INTRODUÇÃOO processo estilóide do osso temporal é uma projeção óssea de aproximadamente 25-30 mm que corresponde ao local de origem dos músculos estilofaríngeo, estilo-hióideo e estiloglosso (1, 2). Medialmente ao processo estilóide estão localizadas as seguintes estruturas: músculo constrictor superior da faringe, fáscia faringobasilar, veia jugular interna, artéria carótida interna e externa, e os nervos glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso (1).
A síndrome de Eagle se caracteriza pela presença de sintomas como dor cervical, disfagia, odinofagia e otalgia, associado a um processo estilóide maior que 30 mm (1). Há duas formas descritas para esta síndrome: clássica e artéria carótida-processo estilóide (2-4). A síndrome de Eagle clássica ocorre em pacientes tonsilectomizados que apresentam dor na faringe, irradiada para a região da mastóide e exacerbada com movimentos de deglutição; e a síndrome da artéria carótida-processo estilóide ocorre em pacientes com ou sem tonsilas palatinas que apresentam dor cervical persistente, irradiada ao longo do território carotídeo (3, 4). São possíveis causas para a síndrome de Eagle: o alongamento do processo estilóide decorrente da ossificação de um remanescente embriológico da cartilagem do segundo arco branquial ou a calcificação do ligamento estilo-hióideo (1, 4).
O processo estilóide alongado ocorre em aproximadamente 4% da população geral (3), sendo que 4-10% dos indivíduos podem ser sintomáticos (5, 6). A causa da dor em pacientes previamente assintomáticos pode estar relacionada a trauma, tonsilectomia ou doença degenerativa do processo estilóide (4). O diagnóstico diferencial inclui doenças inflamatórias da faringe, tumores, disfunção da articulação têmporo-mandibular e neuralgia glossofaríngea (1, 7).
O objetivo deste trabalho é apresentar três pacientes com diagnóstico de síndrome de Eagle e discutir a apresentação clínica e o tratamento desta doença.
RELATO DOS CASOSCaso 1SPB, feminino, branca, 41 anos, procurou atendimento com queixa de sensação de corpo estranho na base da língua à direita, associada a dor à mastigação e otalgia à direita. A paciente não apresentou antecedentes de tonsilectomia ou trauma cervical. Ao exame físico foi palpado abaulamento de consistência óssea no pilar anterior da loja tonsilar à direita, associado a limitação de abertura da boca. A tomografia computadorizada (TC) de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciou processo estilóide alongado e espesso, medindo aproximadamente 50 mm à direita (Figura 1). Foi realizado tratamento cirúrgico a partir de abordagem externa (cervicotomia) com ressecção de aproximadamente 30 mm do processo estilóide (Figura 2). A paciente evoluiu nos três primeiros meses com remissão completa dos sintomas.
Figura 1. Tomografia computadorizada de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciando o processo estilóide alongado à direita (seta branca).
Figura 2. Tomografia computadorizada de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciando o encurtamento do processo estilóide à direita após o tratamento cirúrgico (seta branca).
SSS, feminino, branca, 38 anos, procurou atendimento com queixa de sensação de corpo estranho na orofaringe com seis anos de evolução, associada a dor em região cervical alta, disfagia, odinofagia, e otalgia bilateral, pior à direita. A paciente não apresentou antecedentes de tonsilectomia ou trauma cervical. Ao exame físico foi palpada projeção óssea em região jugulo-carotídea alta e no pilar anterior da loja tonsilar, em ambos os lados. A TC de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciou processo estilóide alongado e espesso, medindo aproximadamente 50 mm em ambos os lados. Foi realizado tratamento cirúrgico por cervicotomia com ressecção de aproximadamente 30 mm do processo estilóide de cada lado (Figuras 3 e 4). A paciente evoluiu nos três primeiros meses com remissão completa dos sintomas.
Figura 3. Tomografia computadorizada de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciando o processo estilóide encurtado à direita após o tratamento cirúrgico (seta branca).
Figura 4. Tomografia computadorizada de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciando o processo estilóide encurtado à esquerda após o tratamento cirúrgico (seta branca).
VT, feminino, branca, 45 anos, procurou atendimento com queixa de otalgia à esquerda com cinco anos de evolução, associada a dor em região cervical alta e odinofagia. A paciente não apresentou antecedentes de tonsilectomia ou trauma cervical, entretanto relatou tratamento para fibromialgia. Ao exame físico foi palpada espícula óssea no pilar anterior da loja tonsilar à esquerda e projeção óssea em região jugulo-carotídea alta, dolorosa à palpação em ambos os lados. A TC de base de crânio e pescoço evidenciou processo estilóide alongado bilateral (Figura 5). Foi realizado tratamento cirúrgico por cervicotomia com ressecção de aproximadamente 15 mm do processo estilóide de cada lado. A paciente evoluiu nos seis primeiros meses com remissão completa dos sintomas.
Figura 5. Tomografia computadorizada de base de crânio evidenciando o processo estilóide alongado nos dois lados (setas brancas).
A síndrome de Eagle é caracterizada pela presença de sintomas cérvico-faríngeos associado ao processo estilóide alongado (1-3). Esta síndrome é mais freqüente em pacientes com 30 a 50 anos de idade (1), sexo feminino (4, 8), e em 50% dos indivíduos pode ocorrer em ambos os lados (8). Neste estudo foi observado a ocorrência bilateral em dois dos três casos.
O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame físico, sendo que a confirmação depende dos exames de imagem. Os principais sintomas são: dor cervical, sensação de corpo estranho na faringe, disfagia, odinofagia e otalgia. No exame físico o processo estilóide alongado pode ser palpado como uma resistência firme na parede lateral da orofaringe (loja tonsilar). Esta manobra usualmente exacerba a dor e a remissão dos sintomas após infiltração de anestésico na loja tonsilar auxilia no diagnóstico da doença (4, 8-10).
A investigação por imagem pode ser realizada a partir de planigrafia cervical, radiografia de crânio (perfil e ântero-posterior), radiografia panorâmica de mandíbula, TC de base de crânio e pescoço ou TC de base de crânio com reconstrução tridimensional (4, 8, 11). Dos exames de imagem a TC de base de crânio com reconstrução tridimensional parece ser mais útil, pois permite mensurar o comprimento do processo estilóide (4, 8-11). O processo estilóide com comprimento adequado (25-30 mm) atinge inferiormente o nível da articulação entre C1 e C2 (10). A TC de base de crânio com reconstrução tridimensional realizada na avaliação inicial do primeiro caso evidencia um processo estilóide com 50 mm de comprimento na altura da articulação entre C2 e C3 (Figura 1).
O tratamento pode ser clínico, a partir da infiltração de anestésicos ou esteróides na loja tonsilar; ou cirúrgico, a partir de abordagem intra-oral ou por cervicotomia alta. O tratamento mais satisfatório e efetivo é a ressecção cirúrgica do processo estilóide (2-4, 8). A ressecção do processo estilóide a partir da abordagem intra-oral não deixa cicatriz externa, porém apresenta risco de contaminação dos espaços cervicais e injúria vascular pela difícil visualização de estruturas adjacentes ao processo estilóide (4, 9).
A ressecção a partir da abordagem externa (cervicotomia alta) determina melhor exposição, preserva estruturas vasculonervosas e permite ressecções mais amplas do processo estilóide alongado (4, 8), com conseqüente redução dos índices de morbidade, tendo sido a via de abordagem escolhida para o tratamento dos casos relatados.
Os pacientes relacionados neste trabalho apresentaram remissão completa dos sintomas, sem complicações decorrente do tratamento cirúrgico. No seguimento após o tratamento dos dois primeiros casos foi realizada TC de base de crânio com reconstrução tridimensional (Figuras 2-4), aonde pode ser observado o ápice do processo estilóide localizado na altura da articulação entre C1 e C2.
COMENTÁRIO FINALO tratamento cirúrgico com ressecção de parte do processo estilóide está relacionado a remissão dos sintomas nos pacientes com diagnóstico de síndrome de Eagle. A abordagem a partir de cervicotomia determina boas condições de exposição do processo estilóide, com ressecção mais ampla e preservação de estruturas vasculonervosas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Mortellaro C, Biancucci P, Picciolo G, Vercellino V. Eagle's syndrome: importance of a corrected diagnosis and adequate surgical treatment. J Craniofac Surg 2002; 13:755-758.
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8. Tiago RSL, Marques Filho MF, Maia CAS, Santos OFS. Síndrome de Eagle: avaliação do tratamento cirúrgico. Rev Bras Otorrinolaringol 2002; 68:196-201.
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11. Sá ACD, Zardo M, Paes AJO Jr, Souza RP, Neto FB, Dreweck MO, Oliveira R, Neme MP, Rapoport A. Alongamento do processo estilóide (síndrome de Eagle): relato de dois casos. Radiol Bras 2004; 37:385-387.
1 Médico (a) Residente (R2) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM de São Paulo.
2 Doutor em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM de São Paulo.
3 Médico Residente (R3) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM de São Paulo.
Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) de São Paulo.
Endereço para correspondência: Romualdo Suzano Louzeiro Tiago - Rua Pio XII, 439 - Apto. 122 - Bela Vista - São Paulo / SP - CEP: 01322-030.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 16 de abril de 2007. Cod. 240. Artigo aceito em 7 de outubro de 2007.
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