INTRODUÇÃO

Segundo o Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (2001) (1), aproximadamente 1 a 3 recémnascidos (RN) em cada 1000 nascimentos e 2 a 4 % dos provenientes de unidades de terapia intensiva têm alguma perda auditiva.

No Brasil, a perda auditiva somente é diagnosticada quando o atraso no desenvolvimento de linguagem é evidente, por volta de 3 anos de vida, de acordo com os dados do Instituto Nacional de Educação de Surdos (2).

Nos Estados Unidos em 1998, quando não havia suporte técnico para aprimorar os métodos empregados na triagem auditiva neonatal, o diagnóstico tardio também era uma realidade reportada pela Comissão de Educação de Surdos (3). As descobertas no campo da fisiologia coclear despontaram para o conceito de um órgão mecanicamente ativo, capaz de gerar energia e de promover acurada seletividade de freqüência.

Assim, desde que foram primeiramente descritas há 22 anos atrás (4), as emissões otoacústicas (EOA) provaram ser um imenso e fascinante campo de pesquisa da audiologia. A presença das EOA indica que o mecanismo receptor coclear pré-neural normal é capaz de responder ao som. A captação das EOA ocorre por meio da adaptação de um fone na orelha externa, que contém um gerador de estímulo e um microfone. É um exame rápido e não invasivo, o que possibilitou o avanço nos programas de triagem auditiva neonatal, dada a facilidade de testar um grande número de RN. Desta maneira, graças à tecnologia disponível para a testagem auditiva de RN foi possível determinar o impacto da identificação precoce da perda auditiva.

Surpreendentemente, apenas 50% dos diagnósticos estavam associados à existência de indicadores de risco para perda auditiva (Quadro 1). Assim, dado o benefício da intervenção precoce nas alterações auditivas, é preconizada a implementação de um programa de triagem auditiva neonatal universal (TANU), ou seja, extensivo a todos RN. Neste sentido, o presente estudo se propõe a documentar a implementação do programa de TANU do Hospital Universitário - USP.

Para tanto serão discutidos os seguintes aspectos:

1. Por que implementar o programa de TANU?

2. Determinação do protocolo apropriado para o hospital.

3. Organização da equipe que atuará no programa de TANU.

4. Integração multidisciplinar.

5. Comunicação com familiares.

6. Organização do banco de dados e registro de resultados.

7. Assegurar o diagnóstico e intervenção.

8. Assegurar programa de acompanhamento do desenvolvimento para lactentes com risco para perda auditiva tardia e/ou progressiva.

1.Por que implementar o programa de TANU?

A prevalência da alteração auditiva congênita em comparação a outros testes já realizados de rotina em berçário justifica a sua implementação. Os dados estão demonstrados no Gráfico 1.

Como já comentado, de acordo com o National Institute of Health (NIH, 1993) (6), aproximadamente 50% das crianças diagnosticadas com perda auditiva não apresentam indicadores de risco para a alteração. Ressaltase a importância da triagem auditiva ser universal, ou seja, para todos os RN, possibilitando chances iguais de diagnóstico e intervenção precoces.

Os estudos desenvolvidos nos Estados Unidos por Yoshinaga-Itano (1999) (7) foram fundamentais para dar suporte à implementação da TANU, uma vez que destacam os sólidos benefícios da intervenção que tem início antes dos 6 meses de vida. No Brasil, as organizações participantes do Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância (2001) (1) que congregam as Sociedades Brasileiras de Otorrinolaringologia, Otologia, Pediatria, Conselhos Federal e Regional e Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia e o Instituto Nacional de Educação de Surdos recomendam a implementação da triagem auditiva neonatal universal (Recomendação 01/ 99). Na cidade de São Paulo, foi regulamentada a lei 42.214 (Diário Oficial, 23/07/02) (8) que prevê a implementação da triagem auditiva nas maternidades pú- blicas da cidade. A implementação da TANU por meio das EOA foi escolhida por ser um procedimento de execução simples, rápido, não invasivo, objetivo, sensitivo, seletivo por freq üências e aplicável em locais sem tratamento acústico (9,10), possibilitando a testagem de grande número de RN. Para os RN com indicadores de risco auditivo é recomendável, também, a realização do potencial auditivo evocado de tronco encefálico (PAETE) no modo triagem, que avalia a resposta da via auditiva central a estímulos tipo clique em intensidade de 80 dB NPS pico.

Os potenciais obtidos do tronco cerebral apresentam-se no registro como uma série de sete curvas, sendo que as cinco primeiras têm interesse cínico (onda I:nervo coclear;onda II:núcleo coclear;onda III:complexo olivar superior;onda IV:lemnisco lateral;onda V:colículo inferior).

Neste exame, são analisados os tempos de latência dos picos das ondas, que fornecem informações quanto à maturidade das vias auditivas.

2. Protocolo

O protocolo deve ser definido considerando os aspectos:

• tempo de permanência do RN no hospital;

• comunicação com familiares:assegurar reteste, diagn óstico, intervenção e acompanhamento;

• equipamentos disponíveis no hospital. O Hospital Universitário da USP atende a população da região Butantã e da USP.

A maternidade do HU é considerada de baixo risco e seus RN normais têm alta hospitalar com cerca de 60 horas de vida.

Os equipamentos para o exame de EOA e PAETE estão disponíveis para a TANU. Além disso, no ambulatório são avaliados por meio das EOA e/ou PAETE os RN que apresentaram respostas alteradas, ou não foram avaliados antes da alta hospitalar. Também está disponível no ambulatório o imitanciômetro que possibilita a avaliação da orelha média, por meio da curva timpanométrica e também a pesquisa dos reflexos acústicos, sempre que as EOA estiverem ausentes (Quadro 2).

Caso a imitanciometria esteja normal, é agendado exame de PAETE diagnóstico, o qual avalia o limiar de resposta auditiva das vias centrais.

Todos os resultados de exames audiológicos combinados possibilitam uma abordagem mais acurada da audição do lactente, que de forma integrada à atuação do otorrinolaringologista, viabilizam a intervenção adequada o mais precoce possível, como pode ser observado no fluxograma. A rotina segue o seguinte fluxograma (Figura 1).

3. Organização da equipe que atuará no programa de TANU

Para atuar no programa de TANU é importante que o profissional tenha experiência em audiologia infantil, entenda e promova as premissas da TANU. A triagem deve ser realizada a partir de 24 horas de vida (11) e sempre o mais próximo possível da alta, no sono natural pós-prandial e longe dos períodos de manipula ção de equipes médicas ou enfermagem.

Os profissionais responsáveis pelo plantão devem se certificar que todo RN seja testado (Anexo 1) e reportar resultados ao prontuário e à família (Anexo 2).

O programa de TANU do HU adota três carimbos: um para a triagem auditiva adequada de RN sem risco auditivo, outro para a triagem auditiva adequada de RN com risco auditivo que, portanto, necessita de acompanhamento. Além disso, existe o carimbo do RN que está em diagnóstico de provável perda auditiva. Os RN com alta no fim de semana e/ou feriados e não avaliados pela triagem auditiva receberão, por ocasião da alta hospitalar, agendamento do teste auditivo em nível ambulatorial.

4. Integração multidisciplinar

A implementação do programa de TANU se deve à integração de equipe multidisciplinar, que envolve fonoaudiólogos, neonatologistas, otorrinolaringologistas e enfermagem. O neonatologista é o primeiro orientador às famílias da importância da triagem auditiva universal. Além disso, tem papel fundamental como preditor dos indicadores de risco para alteração auditiva, importante na etiologia da perda auditiva. O fonoaudiólogo é o responsável pela avaliação audiológica do lactente, nos diferentes níveis: triagem, avaliação diagnóstica e monitoramento. O médico otorrinolaringologista é o responsável pelo diagnóstico médico da deficiência auditiva, identifica- ção etiológica, avaliação, seguimento, diagnóstico e condutas clínicas ou cirúrgicas. O entrosamento de todas as informações partilhadas pelas equipes é favorecido pela orientação da equipe de enfermagem.

A participação efetiva do profissional de enfermagem no programa garante a informação dos pais quanto ao procedimento da triagem auditiva, importância da audição e cuidados futuros. Além disso, o carimbo de resultado é destacado pela enfermagem na hora da alta, garantindo assim, que todos os RN tenham a triagem realizada, ou agendada pós-alta. É, portanto, na integração da equipe de fonoaudió- logos, neonatologistas, pediatras, otorrinolaringologistas e enfermeiros que as premissas do programa de TANU se cumprem, promovendo diagnóstico e intervenção precoces na deficiência auditiva.

5. Comunicação com os familiares A informação prévia sobre a importância da TANU e dos procedimentos utilizados minimiza a ansiedade, uma vez que a família não solicitou a investigação auditiva do RN. Neste aspecto, existem experiências positivas com a utilização de filmes de curta duração (3 minutos). Como a triagem é obrigatória por lei em serviços públicos, não é necessário colher autorização dos pais para sua realização.

Entretanto, a recusa pelo procedimento deve ser respeitada, porém documentada. Após a realização do exame, a família deve ser orientada quanto aos resultados. No caso de triagem auditiva adequada de RN sem risco auditivo, a família recebe orientações sobre o desenvolvimento da audição e linguagem e sobre os recursos para seguimento, se necess ário.

Quando a triagem auditiva está alterada, é importante a orientação familiar para maior adesão aos retornos, sempre minimizando a ansiedade, tendo em vista a possibilidade de resultado falso positivo.

6. Organizar banco de dados e registro dos resultados

A organização do banco de dados deve permitir o registro das informações de identificação do RN, dos resultados dos exames de triagem, diagnóstico e interven- ção. As seguintes informações são importantes para assegurar a qualidade do programa de TANU e devem ser periodicamente registradas e avaliadas:

a. Porcentagem de RN triados em relação ao número de nascimentos.

b. Porcentagem de resultados adequados na maternidade.

c. Porcentagem de resultados alterados na maternidade.

d. Porcentagem de presença no reteste.

e. Porcentagem de reteste antes de 1 mês.

f. Porcentagem de pais que rejeitam a triagem auditiva.

g. Porcentagem dos indicadores de risco auditivo.

h. Lactentes identificados com perda auditiva antes dos 3 meses.

i. Possíveis etiologias e/ou doenças associadas.

j. Descrição dos diagnósticos, grau da perda auditiva e localização.

k. Lactentes com intervenção antes dos 6 meses.

l. Lactentes acompanhados no desenvolvimento da audição.

A administração do Hospital, médicos e supervisão de enfermagem devem ser informados com relatórios dos resultados atingidos com o programa de TANU. Assim, diferentes grupos estarão envolvidos com o suporte e a melhoria do programa.

7. Assegurar diagnóstico e intervenção O objetivo principal da TANU é promover o diagn óstico e intervenção precoce. Conseqüentemente, a triagem auditiva é somente o primeiro passo.

O programa de TANU só será bem sucedido se o RN com triagem alterada completar a avaliação diagnóstica e, na confirma- ção do diagnóstico de perda auditiva, receber a interven- ção adequada. 8.

Assegurar programa de acompanhamento do desenvolvimento para lactentes com risco para perda auditiva tardia ou progressiva Com o avanço da TANU, estudos desenvolvidos com o seguimento de lactentes sabidamente de risco para alteração auditiva (12,13) destacaram a importância da implementação da TANU e, sobretudo, do acompanhamento multidisciplinar do desenvolvimento da audição de RN com risco para perdas tardias e/ou progressivas. Deve-se investir na orientação das famílias quanto ao desenvolvimento da audição e linguagem, disponibilizando serviços de acompanhamento audiológico (14).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A implementação de programas de TANU com integração de equipe multidisciplinar e compromisso na orientação familiar favorece o diagnóstico e intervenção precoces nas alterações auditivas.

Vislumbra-se assim novos horizontes com o máximo desenvolvimento das potencialidades de comunicação, promovendo melhor qualidade de vida às crianças portadoras de deficiência auditiva. Além disso, o compromisso com a formação dos profissionais e desenvolvimento de pesquisas possibilita o avanço nos estudos de identificação da etiologia das perdas auditivas e mudanças seguras e eficazes para os protocolos de TANU.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância. período neonatal. J. Pediatria, 77:1, 2001.
2. Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal . GATANU. In: www.gatanu.org
3. National Center for Hearing Assessment and Management . NCHAM. In: www.infanthearing.org
4. Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J. Acous Soc Am, 64(5):1386-91,1978.
5. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on Infant Hearing - JCIH 2000. Position Statement. In: http://www.audiology.org/professional/positions/jcih-early.php
6. National Institutes of Health Consensus Statement. Early identification of hearing impairment in infants and young children. NIH Consensus Statement, 11:1-23,1993.
7. Yoshinaga-Itano C. Early identification: an opportunity and challenge for audiology. Semin Hear, 20:317-31, 1999.8. Diário Oficial 23/07/02, capa, decreto no. 42.214.
9. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, Vohr BR, Folsom RC, Sininger YS, Cone-Wesson B, Fletcher KA. Identification of neonatal hearing impairment: Transient evoked otoacoustic emission during perinatal period. Ear Hear, 21(5):425-42,2002.
10. Kemp DT, Ryan S. The use of transient evoked otoacoustic emissions in neonatal hearing screening programs. Semin Hear, 14:30-45, 1993.
11. Kok MR, Zanten GA, Brocaar MP. Growth of evoked otoacoustic emissions during the first days postpartum. Audiology, 31:140-9,992.
12. Cone-Wesson B, Vohr BR, Sininger YS, Widen JE, Folson RC, Gorga MP, Norton SJ. Identification of neonatal hearing impairment: infants with hearing impairment. Ear Hear,21(5):488-507, 2000
13. Van Riper L. Newborn Hearing Screening: Late Onset / Progressive Hearing Loss. In: American Academy of Audiology Annual Convention, 12th, Chicago, 2000. Preliminary program & registration book. Chicago, 2000,p135.
14. Durante AS, Carvallo RMM, Costa MTZ, Cianciarullo MA, Voegels RL, Takahashi GM, Soares AVN, Spir EG. Triagem auditiva neonatal . justificável possível e necessária. Rev Bras Otorrinolaringol. - Caderno de Debates, 69(2):11-18, 2003.

* Fonoaudióloga Doutoranda em Ciências - FMUSP.
** Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
*** Médica Responsável pelo Serviço de Neonatologia da Divisão de Clínica Pediátrica . HU.
**** Médico Assistente da Clínica Pediátrica - HU.
***** Professor Associado da Disciplina ORL da FMUSP e Coordenador da ORL do HU.
****** Médico Assistente do Departamento de Cirurgia do HU.
******* Enfermeira Responsável pelo Alojamento Conjunto da Maternidade do HU.
******** Enfermeira Responsável pelo Berçário do HU.

Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Alessandra Spada Durante . Rua Passo da Pátria, 1115 / 72 A . São Paulo / SP . CEP: 05085-000 . Tel./Fax: (11) 3835-8537 .
E-mail: asdurant@usp.br
Artigo recebido em 2 junho de 2003. Artigo aceito com modificações em 1º de dezembro de 2003