientes (grupo 2) submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico porém com lâmina fria e aspirador descolador. Em ambos os grupos, as adenoidectomias foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico e com o uso de cureta para tonsila faríngea (BECKMANN). As cirurgias foram todas realizadas pela mesma cirurgiã e no mesmo local, durante os anos de 2005 e 2006, após a pesquisa ter sido aprovada pelo comitê de ética médica do hospital (protocolo: 2004-0020/5). Todos os responsáveis receberam orientação quanto ao método cirúrgico a ser aplicado e assinaram um termo de consentimento aprovando-o.

Antes do início do estudo, a cirurgiã passou por um período de treinamento prático especifico com o bisturi harmônico onde foram realizadas 10 cirurgias neste mesmo hospital (curva de aprendizagem) além de aulas teóricas sobre o funcionamento do aparelho ministradas pela técnica responsável pelo fabricante.

O aparelho de bisturi harmônico (ultracision) é produzido pela Johnson & Johnson® e foi concedido pela Ethicon Endo-Surgery®. A peça de mão é estéril e descartável, tendo sido portanto, utilizada uma por paciente. Foi escolhido como padrão a lâmina tipo "tesoura curva" na potência "2". Nenhum dos autores receberam qualquer tipo de financiamento para este estudo, apenas receberam a doação das tesouras curvas ultrassônicas e sua manutenção.

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral sob intubação orotraqueal pelo mesmo anestesista e sob as mesmas medicações, variando apenas a dosagem, proporcionalmente ao peso do paciente. Os tempos cirúrgicos foram seguidos a rigor nos dois grupos (adenoidectomia seguido de tonsilectomia esquerda e posteriormente direita). O início do tempo de cada cirurgia foi contado a partir do momento que a mesa estava montada, os campos postos e a anti-sepsia feita. O término foi considerado no momento que a hemostasia encontrava-se satisfatória para a cirurgiã. O tempo de uso do bisturi (harmônico ou frio) iniciava a partir do momento da primeira incisão e terminava na exérese total da tonsila palatina contra lateral.

O sangramento intra-operatório foi avaliado através do volume medido no coletor do aspirador e registrado em mililitros. Também foi avaliada a necessidade de hemostasia com sutura, que quando necessária, foi realizada com fio Catghut 3.0 simples agulhado. Também foi avaliada a presença de sangramento no pós-operatório imediato (na sala de recuperação pós-anestésica - RPA), no momento da alta e até o primeiro retorno ambulatorial, após 5 dias da cirurgia.

A avaliação da dor foi realizada no momento da alta hospitalar e no primeiro retorno ambulatorial pela escala analógica e pelo número de doses analgésicas. Foi utilizada a escala analógica-visual (EAV) a qual foi exaustivamente explicada aos pacientes e acompanhantes no momento da internação. Esta escala consiste no desenho de 7 faces, dispostas em forma linear e horizontalmente ordenadas com expressão crescente de dor, da direita para a esquerda (Figura 3). Após obtida a resposta, o resultado era registrado numericamente, correspondendo 1 a face de menor dor (esquerda) e 7 a de maior dor (direita). Todos os pais ou responsáveis receberam a mesma prescrição analgésica e as mesmas orientações no momento da alta hospitalar: Paracetamol 1 gota/kg de 6/6 horas (dose máxima de 40 gotas de 6/6hs) se a criança se queixasse de dor, alimentação fria e líquida, evitar o esforço físico e a exposição ao calor. Também receberam orientações para o registro da EAV diariamente, logo após o despertar do paciente, antes de medicá-lo.


Figura 3. Escala analógica-visual da dor.



Os critérios para alta hospitalar foram: a permanência do paciente no hospital por no mínimo 8 horas após a cirurgia, diurese presente, ausência de vômitos ou sangramento ativo.

O aspecto da loja amigdaliana foi classificado visualmente pela oroscopia em 4 categorias: seco, presença de edema, presença de edema e fibrina e presença de coágulo. As avaliações foram feitas no momento da alta hospitalar e no primeiro retorno ambulatorial.

As avaliações realizadas no intra-operatório, RPA e momento da alta foram realizadas pela própria cirurgiã. A avaliação do primeiro retorno ambulatorial, após 5 dias, foi realizada por outro pesquisador o qual não tinha conhecimento qual o grupo que a criança pertencia (examinador "cego").

Todos os dados coletados foram registrados em um protocolo específico (Figura 4), sendo que o examinador "cego" teve acesso apenas ao protocolo "B".


Figura 4. Protocolo de estudo.



Análise estatística: O tempo cirúrgico, a quantidade de sangramento intra-operatório, a necessidade de hemostasia intra-operatória, a dor pós-operatória (EAV), o aspecto da loja amigdaliana (seco, edema, edema e fibrina ou coágulo) e o número de doses de analgésico utilizadas pós-operatório foram comparados entre os grupos 1 e 2. As variáveis contínuas com homocedasticidade e igualdade de variâncias (avaliadas através do Teste de Levene) foram comparadas utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes. As variáveis contínuas que não preenchiam esses critérios e as variáveis ordinais foram submetidas ao teste não paramétrico U Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado e o teste exato do Fisher. O nível de significância adotado foi de 5 % (p < 0,05).


RESULTADOS

Foram analisados 2 grupos de 50 pacientes cada sendo o grupo 1 operados com bisturi harmônico e o grupo 2 operados com bisturi de lâmina fria. A Tabela 1 apresenta os dados demográficos e as características das amígdalas e adenóides dos grupos 1 e 2. Não houve diferença estatisticamente significante para idade, sexo e grau de hipertrofia amigdaliana, porém as crianças do grupo 1 apresentavam com maior freqüência hipertrofia severa de adenóide (p < 0,001).




Todos os pacientes compareceram com um responsável na consulta do 5º dias de pós-operatório.

Nenhum paciente exibiu sangramento intra-operatório com necessidade de intervenção após a adenoidectomia. Na Tabela 2, são apresentadas as comparações entre os grupos 1 e 2 quanto ao tempo cirúrgico, tempo de uso do bisturi, sangramento e necessidade de sutura intra-operatória, sangramento no pós-operatório imediato e nos primeiros 5 dias. O tempo cirúrgico e o tempo de uso do bisturi foram significativamente menores no grupo 1 (p < 0,001), levando em média 2/3 do tempo do grupo 2. No grupo 2, o tempo cirúrgico total demorou em média 3 minutos a mais que no grupo 1. O volume de sangramento e a proporção de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intra-operatória também foram significativamente menores no grupo 1 em relação ao grupo 2 (p < 0,001). Nenhum paciente apresentou sangramento no pós-operatório imediato e 7 pacientes (14,0 %), todos do grupo 2 relataram algum tipo de sangramento durante os primeiros 5 dias de pós-operatório (p = 0,006).




A comparação dos resultados da avaliação da dor aferidos através da EAV no pós-operatório, bem como o número de doses de analgésico utilizado entre os grupos estão apresentados na Tabela 3. Este primeiro também é representado graficamente no Gráfico 1. No momento da alta, o grupo 1 apresentou escore 0,3 ponto menor em relação ao grupo 2 (p = 0,04), e no 5º dia pós-operatório o grupo 1 apresentou escore 1,7 pontos menor em relação ao grupo 2 (p < 0,001). Quarenta crianças (80,0 %) do grupo 1 pontuaram sua dor neste momento com escores 1, 2 ou 3, contra apenas 16 (32,0 %) do grupo 2. O número médio de doses de analgésico utilizado não diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,2).


Gráfico 1 (A). Porcentagem dos pacientes em relação dor (escala análogo-visual) no momento da alta hospitalar (p<0,04).
(B). Porcentagem dos pacientes em relação dor (escala análogo-visual) no quinto dia pós-operatório (p<0,001).




Não houve visualização de coágulos ou sangramentos nas lojas amigdalianas em nenhum dos pacientes examinados no 5º dia pós-cirúrgico. A comparação entre os grupos 1 e 2 em relação ao aspecto da loja amigdaliana neste dia está apresentada na Tabela 4. Não houve diferença significante no resultado da incidência de edema e fibrina quando comparados os grupos.




DISCUSSÃO

O bisturi harmônico (BH) surgiu por volta de 1992 e esta indicado para incisar tecidos moles, complementando ou substituindo o eletrocautério (1). O sistema básico do BH é composto por um gerador, um cabo de alimentação, um carrinho e um pedal. O gerador apresenta dois conectores, um elétrico e um de ar, ambos para a peça de mão. A energia elétrica enviada pelo gerador é convertida em energia mecânica na peça de mão que aloja o sistema acústico e não vibra quando o sistema é ativado (6). A lâmina vibra longitudinalmente 55.500 vezes por segundo e a energia mecânica (ultrassônica) é transmitida para o extensor da lamina que esta fixado por seis anéis de silicone nos pontos de amplitude zero. Esta energia é concentrada na ponta distal da lâmina transmitindo um máximo de amplitude. O movimento da lâmina se acopla com as proteínas do tecido rompendo as ligações de hidrogênio e desorganizando-as. As vibrações das proteínas produzem um aquecimento secundário formando um coagulo e selando pequenos vasos.

SOOD et al (10). após a realização de 158 amigdalectomias (59 com bisturi harmônico "gancho") e RAMOS (1) após realizar adenoamigdalectomias em 26 pacientes (13 com bisturi harmônico "gancho") já mostraram uma diferença significativa no tempo cirúrgico entre esta técnica e a convencional. D'AVILA (11), que realizou um estudo prospectivo de 26 pacientes, onde associou microcirurgia ao BH, observou equivalência no tempo de duração do ato cirúrgico em comparação com a técnica clássica de dissecção, com média de 14 minutos para cada tonsila. Nosso estudo obteve um resultado em relação ao tempo cirúrgico e ao tempo de uso do bisturi significativamente menor no grupo 1, levando, em média, 2/3 do tempo do grupo 2. No grupo 2, o tempo cirúrgico total demorou, em média, 3 minutos a mais que no grupo 1.

Apesar do grau de hipertrofia adenoideana apresentar uma diferença significativa entre os grupos, acreditamos que este dado não seja um viés dos resultados pois o grupo que apresentou um grau de hipertrofia maior (grupo 1) foi o mesmo que apresentou o tempo cirúrgico e o sangramento intra-operatório menor.

Em relação ao sangramento durante a cirurgia, SOOD (10) relata que todos os procedimentos realizados com bisturi frio apresentaram um volume de sangramento maior além de se fazer aumentada a necessidade de hemostasia com fio cirúrgico. Já os pacientes operados com BH por este autor, apenas 15,4% necessitaram de sutura para hemostasia. D'AVILA (11), com o auxilio do microscópio, refere que obteve um excelente controle do sangramento intra-operatório e que somente 50% dos pacientes necessitaram de cauterização com o bisturi elétrico bipolar dos vasos mais calibrosos. Este autor refere também que não houve nenhuma complicação hemorrágica no pós-operatório imediato e/ou tardio. Segundo Andréa13, a microcirurgia de tonsilas proporciona menor sangramento durante a cirurgia como no pós-operatório, devido à melhor preservação das estruturas e hemostasia vascular mais eficaz. No nosso estudo, nenhum paciente apresentou sangramento no pós-operatório imediato (RPA). O volume de sangramento e a proporção de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intra-operatórios foram significativamente menores no grupo 1 em relação ao grupo 2 (p<0,001). Nosso estudo estatístico também encontrou um RR de crianças do grupo 2 necessitarem de sutura para hemostasia no intra-operatório 2,0 vezes (1,1 a 4,0) maior que o risco do grupo 1 (p = 0,01). Não foi possível distinguir se o sangramento foi amigdaliano ou adenoideano mesmo assim, o RR de crianças do grupo 2 relatarem sangramento nos primeiros 5 dias de pós-operatório foi de 2,2 vezes (IC 95% 1,7 a 2,7) o risco do grupo 1. O coeficiente de correlação de Pearson entre a duração da cirurgia e a quantidade de sangramento foi de 0,23 para o grupo 1 (p<0,1) e de 0,33 para o grupo 2 (p<0,02) havendo correlação significativa entre a quantidade de sangramento intra-operatório e o tempo de cirurgia no grupo 2.

Um estudo prospectivo com 58 pacientes realizado por GERALDO D. SANT ANNA (12) quantificou a dor pós-operatória em adultos e crianças com mais de cinco anos de idade submetidos a tonsilectomia eletiva e demonstrou um padrão distinto na dor pós-operatória entre indivíduos maiores e menores de 10 anos de idade sendo a intensidade da dor referida, seu decréscimo e seu desaparecimento menor para o grupo de 10 anos ou menos, do que nos pacientes de 11 anos ou mais. Também concluiu que a diferença manteve-se no sentido da menor freqüência de emprego de analgésicos e no retorno precoce a uma dieta normal.

Alguns autores relatam ausência de dor no pós-operatório imediato, entretanto, a dor nos dias subseqüentes não foi estatisticamente diferente em relação ao bisturi frio e o harmonico (2). RAMOS (1) encontrou dor no pós-operatório imediato maior no grupo operado com BH (30,8% dos casos) que no controle (7,7%). ANDRÉA (13) conclui que a diminuição da dor nas tonsilectomias a frio com o uso de microscópio se deve a identificação e preservação de estruturas nervosas periféricas, principalmente de ramos do nervo glossofaríngeo (1-2), assim como a hemostasia mais eficiente. Outros autores comparam a cirurgia de eletrocoagulação com dissecção a frio e mostram que a técnica a frio causa menos dor no pos operatório, porém a eletrocoagulação apresenta menor sangramento (1-2). Nosso estudo não encontrou diferença significativa em relação a dor do pós-operatório imediato (RPA). A dor neste período pode sofrer ação do uso de analgésico no intra-operatório pelo anestesista.

Entretanto, no pós-operatório tardio, houve uma diminuição importante da dor nos pacientes operados com a tesoura curva ultrassônica. O RR de uma criança submetida a amigdalectomia com o uso do ultracision apresentar escore < 3 de dor (EAV) no 5º dia pós-operatório foi de 3,1 vezes (IC95% 1,8 a 5,6) o risco das crianças submetidas à cirurgia convencional.

Estudos eletrofisiologicos demonstram que estimulação nociva pode induzir, por ativação das fibras C aferentes, mudanças de longa duração na excitabilidade dos neurônios do corno dorsal. A hiperexcitabilidade sustentada da medula espinhal produzida por estimulo maciço nociceptivo pode contribuir para dor pós operatória, o bisturi harmônico que causa lesão tecidual mínima e um uso reduzido da eletrocoagulação pode resultar em estimulo nociceptivo diminuído e desse modo, em nível diminuído de dor pós operatório (3).

No primeiro pós-operatório realizado por RAMOS, 69,2% dos pacientes operados com bisturi frio e 30,8% dos pacientes operados com BH apresentaram edema. Todos os pacientes do primeiro grupo e 46,1% dos pacientes do segundo grupo tinham fibrina nesse período. Somente um paciente do grupo 1 (7,7%) referiu sangramento e nenhum no grupo 2. Um paciente de cada grupo apresentava coágulos nas lojas. Nosso estudo mostra, no primeiro pós-operatório tardio, realizado cinco dias após a cirurgia, dos pacientes operados BH 98,0% (49) apresentavam fibrina em loja amgdaliana, 50,0% (25) edema. Dos operados com bisturi frio, (50) foram encontradas 100% (50) fibrina e 38% (19) de edema entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos. Nenhum dos dois grupos apresentou coágulo ou sangramento.


CONCLUSÃO

O uso do ultracision na amigdalectomia esteve associado ao menor tempo cirúrgico, menor sangramento intra-operatório, diminuta necessidade de sutura hemostática e menor pontuação na dor (EAV). Os aspectos pós-operatórios das lojas amigdalianas não apresentaram diferença significativa. Acreditamos com isso, que seja possível o emprego da tesoura ultrassônica na realização de amigdalectomia.


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1. Médica Otorrinolaringologista.
2. Médica Residente em Otorrinolaringologia do Hospital CEMA - São Paulo.
3. Médico Otorrinolaringologista e Preceptor da Residência Médica do Instituto CEMA - São Paulo.
4. Mestre e Professor Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM - São Paulo. Coordenador da Residência Médica de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA - São Paulo.

Instituição: Hospital CEMA.

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Raquel Salomone
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 13 de outubro de 2007. Cod. 344. Artigo aceito em 2 de novembro de 2007.
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