INTRODUÇÃO

A cóclea, órgão sensorial nobre, pode ser descrita como um analisador de freqüências caracterizado por um conjunto de três canais justapostos em forma de espira. Está ligada à orelha média pela janela oval, por onde a energia mecânica é transmitida aos líquidos da cóclea. Cada freqüência característica irá promover um padrão de deslocamento descrito como onda viajante, com capacidade de estimular melhor determinada região da cóclea.

As células sensoriais localizadas na região estimulada são capazes de promover a transdução deste estímulo em sinal elétrico, que será propagado pelas fibras do nervo auditivo que partem da região coclear. Quanto mais alta a freqüência que atinge o sistema, mais restrita a estimulação à região basal da cóclea. Disposto ao longo de seu eixo longitudinal, o Órgão de Corti abriga células ciliadas internas e externas. As externas estão dispostas em três camadas, sendo em número, aproximadamente o triplo das internas.

São basicamente efetoras, capazes de mudar o padrão da membrana basilar, independente da ação das ondas viajantes, alterando sua própria posição em relação à membrana tectória, ao longo das diferentes regiões de freqüência da cóclea.

Essas ações facilitam ou diminuem a sensibilidade na seletividade de freqüência ao longo da cóclea (1). A orelha humana é capaz de detectar sons de altas freqüências até 20.000 Hz.

Clinicamente, em grande parte das afecções otológicas, as avaliações auditivas dos indiví- duos de diferentes faixas etárias tendem a revelar maiores comprometimentos em altas freqüências, resultantes do comprometimento da região basal da cóclea (2). A audiometria convencional permite a investigação dos tons puros nas freqüências de 125 a 8.000 Hz.

Já a audiometria em altas freqüências auxilia na investigação das respostas basais da cóclea, uma vez que avalia a audição para freqüências de 8.000 Hz a 20.000 Hz. Uma das principais aplicações clínicas da audiometria em altas freqüências é a monitorização da audição em pacientes com presença ou suspeita de alterações audiológicas, tais como:

ototoxicose, seqüela de otite média, insuficiência renal, presbiacusia, distúrbios de processamento auditivo, investigação da audição de familiares de portadores de deficiência auditiva de origem genética e monitorização de indivíduos com exposição freqüente ao ruído (3,4). Outra aplicação da pesquisa de limiares em altas freqüências está na influência das respostas da região basal coclear sobre a geração das emissões otoacústicas produto de distorção, em regiões mais apicais da cóclea. A audição em altas freqüências influencia as emissões otoacústicas por produto de distorção, mesmo as captadas por estimulação de freqüências mais baixas, devido ao fato de as emissões serem sensíveis às mudanças súbitas nas células ciliadas externas (CCE).

A audiometria tonal convencional não é tão sensível a estas pequenas varia- ções das CCE, desta forma, alterações em emissões otoacústicas na presença de audiometria convencional normal poderiam estar relacionadas a alterações em altas freqüências (2). O estudo de HALL e HAYNES (2001) evidencia a importância da realização da avaliação da audição em altas freqüências acima de 10.000 Hz na presença de audiometria convencional e emissões otoacústicas normais em pacientes com zumbido. O zumbido é uma sensação sonora produzida na ausência de fonte externa geradora de som, na qual a lesão das células ciliadas externas pode provocar aumento nos disparos das mesmas, estimulando as fibras nervosas de modo semelhante ao som real.

Pode ainda reduzir a inibição realizada pelo Sistema Nervoso Central (SNC), permitindo maior atividade neuronal espontânea no sistema auditivo (6,7). O zumbido pode ser explicado por meio de uma teoria neurofisiológica associada a um modelo psicoacústico, baseado em uma lesão periférica na cóclea ou no nervo auditivo (8).

Alguns autores referem que o zumbido pode decorrer da presença de células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas normais (5). O zumbido gerado por lesão neurossensorial manifesta- se em situações em que ocorre disfunção na cóclea, principalmente nas estruturas neuroepiteliais do Órgão de Corti em todo sistema nervoso auditivo. Alterações no mecanismo de transdução mecano-elétrica nas células ciliadas do órgão de Corti e/ou na neurotransmissão ao longo da cadeia neuronal do sistema auditivo, podem gerar zumbido e também a disacusia neurossensorial.

No entanto, pode ocorrer que esta disfunção coclear não seja suficiente para ocasionar a perda da audição detectada na audiometria tonal convencional, no entanto pode estar presente na audiometria de altas freqüências, audiometria eletrofisiológica e emissões otoacústicas (9). Sendo assim, este trabalho tem como objetivo determinar e analisar os limiares tonais para altas freqüências de 9.000 a 20.000 Hz em indivíduos com queixa de zumbido.

MATERIAL E MÉTODO

Casuística

A casuística foi formada por indivíduos selecionados dentre a população atendida pelo Serviço de Audiologia Clínica do Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia da FMUSP a partir dos seguintes critérios de inclusão para ambos os grupos:

• Ausência de alteração timpanométrica;

• Presença de limiares audiométricos de até 25 dB nas freqüências de 250 Hz a 8 kHz;

• Logoaudiometria compatível com os limiares tonais na audiometria convencional.

No Grupo Estudo, além dos critérios anteriores, foram incluídos indivíduos com queixa de zumbido, independente do tipo e tempo de início, sem uso de tratamento medicamentoso. Foram selecionados 28 indivíduos (56 orelhas) do gênero feminino com idade entre 20 a 60 anos, constituindo o Grupo Estudo. O Grupo Controle foi formado por amostra pareada por idade, incluindo um total de 43 indivíduos (86 orelhas).

Para assegurar a homogeneidade na distribuição das idades em ambos os grupos, foi realizada análise estatística (ANOVA) verificando que não existe diferença média estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 1). Todos os indivíduos foram voluntários para a aplica ção do procedimento, tendo concordado em assinar termo de consentimento aprovado pela Comissão Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, sob protocolo CAPPESQ Nº 368/98.

Equipamento

Audiômetro GSI 61 – Grason Stadler – O equipamento permite a realização de audiogramas nas freqüências de 250 a 20.000 Hz, estando de acordo com os seguintes padrões: ANSI S3, 6-1989; ANSI S3, 431992; IEC 645-1 (1992); IEC 645-2 (1993); UL 544.

Para audiometria convencional (250 a 8.000 Hz) foram utilizados fones Telephonics TDH 50P com impedância de 80 ohms e, para as altas freqüências (9.000 a 20.000 Hz) os fones Sennheiser HDA-200 com impedância de 40 ohms.

De acordo com o manual do equipamento, as intensidades mínimas e máximas de saída em dBNA para cada freqüência são as apresentadas no Quadro 1.

Procedimento

Os indivíduos que obedeceram ao critério de inclusão foram submetidos à audiometria em altas freq üências, com pesquisa dos limiares em 9, 10, 12,5, 14, 16, 18 e 20 Hz. A análise estatística foi realizada para comparação dos limiares auditivos do Grupo Estudo e do Grupo Controle a fim de estabelecer se estes valores foram estatisticamente iguais ou diferentes.

Além disso, foi realizada a comparação entre os limiares em altas freqüências dos indivíduos do Grupo Estudo de acordo com a localização de zumbido bilateral, unilateral à direita e unilateral à esquerda. Para tanto, foi utilizada a comparação por meio da Análise de Variância (ANOVA) e da Correlação de Pearson. Para este estudo, foi adotado um nível de significância de 5%. As diferenças significantes foram assinaladas com asterisco (*) nas tabelas dos resultados.

RESULTADOS

Inicialmente foi realizada a análise comparativa entre os limiares em altas freqüências das orelhas direita e esquerda, separadamente, no Grupo Estudo e no Grupo Controle. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre orelhas direita e esquerda, em ambos os grupos, permitindo uma análise conjunta dos limiares como apresentado a seguir. Na Tabela 2 é apresentada a análise descritiva e comparativa (ANOVA) dos limiares (em dBNA) nas freq üências de 9, 10, 12,5, 14, 16, 18 e 20 kHz em sujeitos do Grupo Estudo e do Grupo Controle.

Foi observada uma diferença estatisticamente significante nas freqüências de 9, 10 e 12.5 kHz de acordo com o valor-p. Para verificar o efeito da idade nos resultados obtidos foi realizada análise por faixa etária em ambos os grupos, para todas as freqüências envolvidas no estudo. A Tabela 3 apresenta os resultados por faixa etária para o Grupo Controle e a Tabela 4 os resultados para o Grupo Estudo. Por meio dos resultados das Tabelas 3 e 4 foi possível verificar que existe diferença entre as três faixas etárias quando comparadas simultaneamente.

Na compara ção das faixas duas a duas, foi observada diferença estatisticamente significante (p< 0,05) para todas as freq üências, exceto em 9 kHz. Utilizando a técnica de Correlação de Pearson, foi possível verificar a relação existente entre idade e as freqüências em cada um dos grupos.

Considerando como “BOA” uma correlação acima de 60%, foi verificado que as altas freqüências mantém uma boa correlação com o efeito idade (Tabela 5). Na comparação entre os limiares em altas freqüências dos indivíduos do Grupo Estudo segundo a localização de zumbido bilateral, unilateral à direita e unilateral à esquerda foi evidenciada uma distribuição equilibrada (Tabela 6). Por meio da comparação dois a dois foi possível determinar a não existência de diferença entre tais localiza ções (p>0,05). Sendo assim, os resultados obtidos no Grupo Estudo independem da condição de zumbido.

DISCUSSÃO

Este estudo privilegiou as respostas auditivas em altas freqüências em indivíduos do gênero feminino. A literatura aponta diferenças entre limiares em altas freq üências entre gênero feminino e masculino, com tendência à diminuição do nível de intensidade nas respostas do gênero feminino (17).

Estudos em pacientes com zumbido têm sido realizados em casuística exclusiva envolvendo um dos gêneros (18,19). A ausência de diferenças significantes dos limiares em altas freqüências entre as orelhas direita e esquerda confirma resultados anteriores de outros estudos envolvendo este método (17-20). Alguns estudos mostram que a idade interfere nas respostas à audiometria tonal em altas freqüências, havendo um aumento deste limiar em função do aumento da idade (10-13). Por meio da aplicação dos procedimentos de investigação de respostas para altas freqüências foi possível verificar diferenças nos limiares audiométricos entre os indivíduos com e sem queixa de zumbido para todas as freqüências de 9.000 a 20.000 Hz. Os limiares foram significantemente diferentes entre os grupos nas freqüências de 9, 10 e 12,5 kHz , com limiares em nível de intensidade mais elevado no grupo com zumbido.

Em nosso estudo esta progressão no aumento dos limiares foi observada em ambos os grupos, porém o acentuado comprometimento nas freqüências de 9, 10 e 12,5 kHz sugerem um efeito adicional na função coclear, elevando significantemente os limiares auditivos nestas freq üências no grupo com zumbido (Tabela 2).

Cabe assinalar que estas diferenças marcantes ocorreram em indivíduos que não apresentaram diferenças em limares tonais obtidos no intervalo 250 a 8.000 Hz.

O estudo de AHMED et al. (2001) mostra que o comprometimento em altas freqüências aumenta para cada década a partir de vinte anos de idade e que aproximadamente 99% dos sujeitos com idade abaixo de 40 anos respondem para estímulos de até 14 kHz e esta porcentagem diminui para 91% e 76% para estímulos nas freqüências de 16 e 18 kHz respectivamente.

Sendo assim, em nosso estudo, a não diferença entre os grupos nas freqüências entre 14 e 20 kHz pode ser atribuída ao efeito do fator idade sobre ambos os grupos. A ocorrência de zumbido em pacientes sem perda auditiva poderia ser explicada pelo dano difuso de até 30% das células ciliadas externas em toda a espiral da cóclea, sem haver o comprometimento do limiar auditivo (6).

Outros estudos mostraram a diminuição da amplitude das emissões otoacústicas em indivíduos com audição normal e com queixa de zumbido quando comparados a indivíduos com os mesmos limiares e sem queixa de zumbido (2,16). CONCLUSÃO O estudo dos limiares em altas freqüências por meio da apresentação de tons puros calibrados em dBNA em indivíduos com queixa de zumbido evidenciou:

• diferença estatisticamente significante entre os limiares de audibilidade em altas freqüências dos indiví- duos do Grupo Estudo e dos indivíduos do Grupo Controle;

• influência da idade elevando os limiares das freqüências mais altas em ambos os grupos. Estes resultados são sugestivos de redução no nível de atividade de células ciliadas da região basal coclear nos indivíduos com queixa de zumbido em relação aos indiví- duos sem queixa, revelando a audiometria em altas freq üências como uma ferramenta diagnóstica de valor na investigação precoce do comportamento auditivo em indivíduos com queixa de zumbido.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Dallos P. The Active Cochlea. J Neurosc, 12(12): 4575-85, 1992.
2. Arnold DJ, Lonsbury-Martin BL, Martin GK. High-frequency hearing influences lower- frequency distortion-product otoacoustic emissions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,125: 215-222, 1999.
3. Carvallo RMM. Audição em altas freqüências: repercussões no reconhecimento de fala no ruído e nas emissões otoacústicas. São Paulo, 2002, p.18. (Tese de Livre Docência- Faculdade de Medicina da USP).
4. Zeigelboim BS, Fukuda Y, Iório MCM. Audiometria de alta freqüência. Acta AWHO, 15(3): 155-158, 1996. Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.8, n.4, p. 277-283, 2004. Burguetti FAR 283
5. Hall III JW, Haynes DS. Audiologic assessment and consultation of the tinnitus patient. Seminars in Hearing, 22(1): 37-49, 2001.
6. Sanchez TG, Zonato AY, Bittar RSM, Bento RF. Controvérsias sobre a fisiologia do zumbido. Arq Otorrinolaringol, 1(1): 2-8, 1997.
7. Schleuning AJ. Tinnitus. In: Bailey, B.J. Head and Neck Surgery - Otolaryngology, Philadelphia, JB Lippincott Company, p.1826-1832, 1993.
8. Rosanowski F, Hoppe U, Kullner V, Weber A, Eysholdt U. Interdisciplinary management of chronic tinnitus. Versicherungsmedizin, 53(2):60-6, 2001.
9. Fukuda Y. Zumbido e suas correlações otoneurológicas. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial, p.171-176, 1998.
10. Osterhammel D, Osterhammel P. High-frequency audiometry. Age and sex variations. Scand Audiology, 8(2): 73-81, 1979.
11. Schechter MA, Fausti SA, Rappaport BZ, Frey RH. Age categorization of high-frequency auditory threshold data. J Acoust Soc Am, 79(3): 767-771, 1986.
12. Pedalini MEB, Sanchez TG, Antonio AD, Antonio WD, Balbani A, Hachiya A, et al. Média dos limiares tonais na audiometria de alta freqüência em indivíduos normais de 4 a 60 anos. Pró-fono Revista de Atualização Científica, 12(2):17-20, 2000.
13. Barreñas ML, Wikstrom I. The influence of hearing and age on speech recognition scores in noise in audiological patients and in the general population. Ear Hear, 21(6):569-577, 2000.
14. Baguley DM. Mechanisms of tinnitus. British Medical Bulletin, 63: 195-212, 2002.
15. Lockwood AH, Salvi RJ, Burkard RF. Current Concepts: Tinnitus. New Engl J Med, 347(12): 904-910, 2002.
16. Burguetti FAR, Peloggia AG, Carvallo RMM. Amplitude de emissões otoacústicas produto de distorção em indivíduos com queixa de zumbido. Rev Bras de Otorrinolaringol, 68(6): 883-890, 2002.
17. Carvallo RMM, Koga MC, Carvalho M, Ishida IM. Limiares auditivos para altas freqüências em adultos sem queixa auditiva. Acta AWHO 21(1), 2002.
18. Samelli E, Schochat E. Estudo das emissões otoacústicas em pacientes com zumbido. Pró-fono Revista de Atualização Científica. 14(1): 99-110, 2002.
19. Fernandes JB, Mota HB. Estudo dos limiares de audibilidade nas altas freqüências em trabalhadores expostos a ruído e solvente. Pró-fono Revista de Atualização Científica 13(1):1-8, 2001.
20. Laitila P, Karma P, Sipilla M, Manninem M, Rahko T. Extended high frequency hearing and history of acute otitis media in 14 year old children in Finland. Acta Otolaryngol Suppl, 529: 27-29, 1997.
21. Ahmed HO, Dennis JH, Badran O, Ismail M, Ballal SG, Ashoor A, Jerwood D. High frequency (10-18 kHz) hearing thresholds: reliability, and effects of age and occupational noise exposure. Occup Med 51(4): 245-258, 2001.

* Fonoaudióloga, Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela FMUSP.
** Fonoaudióloga, com Especialização em Fonoaudiologia pela FMUSP.
*** Fonoaudióloga, Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
Instituição: Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho apresentado no 18º Encontro Internacional de Audiologia, realizado em 11 a 13 de abril de 2003, em Curitiba / PR.
Endereço para correspondência: Fernanda A. R. Burguetti . Avenida Barão de Tatuí, 673 - Apto. 72 . Sorocaba / SP . CEP: 18030-150 . Telefone: (015) 211-3524
ou (15) 9789-1010 . E-mail: farb@splicenet.com.br
Artigo recebido em 2 de junho de 2004. Artigo aceito com modificações em 17 de outubro de 2004.