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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100015
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Review Article
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Potencial evocado miogênico vestibular
Vestibular evoked myogenic potential
Author(s):
Lilian Felipe1, Herman Kingma2, Denise Utsch Gonçalves3.
Palavras-chave:
métodos, testes de função vestibular, equilíbrio postural, sáculo e utrículo.
Resumo:

Introdução: O Potencial Evocado Miogênico Vestibular (VEMP) é um teste promissor para a avaliação do sistema vestíbulo-cólico descendente. Este reflexo depende da integridade da mácula sacular, do nervo vestibular inferior, dos núcleos vestibulares, das vias vestíbulo-espinhais e do músculo efetor. Objetivo: Realizar revisão sistemática de literatura pertinente por meio de bases de dados (COCHRANE, MEDLINE, LILACS, CAPES). Conclusão: A aplicação clínica do VEMP expandiu-se nos últimos anos, com o objetivo de que este exame seja utilizado como complementar na avaliação otoneurológica atualmente utilizada. Porém, questões metodológicas devem ser esclarecidas. Dessa forma, este método, quando combinado com o protocolo padrão, poderá fornecer uma avaliação mais abrangente do sistema vestibular. A padronização da metodologia é fundamental critério para a replicabilidade e sensibilidade do exame.

INTRODUÇÃO

O Potencial Evocado Miogênico Vestibular (VEMP) é considerado pela literatura como uma técnica recente e complementar para a avaliação da função vestibular (1). Este reflexo depende da integridade da mácula sacular, do nervo vestibular inferior, dos núcleos vestibulares, das vias vestíbulo-espinhais e do músculo efetor (2,3,4).

Para a aplicação clínica deste teste é preciso parâmetros uniformizados (4-6).

Na literatura observa-se crescente número de trabalhos sobre esse assunto. Desse modo, a presente revisão sistemática teve como principal objetivo descrever os principais aspectos referentes ao VEMP.

As bases de dados pesquisadas foram: COCHRANE (The Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE (Medical Literature, Analysis and Retrieval System on Line), LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde) e periódicos CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior; utilizando como limitação temporal o período de 1992 a 2009. Os descritores utilizados foram: clinical vestibular tests, vestibular-evoked myogenic potential, vestibular function e seus equivalentes em português ou espanhol.

A pesquisa realizada compreendeu na revisão sistemática da literatura e avaliação crítica dos artigos. Incluíram-se estudos clínicos transversais, longitudinais prospectivos e retrospectivos, artigos de revisão e meta-análise, relatos de caso e revisões de papeleta. Excluíram-se editoriais, teses e dissertações.

Nas diversas bases de dados pesquisadas, foram encontrados 413 resumos de artigos científicos, que se relacionavam ao objetivo do trabalho.

A partir de 413 resumos, 72 foram selecionados a partir dos critérios de inclusão. A seleção foi realizada pela avaliação dos títulos e dos resumos identificados na busca inicial por todos os pesquisadores, de forma independente e cegada. Quando o título e o resumo não eram esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra. Essa etapa resultou na seleção final de 30 artigos. Estes foram selecionados pela avaliação do conteúdo, delineamento da pesquisa e generalização dos resultados entre populações e grupos clínicos, bem como especificidades e variações de protocolos utilizados, qualidade metodológica de cada artigo, e acurácia dos resultados.

A proposição de estudar o VEMP como complemento da avaliação otoneurológica estimulou investigações para a confirmação do receptor periférico e das vias neurais envolvidas na formação desse potencial, das variáveis e parâmetros de estimulação e de registro que influenciavam nas respostas obtidas, bem como suas aplicações clínicas (1,4-7).

Órgão da audição nos vertebrados inferiores, o sáculo é, nos humanos, o órgão vestibular que melhor responde ao som (8-10). Algumas características sustentam essa suposição. Em primeiro lugar, a localização do sáculo, imediatamente abaixo da platina, é posição ideal para receber o estímulo acústico (10,11). Em segundo lugar, a maioria dos neurônios do nervo vestibular é sensível aos cliques têm a sua origem na mácula sacular e projetam-se nos núcleos vestibulares inferior e lateral (10,11).

Estudos experimentais demonstraram que o limiar de excitabilidade da mácula sacular por som é elevado em cobaias, sendo em torno de 80 dB NPS. O mesmo limiar elevado foi observado em trabalhos clínicos, que avaliaram a influência de diferentes intensidades de estímulo sobre as respostas miogênicas evocadas por estimulação sonora (2,9,10).

Dessa forma, foi proposto ser o VEMP um arco reflexo que envolve a orelha interna, o tronco encefálico e a via vestíbulo-espinhal. Esse arco reflexo é considerado um dos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal (2,10,12,13).

O VEMP pode ser obtido a partir de um aparelho de potenciais auditivos (4,14). Na literatura, ainda não há consenso relacionado a essa padronização para obtenção deste potencial, sendo grande a heterogeneidade dos protocolos utilizados na aplicabilidade clínica (1,4-6,12).

Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estímulo e a resposta, classificando-o como normal ou alterado a partir do tempo de duração e da morfologia das ondas elétricas geradas (1,12,14).

O traçado obtido é constituído por dois complexos de ondas bifásicas. O primeiro potencial bifásico apresenta pico positivo (P) com latência média de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latência média de 23 ms, e é denominado P13-N23 ou P14-N21 ou P1-N2 (2,7,13). A diferença interaural da latência dos picos está associada à velocidade de condução neuronal, o aumento dessa diferença poderia ser explicado pela assimetria nessa velocidade, comum em doenças neurológicas (15,16). Desse modo, enfermidades que interfiram na condução neural desde a orelha interna, passando pelo tronco encefálico, pelo trato vestíbulo-espinhal e pelo segundo neurônio motor, podem interferir na resposta. Diante disto, o VEMP avalia o reflexo final; portanto, não se presta ao diagnóstico topográfico, mas confirma ou afasta o comprometimento da via envolvida (2,45,6,11).

A amplitude da resposta reflete a magnitude do reflexo muscular (4-6). No entanto, existe variação interpessoal de massa e tônus da musculatura (5,6,17,18). Assim, utiliza-se como variável analisada referente à amplitude o Índice de Assimetria. Esse índice é calculado pela diferença interaural da amplitude da resposta, ponderada pela média da resposta de cada paciente. Esse índice é variável em estudos e é considerado como não significativo para valores entre 0% a 47% (1,7,11,19).

A influência da contração da musculatura cervical e da intensidade do estímulo sobre a amplitude e a latência da resposta no registro do VEMP foi estudada, e constatou-se relação linear entre o grau de contratura muscular e a amplitude das respostas, mas não se observou variação na latência (18,20). As respostas devem ser registradas por eletromiografia (EMG) de superfície (13).

O controle da contração muscular é imperativo para adquirir reprodutibilidade dos resultados e fidedignidade na comparação das respostas obtidas do lado direito e esquerdo (4,5). O procedimento para obter a contração simétrica ainda não está padronizado, porém a literatura recomenda que o nível de atividade eletromiográfica esteja acima de 150-200 µV (4-6,18). São promediadas 100 a 250 respostas de cada lado com taxa de repetição de estímulo com valores entre 3 a 5 Hz (4,21-24).

Em relação ao tipo de estímulo utilizado, pode-se obter o VEMP por meio de estimulação acústica por via aérea, por via óssea e estimulação galvânica (4,16,13). Problemas de orelha externa ou média atenuam a intensidade da condução por estimulação aérea. Portanto, sujeitos com perda auditiva condutiva podem apresentar respostas ausentes, apesar de não possuírem alterações na trajetória do reflexo (6). A vibração óssea é aplicada diretamente no ouvido interno. Estudos neurofisiológicos demonstraram que o utrículo pode ser também estimulado nesses casos (25). Portanto, esse método é indicado apenas para avaliar a função vestibular em sujeitos com perdas auditivas condutivas (4,25). A estimulação galvânica inicia-se diretamente no nervo vestibular, e pode ser aplicada para diferenciar lesões labirínticas das retrolabirínticas (4,12,16). Nesse caso, uma corrente de 3-4 µA é utilizada como estímulo (4,12).

A estimulação pode ser realizada unilateral ou bilateralmente. Pesquisas compararam a utilização dessas técnicas. A estimulação bilateral foi proposta para reduzir a duração do exame e a carga física despendida pelo sujeito avaliado, principalmente em crianças e idosos. Porém, sugere-se que a mesma seja utilizada apenas quando necessária ou na finalidade de triagem (19,26).

Os estímulos podem ser promediados utilizando-se cliques (2,9) (rarefeitos e alternados) ou tone burst (13,16,21,22). Estudos recomendam o uso do tone burst, pois o limiar de excitabilidade sacular é menor quando comparado ao clique, sendo mais confortável para o sujeito avaliado (23,27).

Na literatura, a frequência do estímulo foi descrita com ampla variedade: 500 a 1000 Hertz (Hz) (6,10,11,21-23). Ressalta-se uma maior incidência na frequência a 500 Hz, com resposta mais homogênea e constante (22).

Embora existam divergências no posicionamento dos eletrodos de superfície nos exames do VEMP, tem-se observado, pela literatura atual descrita, que o eletrodo de superfície é posicionado, geralmente, no terço médio do músculo esternocleidomastóideo (ECM), com achados mais consistentes e homogêneas (2,28).

Existem vários métodos descritos para ativação do ECM, durante a realização do exame, alguns autores recomendam que o indivíduo permaneça sentado, fazendo pressão com a testa sobre uma barra posicionada à frente da cabeça (29), enquanto outros prescrevem que ele deve permanecer em decúbito dorsal horizontal, elevando a cabeça (8,24). Ou ativação muscular pela a rotação lateral máxima da cabeça, com o indivíduo sentado (7,13,21). A literatura discute qual o melhor método, com vantagens e desvantagens de cada (7,20,21), sendo observado em um estudo que não haveria diferença significativa na escolha do método em relação à resposta obtida, quando as medidas de amplitude estão de acordo com as medidas da atividade tônica eletromiográfica (30).

Para a atenuação de frequências, eliminação de artefatos na resposta, utiliza-se, na maioria dos estudos o filtro passa-banda de 20-2000 Hz, permitindo uma morfologia do traçado que aumentaria a precisão da marcação dos picos (21-23).

Em relação à aplicabilidade clínica, o VEMP apresenta diversas características favoráveis à sua utilização: é um exame objetivo, não invasivo, de fácil execução, de baixo custo, rápido e não traz desconforto para o paciente (3,14). Porém, são necessários estudos para padronização da técnica e sustentabilidade de sua utilização como método de rotina.


CONCLUSÃO

O Potencial Evocado Miogênico Vestibular é um teste objetivo e utilizado para complementar a avaliação otoneurológica. Pesquisas referentes ao tema expandiram-se devido à necessidade de definir a acuidade desse exame. Deve-se ressaltar que a padronização metodológica é critério fundamental para a fidedignidade e sensibilidade do exame.


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1) Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Fonoaudióloga. Bolsista do CNPq. Modalidade Doutorado Sandwith.
2) PhD em Biofísica com área de concentração em Física Médica e Otoneurologia, Leiden University, The Netherlands. Professor de Otoneurologia, Departamento de Otorrinolaringologia, Universidade de Maastricht, The Netherlands.
3) Doutorado em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Adjunto da Universidade Federal de Minas Gerais.

Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical Maastricht University. Academisch Ziekenhuis Maastricht. ENT Departament. Belo Horizonte / MG - Brasil. Endereço para correspondência: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - Avenida Alfredo Balena, 190, Sala 199 - Santa Efigênia - Belo Horizonte / MG - Brasil - CEP: 30130-100 - Telefone: (+55 31) 3409-9767 - Fax: (+55 31) 3409-9767 - E-mail: lilianfelipe@hotmail.com

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.

Artigo recebido em 15 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 8 de Agosto de 2010.
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