INTRODUÇÃO O sucesso de uma rinoplastia cosmética é julgado inicialmente pelo seu resultado estético. Entretanto, o resultado final é apenas bem sucedido se a função respiratória estiver preservada (1).
Os dois terços inferiores do nariz são formados pela pirâmide cartilaginosa - duas cartilagens laterais superiores e a porção cartilaginosa do septo nasal (2). O terço inferior é formado pela ponta nasal - cartilagens laterais inferiores. As cartilagens laterais superiores se prendem na superfície inferior dos ossos nasais e se estendem caudalmente para formar a porção cartilaginosa do terço médio nasal, prendendo-se lateralmente ao processo frontal da maxila. Na linha média, a união das cartilagens laterais superiores à cartilagem quadrangular do septo forma um ângulo de 15o a 17o e constitui a válvula nasal média (subliminar), que contém a válvula nasal interna. Esta área é o principal local de resistência ao fluxo da via aérea nasal (1,2).
A válvula nasal interna é definida anatomicamente pelo ângulo entre o septo, medialmente, a extremidade caudal da cartilagem lateral superior, lateralmente (idealmente 10 - 15o em Caucasianos), e a extremidade anterior do corneto inferior (3).
A válvula nasal média é uma área importante por suas propriedades estéticas e funcionais. Esta estrutura eficiente e simplista revela a sua importância. Por ser um tecido móvel e delicado, que permite os aumentos variáveis na resistência nasal, tão crucial para o fluxo nasal (1,4,5).
A correção do dorso nasal largo é um passo crítico na rinoplastia porque trabalha na área da válvula nasal com o desafio de um resultado estético favorável sem prejuízo da sua função.
Este trabalho descreve uma técnica alternativa para redução do dorso nasal largo, com o objetivo de reduzir a largura do terço médio nasal, preservando a função da válvula nasal interna.
MÉTODO Esta técnica tem sido realizada por mais de 3 anos. De acordo com nossos dados, 25 pacientes, com idade entre 22 e 55 anos, foram operados com essa técnica.
Técnica Cirúrgica É realizada uma análise clínica pré-operatória precisa. São analisados todos os parâmetros, medidas, ângulos, simetrias e relações do nariz. Qualquer problema a ser corrigido é anotado neste momento. O excesso de cartilagem lateral superior é determinado através de avaliação subjetiva feita pelo cirurgião, levando em consideração as queixas do paciente.
A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral ou local com sedação, de acordo com a preferência do cirurgião e do paciente. A técnica escolhida para o acesso pode ser fechado ou aberto, esse também a critério do cirurgião.
Previamente à indução anestésica ou sedação, são instiladas gotas de vasoconstritor tópico nasal (cloridrato de oximetazolina). Em seguida, realiza-se infiltração do dorso, ponta e septo nasal com solução de lidocaína 2% com adrenalina 1:80000 para anestesia e vasoconstrição local com o mínimo de anestésico necessário para que não haja distorção da anatomia nasal. É realizada também infiltração do local da incisão intercartilaginosa e incisão hemitransfixante, no caso de rinoplastia fechada, ou no local da incisão marginal e da columela para rinoplastia aberta.
No caso da escolha do acesso fechado, realiza-se incisão intercartilaginosa e hemitransfixante com comunicação entre ambas, ou incisão marginal e columelar para descolamento do tecido mole de acordo com a técnica já consagrada, no caso do acesso externo. Em seguida, a pele do dorso nasal é descolada da estrutura osteocartilaginosa, em um plano acima das cartilagens lateral superiores, através de dissecção com tesoura Metzembaum delicada, tendo o ângulo nasofrontal como limite superior.
Os passos consecutivos a serem realizados são os que seguem: 1) separação das cartilagens laterais superiores do septo; 2) correção da giba nasal; 3) dissecção e ressecção em elipse das cartilagens laterais superiores; 4) trabalho na ponta nasal; 5) osteotomias laterais e paramedianas bilateral quando indicados; 6) suturas.
Separação das Cartilagens Laterais Superiores do Septo Realiza-se separação da cartilagem lateral superior da junção septo nasal através de incisões junto ao septo nasal até a porção inferior do osso nasal bilateralmente com lâmina de bisturi número 15.
Correção da Giba Nasal A correção da giba nasal é realizada neste momento, se necessário, através do rebaixamento da cartilagem quadrangular do septo e porções mediais das CLSs gradualmente. A seguir, descola-se o periósteo da porção óssea do dorso nasal para retirada da giba óssea com osteótomo e posterior raspagem.
Dissecção e Ressecção da Elipse das Cartilagens Laterais No caso da escolha do acesso fechado ou aberto, realiza-se o descolamento do epitélio interno nasal deixando a CLS totalmente desnuda.
Confecção da elipse: antes da confecção da elipse, é realizada a análise da estrutura das CLSs e seu excesso. O excesso de cartilagem lateral superior é marcado para localização exata do local onde será ressecada uma elipse no sentido diagonal e supero-inferior da cartilagem. É determinada a largura da elipse de acordo com a estrutura nasal e excesso de cartilagem presente. Em seguida, demarca-se com azul de metileno uma elipse horizontal quase paralela a cartilagem quadrangular, deixando envolta dela 3 mm de cartilagem para sustentação da cartilagem alar superior (Figuras 1 e 2).
Com o auxílio de um gancho everte-se a asa nasal para expor a cartilagem lateral superior e em seguida com uma lâmina de bisturi número 11 resseca-se a elipse em sentido horizontal seguindo a projeção lateral da cartilagem, à meia distância da sua largura para não interferir na válvula nasal. A avaliação do tamanho da elipse a ser ressecada deve ser feita de forma meticulosa e cuidadosa para evitar estenose da válvula nasal. Importante salientar que deixamos em torno de 2 a 3 mm de cartilagem na margem da elipse.
Refinamento da Ponta Nasal A correção das deformidades da ponta é realizada nesta etapa de acordo com o plano pré-cirúrgico.
Osteotomias Laterais e ParamedianasProcede-se aos demais passos da rinoplastia para um adequado contorno do dorso. Realizam-se as osteotomias laterais e, se necessário, osteotomia paramediana para perfeita correção do dorso nasal. Análise cuidadosa do dorso nasal é realizada através da palpação delicada para assegurar que não haja irregularidades.
Na sequência é feita esparadrapagem nasal e fixação de um molde rígido. Não há necessidade de tamponamento nasal. A esparadrapagem e o molde são removidos com sete dias, quando é realizada nova esparadrapagem e mantida por mais sete dias. O paciente é orientado no pós-operatório quanto ao uso de medicação analgésica caso necessário e solução fisiológica nasal para lavagem.
Figura 1. Visão lateral da elipse confeccionada na cartilagem lateral superior.
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Figura 2. Visão frontal da elipse confeccionada na cartilagem lateral superior.
RESULTADOS Nos pacientes avaliados a seguir, o follow-up variou de 6 a 24 meses. O acompanhamento foi realizado através da inspeção, exame físico e documentação fotográfica a cada 3 meses no primeiro ano e na sequência a cada 6 meses quando possível.
Não houve complicação nos casos estudados, especialmente quanto à função respiratória. Apenas 2 pacientes referiram uma leve pressão nasal. A proposta para os próximos casos é documentar através de rinomanometria acústica a área nasal antes e após a cirurgia.
Ao final do sexto mês já foi possível notar uma aparência estética quase completamente natural, fase em que o edema começa a resolver. Todos os pacientes se mostraram satisfeitos com o resultado final do dorso.
Estudo do Casos Caso 1. Paciente feminina de 24 anos com queixa de nariz torto e desejo de refinamento da ponta nasal. À rinoscopia, não havia anormalidades endonasais. À inspeção havia laterorrinia para a direita, pequena giba óssea e abaulamento do dorso nasal à custa das cartilagens laterais superiores e assimetria da ponta nasal. Os passos cirúrgicos realizados foram os descritos acima. Foi optado pelo acesso aberto. A avaliação pós-operatória com 6 meses revela dorso nasal reto esteticamente bem definido harmonioso com as linhas faciais (Figura 3).
Caso 2. Paciente feminina de 40 anos de idade com queixa de nariz alto e dorso largo. Os passos cirúrgicos realizados foram os acima descritos através do acesso fechado. Avaliação pós-operatória com 24 meses mostra um dorso nasal bem definido esteticamente (Figura 4).
Caso 3. Paciente feminina de 60 anos de idade com queixa de giba nasal e dorso largo. Ao exame externo, a deformidade mais notável era o dorso largo com pequena giba e assimetria da ponta. Os passos cirúrgicos realizados foram os acima descritos através do acesso fechado. Avaliação pós-operatória com 12 meses mostra ponta e dorso nasal bem definidos com melhora das proporções faciais (Figura 5).
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Figura 3. Paciente 1. Pré-operatório (acima). 6 meses pósoperatório (abaixo).
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Figura 4. Paciente 2. Pré-operatório (acima). 24 meses pósoperatório (abaixo).
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Figura 5. Paciente 3. Pré-operatório (acima). 12 meses pósoperatório (abaixo).
DISCUSSÃO Alterações no dorso nasal é um passo crítico na rinoplastia. 2,5 Subdividir uma cirurgia nasal em categorias puramente funcionais e estéticas é, no pior dos casos, prejudicial ao paciente. Portanto, cada mudança estética deve estar diretamente relacionada à função nasal (1).
De acordo com procedimentos já consagrados, a manipulação da válvula nasal durante a rinoplastia está essencialmente limitada ao acesso ao dorso para remoção da giba óssea e estreitamento dos ossos nasais medialmente, correção do colapso da válvula nasal interna ou correção do nariz desviado com enxertos (1,3,4).
A válvula nasal é uma das estruturas nasais mais estudadas e também a mais sensível a mudanças (1). Os passos da rinoplastia devem trabalhar com cuidado nesta área e ser meticuloso nas ressecções.
O uso de enxertos tipo "spreder-graft" ou correção de insuficiência de válvula são técnicas que trabalham a região da válvula, mas podem alargar o terço médio do nariz. Certamente cada técnica tem sua vantagem quando indicada corretamente. No caso de pacientes com insuficiência de válvula nasal interna é funcional e esteticamente indicado o uso de enxertos.
Nos casos de pacientes completamente contrários a essa situação, a correção de dorso largo em paciente sem colapso da válvula nasal interna pode ser realizada com a retirada da elipse da CLS sem prejuízo funcional. Estes pacientes necessitam de um refinamento do dorso nasal sem interferir no fluxo nasal.
Não há descrições na literatura desta técnica. Prendiville e col. descreveram uma técnica semelhante para afinar dorso nasal largo, mas trabalha na junção cartilagem nasal lateral com septo. Descreveram a técnica como "spreader-graft" reverso, em que retiram uma tira de cartilagem lateral superior em todo o seu comprimento após soltá-la do septo e osso nasal, com bons resultados.
CONCLUSÃO Na correção do dorso nasal largo, a ressecção da elipse de cartilagem lateral superior é uma alternativa útil quando bem indicada. Deve-se ter cuidado com pacientes com comprometimento na válvula nasal interna porque estão contra-indicados a essa manobra pelo fato de poder agravar a disfunção valvular.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sachs ME. Mastering Revision Rhinoplasty. New York: Springer, 2006.
2. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Manilia JV. Rinoplastia: EstéticaFuncional-Recosntrutora. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
3. Clark JM, Cook TA. The butterfly graft in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope. 2002, 112(11):1917-
25.
4. Prendiville S, Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR. Middle-vault narrowing in the wide nasal dorsum: the "Reverse Spreader" technique. Arch Facial Plast Surg. 2002, 4(1):52-5.
5. Arslan E, Aksoy A. Upper lateral cartilage-sparing component dorsal hump reduction in primary rhinoplasty. Laryngoscope. 2007, 117(6):990-6.
1. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da PUC-PR. Preceptor de Rinologia e Cirurgia Plástica da Face da residência de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron. Coordenador do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Paraná.
2. Otorrinolaringologista. Fellow em Plástica Facial do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Paraná.
Instituição: Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva Facial Hospital Angelina Caron e Hospital da Cruz Vermelha Brasileira.
Curitiba / PR - Brasil.
Endereço para correspondência: Antonio Nassif Filho - Hospital Sugisawa - Avenida Iguaçu, 1236 - Sala 305 - Rebouças - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80250-120 - Telefone: (+55 41) 3259-6663 - E-mail: nassiffilho@uol.com.br
Artigo recebido em 26 de Julho de 2009. Artigo aceito em 14 de Setembro de 2009.