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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Epistaxe: Fatores Predisponentes e Tratamento
Epistaxis: Prevailing Factors and Treatment
Author(s):
Myrian Maraj Dal Secchi1, Maria Lucia Pozzobon Indolfo2, Matheus Moro Rabesquine2
Fabrcio Barbosa de Castro2.
Palavras-chave:
epistaxe, tratamento, fatores predisponentes, cirurgia endoscpica.
Resumo:

Introduo: A epistaxe uma das emergncias otorrinolaringolgicas mais frequentes na prtica mdica. uma afeco benigna, porm os casos refratrios necessitam de internao hospitalar. Objetivo: Avaliar fatores predisponentes em pacientes com epistaxe e tratamento. Forma de estudo: Estudo retrospectivo. Mtodo: Foram avaliados 60 pacientes com diagnstico de epistaxe que necessitaram internao durante os anos de 2005 e 2006. Resultados: Os principais fatores predisponentes foram: hipertenso arterial sistmica 36% (n= 22), trauma 16% (n=10) e coagulopatias 5% (n=3).O tratamento foi o tamponamento nasal: anterior 58% (n= 35) e antero-posterior 27% (n=16), a eletrocauterizao do ponto sangrante identificado 7% (n=4), e ligadura arterial endoscpica 8% (n=5) em epistaxe severa. Os pacientes com tamponamento antero-posterior com recorrncia do sangramento nas primeiras 24 horas (cinco pacientes), aps estabilizao clnica, foi indicada a ligadura arterial por via endoscpica, sendo que quatro pacientes apresentavam hipertenso arterial sistmica e um paciente no foi identificado fator predisponente. Concluso: Os principais fatores predisponentes associados foram hipertenso arterial sistmica, trauma e coagulopatias. O tratamento depende do tipo, severidade e causa do sangramento, inicialmente o tamponamento anterior ou antero-posterior para controle do sangramento. A ligadura arterial endoscpica precoce est indicada em pacientes com epistaxe severa e fatores predisponentes, evitando internaes prolongadas e morbidades associadas com o tamponamento nasal.

INTRODUO

Epistaxe definida como sangramento da mucosa nasal, representando a emergncia mais comum em otorrinolaringologia, com prevalncia ao redor de 10 a 12%, geralmente associada a fatores predisponentes como hipertenso arterial sistmica, trauma e coagulopatias (1,3,7). Os critrios de internao so: epistaxe severa com repercusso clnica, em pacientes com crise hipertensiva, dificuldade ao controle ambulatorial ou associada a patologias que necessitam cuidados mdicos (4). Clinicamente pode ser dividida em anterior e posterior com diferenas significativas em sua apresentao e prognstico (2).

A etiologia da epistaxe dividida em causas locais e sistmicas. As locais: inflamatrio-infecciosas (rinites, rinossinusites), traumticas (digital, fraturas, cirurgias nasais), anatmicas (desvio e perfurao septais), corpo estranho, agentes qumicos ou climticos e tumores nasais (nasoangiofibroma, polipose nasal, papiloma invertido, carcinomas). As sistmicas: hipertenso arterial o fator clnico mais frequentemente associado, discrasias sanguneas, drogas (cido acetil salcilico, anticoagulantes, antiinflamatrios no hormonais, antibiticos), neoplasias e outras. importante localizar o stio de sangramento e definir sua etiologia (local ou sistmica) para indicao do melhor tratamento. A epistaxe severa, associada a fatores predisponentes como hipertenso arterial sistmica e coagulopatia, pode necessitar de uma abordagem cirrgica nos casos refratrios ao tratamento conservador, como cauterizao e tamponamento nasal (5,7,8).

Epistaxe e hipertenso arterial so frequentes na populao, mas uma associao ainda controvrsia, ocorre em pacientes com epistaxe severa, sendo os nveis de presso mais elevados quando comparados de outros pacientes em atendimentos de emergncia (10). Em alguns estudos a hipertenso arterial determinaria alteraes estruturais dos vasos nasais semelhantes as observados na circulao cerebral e fundo de olho. A perda da camada elstica e de propriedades contrteis das artrias em idosos explicaria sangramento mais severo que em indivduos jovens com hipertenso arterial, a dilatao dos vasos poderia representar algum grau de degenerao da parede dos vasos que favoreceria o sangramento. A associao de epistaxe, hipertenso e hipertrofia de ventrculo esquerdo poderia ser consequncia da longa durao da hipertenso (9).

A associao com discrasias sanguneas mais frequente com uso de antiinflamatrios no hormonais, drogas que alteram o metabolismo do cido araquidnico e funo das plaquetas predispondo a sangramento. Hemofilia, doena de Von Willebrand e trombocitopenia ocorrem sangramentos nasais intermitentes devido funo de coagulao anormal, a epistaxe o sintoma mais comum aproximadamente em 60% dos pacientes com Von Willebrand (12).

O trauma nasal (digital, fraturas e traumatismo crnio-enceflico) pode causar epistaxe, a alta prevalncia em jovens do sexo masculino provavelmente relacionada a maior exposio ao trauma em esportes, trnsito e a violncia urbana (11).

O avano das tcnicas endoscpicas e instrumentos para tratamento da epistaxe posterior severa e anterior refratria, tem evitado internaes prolongadas e morbidades causadas pelo tamponamento nasal, com a ligadura endoscpica da artria esfenopalatina. Se o sangramento for definido como anterior, a cauterizao qumica (nitrato de prata ou cido tricloractico) ou eltrica pode ser o tratamento definitivo, outra opo, o tamponamento anterior (com gaze ou rayon embebidos em vaselina, dedo de luva ou merocel), funcionando como uma barreira mecnica (1,6). O sangramento posterior normalmente se apresenta de maneira mais intensa, sendo muitas vezes difcil localizar o ponto de sangramento, no primeiro atendimento o tamponamento antero-posterior (com sonda de Foley ou gaze) para estabilizar o paciente e identificar fatores que possam contribuir para esse sangramento, em seguida est indicada avaliao em centro cirrgico. Localizado o ponto sangrante realizada a eletrocauterizao, em sangramentos profusos e com difcil identificao est indicada a ligadura endoscpica da artria esfenopalatina. Representa uma abordagem cirrgica segura, pois evita as complicaes da ligadura da artria maxilar (edema e anestesia facial, fstula oro-antral e dessensibilizao dentria), interrompe o fluxo nasal em posio terminal, evitando o sangramento local retrgrado e as anastomoses entre os sistemas carotdeos bilaterais e garante um controle satisfatrio do sangramento, com ndice de ressangramento dentro dos encontrados para a tcnica da ligadura da artria maxilar 0,5 a 15% (5,7). Outros tipos de tratamento para epistaxes refratria incluem a embolizao, utilizada como tratamento complementar ou alternativo, as vantagens so: localizao da regio de sangramento, diagnstico de doenas associadas como tumores e leses vasculares, no necessitam de anestesia geral, as desvantagens como: equipamento sofisticado e equipe especializada. As limitaes do mtodo so para sangramento das artrias etmoidais e doena aterosclertica em artria cartida (1,6).

O objetivo avaliar os principais fatores predisponentes associados em pacientes com epistaxe e o tratamento.


MTODO

Estudo retrospectivo de pacientes internados por epistaxe entre os anos de 2005 e 2006. Os critrios de incluso: pacientes com epistaxe que necessitaram internao devido repercusso clnica do sangramento ou outra patologia associada, com um dos fatores predisponentes: hipertenso arterial, traumatismo crnio-enceflico e face e coagulopatias (patologias hematolgicas ou uso de anticoagulantes). Os critrios de excluso: pacientes com epistaxe que no necessitaram internao foram excludos. Os pacientes foram inicialmente submetidos a tamponamento anterior e/ou antero-posterior para controle da epistaxe, solicitados exames laboratoriais: hemoglobina, hematcrito, nmero de plaquetas, tempo de protrombina (TP,INR) e tempo de tromboplastina parcialmente ativados (TTPa), acompanhamento por equipe multidisciplinar. Os pacientes que necessitaram ligadura da artria esfenopalatina, os procedimentos cirrgicos foram realizados sob anestesia geral, com visualizao endoscpica (tica de 300 de 4mm de dimetro). Avaliados com relao idade, o sexo, os fatores predisponentes e o tratamento.

Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos nmero 88/2008.


RESULTADOS

A maioria dos pacientes foi do sexo masculino, na proporo de 1,5 para 1 mulher, sendo a faixa etria variou de 1 a 88 anos (37 26, mdia DP), prevalente entre 11 a 30 de 35% (n=21), e 51 a 60 anos de 28% (n=17) Tabela 1. Os fatores predisponentes foram: a hipertenso arterial 36% (n= 22), trauma 16% (n=10) , coagulopatias 5% (n=3), tumor nasal (nasoangiofibroma) 3% (n=1) e pacientes onde no foi identificado nenhum fator predisponente 40% (n=24) Tabela 2.

O tratamento em 35 pacientes (58%) foi o tamponamento nasal anterior, 16 (27%) o tamponamento nasal antero-posterior, em cinco pacientes (8%) a ligadura arterial por via endoscpica e em quatro pacientes eletrocauterizao do ponto sangrante (7%) (Grfico 1).

Os pacientes submetidos ao tamponamento nasal anterior (n=35) por 48h, tamponamento antero-posterior por 72 horas (n=16) foi associado antibioticoterapia em todos os casos para evitar complicaes infecciosas. A conduta na recorrncia do sangramento nas primeiras 24 horas, aps estabilizao clnica, retirada do tamponamento antero-posterior sob anestesia geral, se localizado o ponto sangrante eletrocauterizao (n=4), se sangramento difuso (n=5) realizada ligadura arterial por via endoscpica (cauterizao), sendo que quatro pacientes apresentavam hipertenso arterial e um paciente no foi identificado fator predisponente. Um paciente com diagnstico de tumor nasal foi submetido cirurgia. Os pacientes com hipertenso arterial, coagulopatias e traumatismo cranioenceflico foram acompanhados com equipe multidisciplinar das patologias de base. Nenhum paciente apresentou complicao.



Grfico 1. Conduta em pacientes com epistaxe.










DISCUSSO

Epistaxe pode apresentar-se como um quadro severo que requer internao hospitalar, acomete todas as faixas etrias, ocorre com mais frequncia em pacientes idosos e do sexo masculino (7,8). Em nosso estudo, a faixa etria variou de 1 a 88 anos, sendo prevalente de 11 a 30 anos (35%) e 51 a 60 anos de idade (28%), a maioria dos pacientes do sexo masculino. Nas crianas, geralmente proveniente da regio anterior da cavidade nasal, causado por alteraes locais, nos adultos na maioria dos casos est associada a alteraes sistmicas e tem origem na poro posterior (7).

A epistaxe severa normalmente est associada a fatores predisponentes, no nosso estudo a hipertenso arterial sistmica, foi o mais frequente 36% (n= 22), trauma 16% (n=10) e coagulopatias 5% (n=3), em alguns estudos a hipertenso arterial (33% a 61%), coagulopatias (16,6%), trauma (9 a 38%) (7,11).

Epistaxe e hipertenso arterial so frequentes na populao, mais evidente em pacientes com epistaxe severa, com uma prevalncia de 24 a 64% nestes casos (10), os pacientes com hipertenso arterial 36% (n=22), apresentaram sangramento com repercusso clnica, realizado tamponamento antero-posterior, controle da presso arterial com boa evoluo em 18 pacientes, em quatro foi necessrio ligadura da artria esfenopalatina.

Alguns estudos mostram que pacientes com sangramento severo investigada coagulopatia, mas as alteraes so mais frequentes em pacientes com uso de cido acetilsaliclico e antiinflamatrios no hormonais, drogas que alteram o metabolismo do cido araquidnico e funo das plaquetas predispondo a sangramento (12), no estudo os pacientes 5% (n=3) estavam internados pela hematologia com plaquetopenia e apresentaram epistaxe durante a internao, realizado tamponamento anterior com gelfoam para evitar trauma, os pacientes em uso de anticoagulantes o tratamento ambulatorial foi eficaz, no foram includos no estudo.

A epistaxe por trauma externo estava associado a traumatismo crnio-enceflico em pacientes do sexo masculino 16% (n=10), nosso hospital referncia para atendimentos de politraumatizados. No estudo 40% (n=26) no foi identificado fator predisponente como causa do sangramento, e um paciente (3%) com diagnstico de nasoangiofibroma.

O tratamento pode ser tamponamento anterior, antero-posterior, eletrocauterizao, ligadura arterial endoscpica (com clip ou cauterizao) e embolizao, no estudo foi realizado tamponamento anterior em 35 pacientes (58%), antero-posterior em 16 (27%), eletrocauterizao do ponto sangrante em quatro pacientes (7%) e ligadura arterial endoscpica em cinco pacientes (8%), nenhum paciente foi submetido a embolizao; na literatura os pacientes so submetidos a mtodos conservadores de tratamento, antes da realizao da ligadura arterial endoscpica (4). A ligadura da artria esfenopalatina foi realizada em cinco pacientes (8%) com sucesso, inicialmente realizado tamponamento antero-posterior para controle da epistaxe e estabilizao clnica, os casos refratrios s medidas conservadoras, foram avaliados em centro cirrgico para localizao do stio do sangramento, quando identificado realizada a cauterizao eltrica, os casos com sangramento difuso indicada a ligadura da artria esfenopalatina com cauterizao. A embolizao arterial tambm uma boa opo para tratar os casos de epistaxe severa, nenhum paciente foi submetido a esse procedimento em nosso estudo. Na epistaxe severa com os recentes avanos das tcnicas endoscpicas e instrumentos que permitem rpida e confivel ligadura arterial, deve ser realizada precocemente, evitando longas internaes e morbidade relacionada ao uso do tamponamento (1). O tempo de hospitalizao variou de 3 a 7 dias, assim como observado em outros estudos (1,4,7).


CONCLUSO

Os principais fatores predisponentes associados a epistaxe foram hipertenso arterial sistmica, trauma e coagulopatias.A ligadura arterial endoscpica precoce est indicada em pacientes com epistaxe severa e fatores predisponentes, evitando internaes prolongadas e morbidades associadas com o tamponamento nasal.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Ttulo de Especialista em Otorrinolaringologia Ps-graduanda Nvel de Mestrado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.
2. Mdico (a). Estagirio (a) do Servio de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos.

Instituio: Irmandade da Santa Casa da Misericrdia de Santos. Santos / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Myrian Maraj Dal Secchi - Avenida Ana Costa, 254 - conj. 72 - Santos / SP - Brasil - CEP: 11060-000 - Telefone: (+55 13) 3234-7736 - E-mail: dalsecchi@uol.com.br

Artigo recebido em 20 de Novembro de 2008. Artigo aprovado em 12 de Outubro de 2009.
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