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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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O Uso da Tomografia Computadorizada no Diagnstico do Abscesso Peritonsilar
Use of Computerized Tomography in the Diagnosis of Peritonsillar Abscess
Author(s):
Sergio Ramos1, Rosangela Faria Ramos2, Henrique Faria Ramos3, Bernardo Faria Ramos4
Palavras-chave:
Abscesso peritonsilar. Abscesso retrofarngeo.
Resumo:

Introduo: O abscesso peritonsilar a complicao mais comum das infeces supurativas dos espaos perifarngeos. Os pacientes queixam-se de odinofagia intensa, febre e trismo. O exame fsico sugere toxemia e a faringoscopia mostra edema unilateral da rea peritonsilar, com desvio contralateral da vula e abaulamento da regio psterolateral do palato mole, o que no de difcil diagnstico na maioria das vezes. Objetivo: Apresentar a tomografia computadorizada como um elemento importante de exame complementar dos processos infecciosos agudos da orofaringe, especialmente aqueles de difcil identificao e diagnstico. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 42 anos, com queixas de odinofagia intensa h trs dias, sem febre. O exame otorrinolaringolgico convencional e a laringoscopia demonstravam apenas uma assimetria discreta das tonsilas palatinas sem sinais aparentes de infeco. O uso de anti-inflamatrio no-esteroidal no melhorou o quadro clnico. A TC da faringe e da regio cervical evidenciou uma estrutura nodular bem definida com centro hipodenso e impregnao anelar pelo meio de contraste iodado, medindo cerca de 1,8 x 1,5cm no pilar amigdaliano anterior direito, sugerindo um pequeno abscesso nesta regio. Estabelecido o diagnstico, o tratamento clnico com levofloxacina melhorou os sintomas e normalizou a TC aps trs semanas. Concluses: O tratamento das infeces supurativas dos espaos perifarngeos deve ser o mais precoce possvel, evitando assim as suas complicaes, principalmente a disseminao do processo infeccioso para as regies subjacentes. Na reviso de literatura encontra-se indicao de TC para confirmao de diagnstico e para avaliar os riscos do tratamento cirrgico.

INTRODUO

O abscesso peritonsilar a complicao mais comum das infeces supurativas dos espaos perifarngeos. Os pacientes se queixam de odinofagia intensa, febre e apresentam trismo. Ocorrem sempre em conseqncia de uma infeco de vizinhana, sobretudo da orofaringe ou dos dentes, podendo raramente advir de processos sinusais ou mesmo otolgicos (1,2). O exame fsico de um paciente com aparente toxemia e a faringoscopia mostra edema unilateral da rea peritonsilar com desvio contralateral da vula e abaulamento da regio pstero-lateral do palato mole, o que no de difcil diagnstico na maioria das vezes. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com 42 anos de idade com queixas de odinofagia intensa, sem febre. O exame otorrinolaringolgico convencional e a televideolaringoscopia eram praticamente normais. O uso de antiinflamatrio no-esteroidal no melhorou o quadro, sendo ento solicitado uma tomografia computadorizada de pescoo e regio farngea que evidenciou estrutura nodular bem definida, com centro hipodenso e impregnao anelar pelo meio de contraste iodado, localizada no pilar amigdaliano anterior direito, sugerindo um pequeno abscesso nesta regio. Estabelecido o diagnstico, o tratamento clnico com levofloxacina levou melhora dos sintomas e normalizao da TC aps trs semanas.

REVISO DA LITERATURA

Embora o diagnstico clnico seja na maioria das vezes de fcil execuo, no caso apresentado apenas a tomografia computadorizada esclareceu as queixas do paciente. Na reviso de literatura, encontra-se a indicao da tomografia computadorizada para confirmar o diagnstico. Tambm est indicada a ultrassonografia para confirmao do diagnstico e sua evoluo, quando se pode avaliar se o processo ainda de uma celulite peritonsilar ou se j existe uma coleo purulenta, til para se decidir sobre o tratamento clnico ou cirrgico da doena (3,4). A tomografia computadorizada tambm tem sido usada para avaliar os riscos do tratamento cirrgico, considerando que o contraste localiza o trajeto da artria cartida interna que caminha medialmente no espao perifarngeo mdio (5).
Segundo os dados da literatura os germes causadores desta supurao so aqueles encontrados nas infeces das vias aero-digestivas superiores, tanto aerbios quanto anaerbios e a causa principal desta complicao seria a seleo microbiana em razo de uma antibioticoterapia mal prescrita ou mal usada. Os germes aerbios mais encontrados nas culturas realizadas so o Streptococcus pyogenes alfa e beta hemoltico do grupo A e o Staphylococcus aureus e mais raramente o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae, a Klebsiella pneumoniae e a Escherichia coli. Dentre os germes anaerbios os mais freqentes so os Bacteroides sp, Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp e Actinomycosis sp (6,7).
A antibioticoterapia deve ser agressiva e considerando-se a flora mais comumente encontrada as escolhas so: penicilina G, as cefalosporinas de terceira gerao, os imidazlicos e as quinolonas. Na rotina clnica o estudo bacteriolgico dispensvel, mas deve ser recomendado naqueles pacientes com grande probabilidade de apresentarem microorganismos resistentes como nos diabticos, nos imunocomprometidos e naqueles que apresentam abscessos periamigdalianos recorrentes (7). O tratamento clnico usado na fase de celulite e o tratamento cirrgico quando a coleo purulenta se instala. Nos adultos deve ser realizada a drenagem com anestesia local injetando-se lidocana na mucosa do pilar anterior da fssula tonsilar, bloqueando assim o ramo tonsilar do nervo glossofarngeo. Faz-se uma puno com agulha de grosso calibre para localizar a coleo purulenta, procedendo imediatamente uma inciso no pilar anterior. Divulsiona-se e amplia-se a abertura e aspira-se o exsudato presente. Nesta fase, a antibioticoterapia pode se tornar oral at que todo o processo infeccioso seja debelado. Deve ser indicado tonsilectomia aps a resoluo total do processo embora alguns autores realizem a tonsilectomia neste mesmo ato cirrgico da drenagem do abscesso. Nas crianas a drenagem do abscesso deve ser realizada sob anestesia geral (8-11).
As complicaes graves so raras e a indicao de tonsilectomia se impe, ou durante a drenagem do abscesso ou mesmo aps a cura da fase aguda porque as recidivas so freqentes e cada vez piores predispondo s complicaes. H relatos de fascete necrotizante dos tecidos conjuntivos e musculares adjacentes com alta mortalidade sobretudo nos pacientes debilitados ou imuncomprometidos (12,13).

APRESENTAO DE CASO CLNICO

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com 42 anos de idade com queixas de odinofagia intensa, sem febre e o exame otorrinolaringolgico convencional e a televideolaringoscopia eram praticamente normais. O uso de antiinflamatrio no-esteroidal no melhorou o quadro sendo ento solicitado uma tomografia computadorizada de pescoo e regio farngea que evidenciou estrutura nodular bem definida, com centro hipodenso e impregnao anelar pelo meio de contraste iodado, medindo cerca de 1,8 x 1,5 cm nos seus maiores dimetros transversos, localizada no pilar amigdaliano anterior direito devendo corresponder a um pequeno abscesso nesta regio (Figura 1). Estabelecido o diagnstico, o tratamento clnico com levofloxacina, tornou o paciente assintomtico e duas semanas depois a tomografia computadorizada estava normal (Figura 2). Embora o diagnstico clnico seja na maioria das vezes de fcil execuo, apenas a tomografia computadorizada esclareceu as queixas do paciente.




DISCUSSO
O diagnstico do abscesso peritonsilar na maioria das vezes de fcil execuo, e assim que se tenha certeza dele o tratamento deve ser imediato para se evitar as complicaes locais e sistmicas, bem como aliviar o sofrimento do paciente. O tratamento cirrgico de drenagem do abscesso muitas das vezes realizado precocemente ou adiado pela dvida da existncia ou no de uma coleo purulenta na infeco peritonsilar, tratando-se apenas de uma celulite, j que as queixas das duas condies so idnticas bem como o exame fsico. O diagnstico de certeza complementado pela aspirao com agulha de grosso calibre e drenagem do abscesso, depois de localizado e se existente, seguido de antibioticoterapia. O caso que apresentamos s foi diagnosticado atravs da tomografia computadorizada e embora o tratamento tenha sido exclusivamente clnico a certeza do diagnstico foi em razo da resposta a antibioticoterapia. SCOTT et al. (1999) em um estudo prospectivo de 14 pacientes com infeco peritonsilar concluiu que a impresso clnica teve a sensibilidade de 78% e especificidade de 50% para o abscesso peritonsilar (4). A TC apresentou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 75% e o ultrassom uma especificidade de 89% e sensibilidade de 100%, recomendando ainda o ltimo como exame importante no diagnstico diferencial entre o abscesso peritonsilar e a celulite peritonsilar. Miziara et al. (2001) recomendam o ultra-som como um bom mtodo para o diagnstico diferencial entre as duas entidades clnicas, tendo encontrado uma sensibilidade de 92.3 % e uma especificidade de 62.3% (3). Ishii et al. (2002) preconizam o uso da TC com contraste para investigar as relaes anatmicas entre o abscesso e o espao parafarngeo, para determinar os locais cirrgicos mais apropriados para a drenagem, considerando as situaes anatmicas do abscesso com a artria cartida, a veia jugular interna e os nervos que se situam no espao parafarngeo (5). O diagnstico diferencial deve ser feito tambm com os tumores das tonsilas palatinas e com a mononucleose infecciosa.
Recomenda-se a tonsilectomia nos casos de abscesso peritonsilar, entretanto o paciente recusou-se ser submetido cirurgia proposta. At a presente data, 5 anos aps a instalao e tratamento do quadro, o paciente est assintomtico no tendo tido recidiva da infeco peritonsilar e nem outras tonsilites agudas.
H controvrsias sobre quando realizar as tonsilectomias nos casos de abscesso peritonsilar. Alguns autores realizam a cirurgia no prprio ato da drenagem do abscesso e outros realizam a drenagem em um primeiro tempo orientando a tonsilectomia aps cura do quadro agudo. Raut e Yung (2000) conduziram um estudo de seus prprios pacientes e de uma enquete com vrios otorrinolaringologistas da Inglaterra e concluram que a tonsilectomia no abscesso peritonsilar deve ser realizada como o tratamento definitivo naqueles pacientes que tem histria passada de tonsilite aguda e s a histria clnica seria o indicativo do tratamento radical, tanto nas crianas como nos adultos (10). A maioria destes pacientes que foram hospitalizados e no foram submetidos tonsilectomia estavam assintomticos 2 a 8 anos aps o tratamento clnico ou drenagem. A tonsilectomia deve ser indicada nos poucos casos em que o tratamento conservador no surte efeito.

COMENTRIOS FINAIS

Os autores apresentam a tomografia computadorizada como um elemento importante como exame complementar dos processos infecciosos agudos de orofaringe, especialmente aqueles de difcil identificao e diagnstico. O tratamento das infeces supurativas dos espaos perifarngeos deve ser o mais precoce possvel evitando as complicaes de disseminao do processo para toda a topografia regional.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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