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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Hiperacusia: artigo de reviso
Author(s):
1Tanit Ganz Sanchez, 2Maria Elisabete Bovino Pedalini, 3Ricardo Ferreira Bento
Palavras-chave:
TIPOS DE HIPERSENSIBILIDADE A SONS: hiperacusia, fonofobia e recrutamento

Muitas pessoas irritam-se diante de sons altos e contnuos. Entretanto, algumas so especialmente sensveis e no conseguem tolerar nem mesmo nveis normais de som. So os indivduos que apresentam o que denominamos de hipersensibilidade a sons.

Os estudos em audiologia clnica geralmente focalizam apenas o recrutamento, fenmeno que ocorre nas disacusias sensoriais (leso da cclea) como responsvel pela sensao de desconforto aos sons. Entretanto, h outros tipos de hipersensibilidade a sons como a hiperacusia e a fonofobia. Como a abordagem diferente para cada tipo, o seu reconhecimento correto necessrio para a instituio do tratamento adequado. Considerando que estes pacientes tambm tm zumbido associado, os procedimentos usados na avaliao requerem cuidado especial para evitar sua exacerbao.

Partindo-se do princpio que uma orelha normal no s pode ouvir sons extremamente baixos (entre 0 e 20 dB) como tambm pode tolerar sons de alta intensidade sem desconforto, vamos entender os 3 tipos distintos de hipersensibilidade:

1- A hiperacusia ocorre em indivduos com audio normal e representa uma sensibilidade anormal, ou seja, intolerncia a sons de baixa ou moderada intensidade 5-10,17. causada por uma alterao no processamento central dos sons, estando a cclea geralmente preservada. Como manifestao, provoca sensao de desconforto a inmeros sons do meio ambiente, mesmo de intensidade baixa ou moderada, independente da freqncia que os compe, como por exemplo gua corrente, ventilador, refrigerador, lava-louas, carro, telefone, campainha, portas fechando, etc.

2- Na fonofobia, apenas determinados sons produzem esse desconforto, dependendo do seu significado ou associao, enquanto outros sons agradveis (msica, por exemplo) podem ser tolerados em intensidades muito mais altas 4,9,10. Uma expresso comum de fonofobia a intolerncia msica moderna (mesmo que distante), ao escape de msica pelos fones de ouvido em pblico e o atrito de giz na lousa, entre outros. Alguns pacientes podem apresentar associao de hiperacusia e fonofobia em diferentes graus. Isto significa que eles literalmente temem a exposio a um certo som, geralmente pela convico de que o som prejudicar o ouvido, seja aumentando o zumbido ou provocando perda auditiva, mesmo quando apresentado em baixa intensidade.

3- O recrutamento ocorre associado perda auditiva de origem sensorial, onde a incapacidade de ouvir sons baixos (por exemplo de 50 dB), particularmente nas alta freqncia, acompanhada por uma intolerncia paradoxal a sons mais altos (por exemplo de 80dB), freqentemente com distoro do mesmo. O recrutamento ocorre por uma reduo nos elementos sensoriais da orelha interna (clulas ciliadas), de forma que a percepo de volume para intensidades progressivamente crescentes muito rpida, pois mais fibras nervosas so "recrutadas" para um determinado estmulo. Este crescimento rpido restrito parte da orelha interna que est lesada.

A hiperacusia e a fonofobia freqentemente so confundidas com recrutamento. Talvez a maioria das pessoas com hipersensibilidade associada perda auditiva apresente recrutamento, ou talvez at algum grau de fonofobia. Entretanto, quando a audio normal, a hipersensibilidade devida hiperacusia / fonofobia, e no ao recrutamento.

A HIPERACUSIA

PROPRIAMENTE DITA

Sua prevalncia na populao geral incerta, mas cerca de 25 a 40% dos pacientes com zumbido tambm tm hiperacusia, sendo este freqentemente o problema mais severo, que mais restringe a vida normal 4,9-11. Pode afetar indivduos de qualquer idade e sexo, sendo uni- ou bilateral. Talvez por no estar relacionada mortalidade, tende a ser menosprezada pelos profissionais, embora a morbidade nos casos graves possa ser impressionante.

O nome hiperacusia no adequado ao seu significado. O prefixo "hiper", de origem grega, significa excessivo e "akousis" significa audio 17. Assim, tecnicamente a palavra hiperacusia significa "muita audio" ou "audio excessiva". Os pacientes a descrevem como se pudessem ouvir sons que outras pessoas no podem. Na verdade, o sentido correto da hiperacusia o da hipersensibilidade a sons, em termos de desconforto. Quer dizer, os limiares auditivos tonais de uma pessoa hiperacsica so os mesmos de uma pessoa normal (ela no ouve melhor que os outros); o que varia a intensidade necessria para alcanar o desconforto, ou seja, h uma reduo na tolerncia aos sons. Desse modo, a palavra hiperacusia deve ser restrita a pacientes que se queixam de desconforto a vrios tipos de som, mesmo que de baixa intensidade.

Mecanismos FISIOPATOLGICOS

A percepo consciente do som s ocorre quando o estmulo alcana o crtex auditivo no lobo temporal. At a conscincia ocorrer, nenhum som percebido. As vias auditivas centrais tm a capacidade de diferenciar as mensagens importantes dos rudos de fundo sem importncia 8-10. Freqentemente o sinal relativamente fraco em fora, mas forte em significado. O propsito dessa habilidade de ampliar sinais pequenos e suprimir outros facilitar a identificao de possveis ameaas no ambiente. Um exemplo a percepo do som de um predador (mesmo que de baixo volume) por um animal que vive em um ambiente hostil. Outro exemplo nossa capacidade de perceber o chamado de nosso nome num ambiente ruidoso, enquanto outros sons podem passar despercebidos.

Nas vias subcorticais, um sinal importante percebido com base em aprendizado prvio. Este sinal pode ser realado e sua passagem facilitada pelas vias auditivas. Essas vias no so meros cabos eltricos inertes, mas sim uma complexa rede neuronal que trabalha ativamente, alterando a resistncia eltrica de suas clulas nervosas 8-10. Isto semelhante ao que ocorre em uma estao telefnica para permitir que uma pessoa fale com outra. O padro eltrico desses sons nas vias subcorticais pode representar muitas freqncias diferentes e vai ser comparado a outro padro guardado em nossa memria auditiva.

A hiperacusia significa um aumento anormal de ganho nas vias auditivas aps um input auditivo pequeno, o que pode resultar no aumento da percepo no apenas dos sons externos (hiperacusia), como tambm dos internos, como o prprio funcionamento da cclea (zumbido). Desse modo, h uma reduo importante da tolerncia intensidade de sons, de forma que quase todos os sons so percebidos como muito altos ou desconfortveis. Da a provvel explicao para a alta prevalncia da associao de hiperacusia em pacientes com zumbido (25 a 40% dos casos), uma vez que a base fisiopatolgica pode ser a mesma. Inclusive, possvel que a hiperacusia seja um estado pr-zumbido 10.

Sob circunstncias normais, ouvimos sons mais intensos parecendo mais altos do que sons baixos, e isso nos parece bvio. Entretanto, nossa percepo de intensidade no ditada apenas pela fora ou intensidade que o som chega orelha, mas tambm pelo seu significado ou associaes. Por exemplo: alguns sons ficam altos, intrusos e desagradveis, como o som do giz arranhando uma lousa ou da msica ouvida pelo filho do vizinho, mesmo que no sejam verdadeiramente altos.

Quando a intensidade de um som aumentada progressivamente, esse som passa a ser desconfortvel em uma determinada intensidade, que pode ser medida atravs do teste do "limiar de desconforto" ou "uncomfortable loudness level" (UCL), determinando-se o limite superior de tolerncia a sons em cada freqncia. A partir dos limiares tonais, a intensidade do som progressivamente aumentada e o paciente deve indicar quando esses sons tornam-se incmodos, antes de serem percebidos como dolorosos. Em normouvintes, o UCL costuma ser ao redor 110 a 120 dBNA. Na hiperacusia, sons com menos de 100 dBNA j produzem desconforto10 e muitos pacientes podem apresentar-se com desconforto em intensidades menores do que 90 dBNA1.

O Sistema Lmbico e a Resposta Emocional

Mudanas no estado emocional, particularmente flutuaes de humor ou ansiedade, podem aumentar a estimulao global e podem nos fazer mais capazes de descobrir ameaas potenciais em nosso ambiente. Estas mudanas emocionais podem aumentar a "intensidade" aparente e a irritao a sons para os quais j temos hipersensibilidade. Em algumas pessoas isto resulta em um aumento na percepo de todos os estmulos, sejam eles visuais, auditivos, olfatrios ou dolorosos.

O processo de desenvolvimento da hipersensibilidade envolve o sistema lmbico. O foco de ateno ocupado pelo som, de modo que h interferncia com a concentrao em outras tarefas. O aparecimento repetido do som que induz aborrecimento, raiva ou medo, resulta no estabelecimento de uma resposta reflexa subconsciente com ativao automtica e invarivel do sistema lmbico e sistema nervoso autnomo. Essas reaes do sistema nervoso so semelhantes s que ocorrem, por exemplo, quando estamos a ponto de atravessar uma rua e de repente ouvimos uma buzina, prontamente parando e olhando na direo do som! Reflexos protetores desencadeiam uma mensagem de emoo desagradvel para assegurar que uma reao ocorra. Eles tambm estimulam o sistema nervoso autnomo para nos preparar para a reao de "luta ou fuga", provocando outras reaes concomitantes, como o aumento na freqncia cardaca, sudorese fria, contrao muscular e outras respostas do organismo mediadas pela adrenalina.

AVALIAO

A presena de hiperacusia j pode ser suspeitada com base na anamnese do paciente. s vezes, quando indagado sobre a presena de hipersensibilidade a sons, o paciente no sabe informar que tipos de som lhe so desconfortveis, gerando uma certa confuso entre hiperacusia e fonofobia (lembre-se que o recrutamento existe em pacientes com leso coclear e pode ser claramente identificado pela diminuio do limiar necessrio para evocar o reflexo estapediano).

Aps a suspeita pela anamnese, o prximo passo tentar confirmar atravs do UCL para tons puros em cada freqncia para cada orelha individualmente (descrito anteriormente). Valores menores do que 100 dBNA em indivduos com limiares tonais normais j indicam a presena de hiperacusia.

Recentemente, o uso das emisses otoacsticas vem se realando na avaliao da teoria da disfuno das vias eferentes em pacientes com hiperacusia e com zumbido 2,7,12,16. As vias eferentes, atravs do sistema olivococlear eferente medial, so responsveis pela modulao inibitria das contraes rpidas das clulas ciliadas externas atravs da produo de contraes lentas nessas mesmas clulas, atenuando o processo de amplificao coclear 13.

Em indivduos normais, as emisses otoacsticas podem ser suprimidas com estmulo contralateral. A ausncia dessa supresso pode ocorrer em casos de zumbido e hiperacusia, sugerindo sua relao com a possvel disfuno do trato eferente medial3,6, 14,18, que poderia ser responsvel, pelo menos parcialmente, pelo ganho existente nas vias auditivas centrais desses pacientes. Segundo Zheng, em 1996, 50% dos pacientes com zumbido e 100% dos pacientes com hiperacusia apresentaram ausncia no efeito supressivo das emisses otoacsticas, corroborando ainda mais essa teoria, assim como a da existncia da mesma base fisiopatlogica para ambos os sintomas18.

TRATAMENTO

No silncio, a ausncia de aferncias do mundo externo provoca um aumento de ganho auditivo central ou "amplificao". Os filtros auditivos reagem na tentativa de monitorar o ambiente externo. Sons externos podem, ento, aumentar dramaticamente de intensidade e incmodo. Isso pode ser comparado ao que ocorre, por exemplo, quando cruzamos a perna por tempo prolongado at ocorrer sensao dolorosa como a percepo dos estmulos sensitivos fica temporariamente interrompida pela posio da perna cruzada, o sistema nervoso central aumenta seus filtros para a percepo daquela regio, provocando a dor.

Quando a hiperacusia se inicia, h uma grande tentao de usar protetores auriculares continuamente para evitar os sons incmodos. Entretanto, considerando-se que a intensidade dos sons que provocam hiperacusia baixa ou moderada (e, portanto, no lesam o ouvido), a super-proteo auditiva est contra-indicada, pois aumenta o efeito de amplificao auditiva a nvel central para o crtex auditivo, aumentando a intensidade desses sons (semelhante ao que ocorre com o zumbido).

Ento, um treinamento necessrio nesses casos. O primeiro passo orientar o paciente a entrar em contato gradualmente com os sons ambientais, ao invs de evit-los. claro que sons de alta intensidade podem prejudicar a orelha (por exemplo tiro, danceterias, maquinaria industrial, etc.) e requerem proteo apropriada. Entretanto, para o paciente com hiperacusia todos os sons so altos, portanto compreensvel sua dificuldade em entender que aquele determinado som incmodo, s vezes at doloroso, pode ser bastante inofensivo. Inicialmente, o tratamento com a exposio aos sons ambientais pode no ser agradvel para a maioria desses pacientes, mas fazendo um paralelo, muitos medicamentos tm um gosto desagradvel, embora sejam efetivos.

Pesquisas recentes mostraram que o uso de geradores de som com rudo branco pode ajudar a abolir a hipersensibilidade a sons, particularmente nos pacientes com audio normal (hiperacusia / fonofobia), uma vez que o volume do som precisa ser aplicado suave e gradualmente orelha, iniciando-se em nveis muito baixos. Esse treinamento resulta em um reajuste permanente do ganho auditivo a nvel central, que ocorre em poucos meses, promovendo uma reduo definitiva na intensidade em que os sons eram previamente percebidos com desconforto. Essa mudana gradual tambm pode ser comprovada pelo teste do limiar de desconforto (UCL), como demonstrado pela primeira vez por Hazell e Sheldrake, em 1992.8

O treinamento um processo lento, mas definitivo. O perodo necessrio para a obteno dos resultados favorveis depende do tempo e da severidade da hiperacusia, mas geralmente podem ser notados aps 2 meses.

Nos casos em que a fonofobia coexiste, nenhuma mudana permanente no desconforto alcanada sem uma orientao individual eficaz para anular as convices imprprias responsveis pelo estado da fobia. o mesmo que ocorre para qualquer tipo de fobia (de lugares fechados, aranhas ou altura). Quando h um medo irracional de que sons ambientais normais possam prejudicar o ouvido, importante treinar o sistema auditivo, tanto a nvel consciente como subconsciente, para responder de maneira mais apropriada aos estmulos sonoros.

REFERNCIAS

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Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez. Rua Pedroso Alvarenga, 1255 cj. 26 - Itaim Bibi - So Paulo - SP - Telefone: (0xx11)3064-6556 - Fax: (0xx11)881-6769 - E-mail: tanitgs@attglobal.net

1- Mdica Assitente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

2- Fonoaudiloga chefe do setor de Audiologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

3- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
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