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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Condies de Personalidade Preditivas de Resultados com Implante Coclear em Pacientes Ps-linguais com Longo Tempo de Privao Auditiva
Conditions of Personality Predicting Results with Cochlear Implant in Post-lingual Patients with Long-time Hearing Deprivation
Author(s):
Heloisa Romeiro Nasralla1, Valeria Goffi2, Carla Rigamonti3, Cristina Ornelas Peralta4, Robinson Koji Tsuji5, Rubens Vuono de Brito Neto6, Ricardo Ferreira Bento7.
Palavras-chave:
implante coclear, avaliao, psicologia, surdez, adulto.
Resumo:

Introduo: Nos indivduos com surdez ps lingual um dos temas mais questionados acerca da eficincia dos resultados do implante o tempo de privao auditiva. No grupo de implante coclear do HCFMUSP encontramos implantados, com longo tempo de privao sensorial, porm no necessariamente com maus resultados audiolgicos. Objetivo: Identificar condies de personalidade preditivas de bons resultados em pacientes ps linguais com longo tempo de privao auditiva. Mtodo: Estudo retrospectivo de srie de casos. Foram analisados testes de Wartegg, realizados no pr IC, em pacientes com perda ps lingual e que tinham privao auditiva superior a 10 anos na ocasio da cirurgia. Os resultados do teste foram relacionados e comparados aos seus resultados auditivos, dois anos ps implante coclear. Resultados: A incidncia da surdez e o tempo de privao no interferiram nos resultados. Quanto s condies de personalidade, pacientes com bons resultados audiolgicos apresentaram ego bem estruturado, facilidade nos intercmbios afetivos favorecendo o enfrentamento de situaes difceis e a concretizao de ideias alm de espontaneidade na projeo de seus contedos. Os que apresentaram resultados insatisfatrios, tem viso pouco clara de si mesmos, dificuldade nos contatos interpessoais, na produo de acordo com seu potencial, pouca assertividade, tendncias auto-agressivas, alm de no se mobilizarem de acordo com as situaes. Concluso: A avaliao psicolgica pr operatria pode identificar condies de personalidade diferenciadas nos pacientes com bons resultados audiolgicos, ainda que apresentem longo tempo de privao auditiva.

INTRODUO

O implante coclear um dispositivo que beneficia pessoas com surdez neurossensorial bilateral severa a profunda. um equipamento eletrnico que contm uma parte interna implantada cirurgicamente, a qual estimula diretamente o nervo auditivo atravs de eletrodos, o que permite que os sinais acsticos captados pelo ambiente pela unidade externa sejam levados ao crebro. O maior benefcio o contato auditivo com o mundo e consequentemente uma melhora na qualidade comunicativa (1).

Nos indivduos com surdez ps-lingual um dos temas mais questionados acerca da eficincia dos resultados do implante o tempo de privao auditiva. Em nosso grupo de implante coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo encontramos pessoas implantadas, com longo tempo de privao sensorial, porm no necessariamente com maus resultados audiolgicos.

Em pesquisa de GEIER et al (1999) os resultados mostraram que quanto maior for o tempo de privao auditiva na vida desses indivduos, maior ser o tempo exigido para alcanarem capacidade de identificao de fala (2).

Estudos mais recentes ao abordarem os benefcios propiciados pelo implante coclear aos pacientes com surdez ps-lingual e longo tempo de privao auditiva, no entanto, mostram outra tendncia. Em 2003 HAMZAVI et al. reportaram que o longo tempo de privao auditiva no influenciou de forma determinante nos resultados desses pacientes (3). Essa mesma concluso foi encontrada por MAWMAN et al (2004) e HIRAUMI et al (2007), cujos estudos provaram a eficincia do implante coclear para pacientes nas mesmas condies (4,5). Em 2004 o Grupo de Estudos de Implante Coclear do Reino Unido (6) apontou que o risco de resultados pouco satisfatrios pode ser evitado ao se levar em considerao o tempo de privao auditiva do ouvido a ser implantado desses pacientes, considerando que aqueles que tiveram surdez profunda por mais de 30 anos tiveram resultados mais pobres nesse estudo.

De acordo com YAMADA et al. (2005) necessrio levar em considerao o estado emocional do paciente e de sua famlia, pois devido a esse fator um outro momento pode ser considerado mais propcio para o implante (7). ZENARI et al. apontaram uma propenso dos sujeitos que perdem a audio na idade adulta a tomarem essa experincia como fonte de sofrimento psquico, principalmente pelo sentimento de incapacidade de volta vida social e profissional (8).

SCHORN (2002) discute sob uma abordagem psicanaltica o desenvolvimento da personalidade de crianas e adolescentes com o diagnstico da surdez. Ela ressalta que a perda auditiva em crianas com linguagem adquirida considerada uma situao traumtica para a criana e para seus pais. Ao receber esse diagnstico os pais podem lidar com sentimentos de culpa decorrentes da fantasia de no terem cuidado bem do filho, fazendo-os muitas vezes super protetores, numa tentativa de suprir o que no podem reparar (9). Esse comportamento pode deixar marcas profundas no psiquismo do sujeito, marcando sua personalidade at a idade adulta, portanto influenciando nas respostas ao implante.

Temos observado que no h uma tendncia nos resultados, o que suscita fatores outros que no o tempo de privao auditiva que possam influenci-los, como traos de personalidade, motivao, condies anteriores de linguagem ou intercorrncias na vida pessoal com consequncias emocionais durante o processo.

Em 2004 apresentamos o trabalho denominado "Estrutura egoica e suas consequncias no ps implante coclear" no VII Congresso Argentino de Otorrinolaringologia e Fonopediatria NASRALLA e GOFFI (2004). O objetivo foi avaliar condies de personalidade de pacientes submetidos ao implante coclear que apresentaram bons e maus resultados audiolgicos. Para tanto foi aplicado o teste de Wartegg em quatro pacientes que apresentaram bons resultados audiolgicos e em outros quatro cujos resultados no foram bons. Observou-se que apesar de todos possurem adequadas condies intelectuais, estava na estrutura do ego e no impulso para a ao o que os diferenciava. Nos bem sucedidos o enfrentamento e a superao de situaes conflitivas era sempre realizado, no que contribua o aporte de maior flexibilidade e criatividade, como tambm adequao s situaes. Foi atendida em psicoterapia uma paciente na qual foi possvel desenvolver sonhos geradores de ambies, injetando-lhe mais energia vital, o que veio acompanhado de melhor desempenho no uso do aparelho. A concluso apontou que tais qualidades deveriam ser trabalhadas psicoterapicamente no pr implante para serem obtidos melhores resultados na reabilitao desses casos. Nesse trabalho tambm foi possvel observar que o tempo de privao auditiva no interferiu nos resultados audiolgicos, pois haviam nos dois grupos de pacientes tempos de privao entre 2 anos e meio a 30 anos (10). No trabalho atual a hiptese de avaliarmos se a estrutura de personalidade mais determinante no resultado do que o tempo de privao.

Foi usado o Wartegg que um recurso de avaliao de personalidade em que, de acordo com FREITAS (1993), o indivduo projeta sua maneira de perceber, sentir e associar, revelando a dinmica de sua estrutura psquica (11).

Foi concebida por Ehrig Wartegg, que a apresentou no XV Congresso de Psicologia de Jena em 1939 na Alemanha, e a publicou na obra Gestaltung und Charakter (LEIPZIG, 1939 apud FREITAS,1993). uma tcnica projetiva grfica que prope investigar a personalidade atravs de desenhos obtidos em 8 quadros, a partir de elementos grficos pr-determinados (11). A estrutura da personalidade dividida nas seguintes funes bsicas: emoo (expansiva e retrada), imaginao (combinatria e criadora), intelecto (prtico e especulativo) e atividade (dinmica e controlada) (11,12). E permite observar, de acordo com KFOURI, a estrutura do ego e os conflitos internos, que nos daro dados sobre a base de personalidade dos sujeitos; como lida com os fatores humanos em seu cotidiano, ou seja, o relacionamento interpessoal, como tambm a adequao ou no de suas ambies e a possibilidade do enfrentamento de conflitos externos que nos falaro sobre a energia vital e impulsos para ao e a concretizao de suas ideias (12).

Cada estmulo pode provocar uma ideia como uma Gestalt, uma fora prpria; sendo o quadro de referncia terica para sua prova a Teoria da Psicologia da Gestalt. Alm disso, so conferidos valores arquetpicos aos estmulos escolhidos, razo pela qual h base tambm na Teoria dos Arqutipos de Carl Jung (FREITAS, 1993).

O objetivo de estudo identificar condies de personalidade preditivas de bons resultados em pacientes ps linguais com longo tempo de privao auditiva.


MTODO

Foi feita uma avaliao retrospectiva de pronturios com testes de Wartegg aplicados no pr implante coclear em sujeitos com perda ps-lingual e tempo de privao auditiva superior ou igual a dez anos. Foram levantados destes pronturios os dados de tempo de surdez, tempo de privao, idade na cirurgia e resultados audiolgicos quanto percepo de frases em apresentao aberta (GOFFI-GOMEZ et al., 2004) (13).

O Wartegg foi aplicado no pr operatrio em uma sesso usando-se a folha de teste e a interpretao realizada foi de acordo com os padres de KFOURI (1999), que permite observar a estrutura do ego e os conflitos internos, como lida com os fatores humanos em seu cotidiano, e tambm suas ambies e a possibilidade do enfrentamento de conflitos externos.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o primeiro de bons resultados, considerados com percepo de fala maior que 80% e o segundo, com o resultados insatisfatrios, foram considerados aqueles com percepo de fala igual ou inferior a 70%.

Os resultados do teste foram relacionados e comparados aos resultados audiolgicos at dois anos ps implante. Foram selecionados 7 pacientes com bons resultados audiolgicos e 3 pacientes com maus resultados.


RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a distribuio dos grupos de pacientes com bons resultados audiolgicos (Grupo 1) e o grupo de resultados insatisfatrios (Grupo 2) de acordo com a idade na instalao da surdez (em anos), idade cirurgia do Implante coclear (em anos), resultados audiolgicos da percepo de frases em apresentao aberta (em %) aos 6 meses, aos 12 meses e aos 24 meses aps a ativao do processador de fala.

Analise do Wartegg - Grupo 1
- Ego bem estruturado.
- Reconhecimento dos limites e necessidades com facilidade nos intercmbios afetivos favorecendo enfrentamento de situaes difceis e concretizao de ideias.
- Espontaneidade na projeo de seus contedos.
- Harmonia na personalidade.
- Boa representao dos estmulos afetivos e auditivos.
- Flexibilidade.

Analise do Wartegg - Grupo 2
- Ego mal estruturado.
- Pouco contato consigo mesmo.
- Desinteresse nos relacionamentos humanos.
- Produo em desacordo com o seu potencial.
- Por serem pouco assertivos e/ou auto-agressivos.
- Alm de no se mobilizarem de acordo com as situaes.
- Desarmonia na personalidade.
- M representao dos estmulos afetivos e auditivos.
- Rigidez.

Portanto, quanto s condies de personalidade os pacientes com bons resultados audiolgicos apresentaram uma auto-imagem positiva, conscincia do prprio papel com bom contato com a prpria realidade, facilidade nos intercmbios afetivos favorecendo o enfrentamento de situaes difceis e a concretizao de suas ideias, alm de espontaneidade na projeo de seus contedos, com boa representao dos estmulos, tanto afetivos como auditivos. Os que apresentaram resultados insatisfatrios tm viso pouco clara de si mesmos, dificuldade nos contatos interpessoais, na produo de acordo com seu potencial, pouca assertividade, tendncias auto-agressivas, alm de no se mobilizarem de acordo com as situaes tanto afetivas como auditivas.


DISCUSSO

A surdez proporciona aos que a possuem, diversas opes de comunicao: leitura labial, comunicao total, lngua de sinais (14, 15), que nos leva a considerar a escolha de nossos sujeitos pelo implante coclear como indicativa do desejo de se colocarem de acordo com seu meio, pois tratamos nesse estudo de surdos ps linguais adultos, cujas perdas auditivas incidiram quando partilhavam do convvio social de ouvintes, mesmo no caso de 5 pacientes com perdas ainda na infncia ou adolescncia, cujos pais e irmos eram todos ouvintes.

A procura pelo implante na nossa amostra se deu entre os 30 e 61 anos, o que evidencia a maturidade e independncia da escolha, ou presume-se, no se evidenciando em nenhum momento interferncias familiares no sentido de induzirem a essa deciso.

Analisando os grupos 1 e 2, na Tabela 1, o que vemos que o tempo de privao variando, de 10 a 27 anos, no nos oferece pistas sobre os resultados, chamando nossa ateno o fato de, sendo critrio de corte 80 % de compreenso de fala, e por isso ter sido includa M.L.C. no grupo de resultados insatisfatrios, grupo 2, nela encontramos a melhor performance no seu grupo, e no entanto a de maior tempo de privao em toda a amostra. Como da mesma forma, M. P. e I. G., do grupo 1, com 14 e 19 anos de privao tem bons resultados alcanados mais tardiamente, que outros do mesmo grupo com maior nmero de anos sem audio antes do implante coclear.

A Tabela 1 nos mostra tambm a variabilidade de aquisio da perda e nos leva a observar que a poca da incidncia da surdez no um divisor de guas, como tambm o tempo de privao, o que contradiz os dados da pesquisas de GEIER et al. (2) que nos diz que quanto maior o tempo de privao na vida desses indivduos, maior ser o tempo exigido para alcanarem identificao de fala, pois os de maiores tempos de privao em porcentagem aos anos de vida foram os que mais rapidamente tiveram bons resultados audiolgicos, como nos mostra a tendncia de estudos mais recentes como o de HAMZAVI (3), que nos diz no influenciar os resultados de forma determinante, o longo tempo de privao, como tambm provam os estudos de MAWMAN et al (4) e HIRAUMI et al (5).

Tambm nos chama ateno o fato de, no grupo 2, a nica participante com o tempo de privao, 27 anos, com surdez aos 8 anos, e cirurgia aos 35 anos, ser a que melhor se classificou como j dissemos, apesar de includa no grupo 2 em funo do critrio escolhido, e que se aproxima do resultado de 2004 do Grupo de Estudos de Implante Coclear do Reino Unido (6), que apontou para o risco de resultados fracos poderem ser evitados se levarmos em considerao tempo de privao auditiva da orelha a ser implantada, considerando que aqueles que tiveram surdez profunda por mais de 30 anos (que no bem o caso, mas se aproxima, pois ela teve 27 anos de privao) tiveram resultados mais pobres nesse estudo.

Levando em considerao YAMADA et al (7), como tambm em funo de nosso estudo piloto, NASRALLA e GOFFI (10) no qual detectamos algumas questes psquicas favorecedores quanto ao resultado audiolgico ps implante coclear de candidatos considerados aptos e que no entanto se diferenciavam quanto ao aproveitamento do recurso, uns no respondendo bem ao processo e outros que no primeiro dia j ouviam e se emocionavam positivamente, fomos comparar o resultado no teste de Wartegg de nossa amostra atual, onde procuramos detectar traos de personalidade compatveis ao sucesso ou insucesso ps implante coclear. Analisando os testes de personalidade do grupo 1, pudemos observar que o que os distinguia do grupo 2 era a clareza que tinham de si mesmos, conscincia do prprio papel, uma auto-imagem positiva, com bom contato com a prpria realidade, como tambm a abertura aos contatos humanos. O respeito a si prprio e s prprias competncias, como a capacidade de se relacionarem afetivamente os levavam a procurar proteo e ajuda quando se sentiam pressionados internamente, indo ao encontro de suas necessidades. Sendo o ego antes de tudo corporal (16) e a surdez em adultos, portanto, um ataque ao prprio ego que causa desconforto e desprazer apontada por ZENARI et al (8) dando-lhes a propenso de tomar essa experincia como fonte de sofrimento psquico principalmente pelo sentimento de incapacidade de volta vida social e profissional, a possibilidade de contar com um ego bem estruturado e facilidade nos intercmbios afetivos, favorece o enfrentamento de situaes difceis e a ao objetiva.

E, como "o ego tem o hbito de transformar em ao a vontade do id como se fosse sua prpria, restaurando o prazer atravs do princpio da realidade usando a razo e senso comum" (p 39) (16) e, tambm de acordo com Freud, "sob a influncia dos instintos de auto preservao do ego, o princpio de prazer substitudo pelo princpio de realidade" (p 20) (17), vemos que, apesar de reas relativas s ambies e enfrentamento de conflitos eventualmente estarem comprometidas havia mobilizao de defesas eficazes que lhes permitia superar as desvantagens. Tais possibilidades diziam respeito adequao a situaes, por exemplo, s normas e valores sociais de maneira rgida, porm formal o que facilitava a aceitao de situaes em que seu grau de ambio no lhes permitiria chegar; outras vezes revestindo as dificuldades com sentimentos agradveis, adornos e aparatos estticos visando camuflar as angstias e suas dificuldades de lidar e superar situaes conflitivas, sendo capazes de intenso trabalho interno o que lhes possvel pondo em marcha qualidades de sensibilidade e perspiccia.

So portanto pessoas formais, apoiadas nas normas, com bom contato consigo mesmo e com os demais, com empatia e sensibilidade, outras vezes por dependncia, buscando por mecanismos de defesa, possibilidades para lidar com situaes conflitivas e poder super-las.

Outras vezes vemos defesas religiosas trabalhando a favor da aceitao.

A dependncia ao meio tambm faz com que mesmo que o paciente no tenha uma boa canalizao de energia ele se mobilize, aceite, enfrente e supere as dificuldades.

Notamos nos pacientes do grupo 1 harmonia entre a percepo e a representao dos estmulos afetivos, com alto poder de simbolizao. Alm de espontaneidade na projeo de seus contedos internos.

Em resumo, projeo bastante espontnea de seus contedos internos, com adequada percepo dos estmulos como representao dos mesmos, estando na estrutura do ego, na aceitao de si mesmos e na manuteno de bom contato com a prpria interioridade e evidentes interesses nos relacionamentos afetivos, o que mais os unia. Havia nesses pacientes clara consistncia de personalidade com reconhecimento dos limites e das necessidades, o que os fazia ir de encontro soluo de seus problemas o que muitas vezes dizia respeito a se colocarem mais dependentes e adaptados s normas e padres de seu grupo, com forte comprometimento com os valores ticos, como em outros casos fuga do enfrentamento de conflitos superiores prpria capacidade de superao, evidenciando respeito e conhecimento das prprias possibilidades. Havia tambm entre eles ambies restritas ao mbito familiar, com tcita aceitao de seu papel, ficando dentro do que a realidade lhes oferece.

Num dos casos, onde a evaso dos impulsos no se realizava por excesso de controle consciente, com insuficiente canalizao de energia, havia por outro lado uma impossibilidade de independncia, precisando ser dirigido; pessoa que se satisfaz com pouco, ou com o que lhe importante, que no caso era a proteo do lar, essa sua maior ambio, sem muita capacidade intelectual. Tais condies nos mostra estar de acordo consigo mesmo, sem conflitos.

Enfim, independente das capacidades intelectuais, do nvel scio cultural, era a aceitao da prpria realidade e dos prprios recursos, como o bom contato consigo mesmo e os interesses humanos, o que mais os distinguia e os permitia alcanar seus objetivos.

"Em cada instante, o comportamento de um indivduo determinado por um conjunto estruturado que compreende o sujeito e seu ambiente, esse todo o espao vital que inclui a totalidade dos fatos que agem sobre o indivduo, quer sejam fsicos ou sociais, conscientes ou inconscientes. Este campo dinmico, todo o comportamento procura restabelecer o equilbrio rompido entre o indivduo e seu meio, ruptura essa que uma fonte de tenso" (p. 11-12) segundo FRESI, apud FREITAS (1993) (11).

"No Wartegg o desenho realizado pelo sujeito expressa o conjunto de percepo do individuo em relao a cada estmulo e sua representao. A maneira como percebe o estmulo informa sua vivncia com a rea vital especfica. A representao fornece o modo como tende a se comportar sempre que estimulado naquela determinada rea. Concluindo, a percepo expressa como recebe a rea ativada e a representao demonstra como se comporta nessa situao cada estimulo do teste foi elaborado levando em conta sua Gestalt e mostra qualidades prprias de forma, tamanhos e colocao no espao" (p. 13) (11).

"Segundo Wartegg 'esses sinais foram anteriormente adotados segundo C. G. Jung, como uma herana vivencial coletiva, e isso pode ser ilustrado pelo seguinte dado: foram encontrados, duas dcadas aps a verificao do teste, correlatos qualitativos de nfase expressivo-simblica aparentemente semelhantes quanto ao tipo em ideogramas babilnicos, chineses, e dos antigos semitas'" (p. 13-14) (11).

Nos do grupo 2 o que mais nos chama ateno a pouca ou nula representao dos estmulos afetivos, o que, alis, corresponde baixa ou nula representao dos estmulos auditivos.

H uma desarmonia da personalidade, pois no se mobilizam de acordo com as situaes, com viso pouco clara de si mesmos. So pessoas que comunicam pouco seus afetos, com dificuldade de contato, sem envolvimento afetivo, faltando-lhes espontaneidade e interesse genuno nos seus relacionamentos. Desestruturam-se frente a ameaas e dificuldades, no superando obstculos. Tm dificuldade em traar um rumo, tomar uma direo, bloqueando impulsos de crescimento, com tendncias regressivas ou auto-agressivas, com angstias mal elaboradas, sem impulsos para agir. Apesar de possurem desejos e capacidades de realizao muitas vezes os negam, o que associado aos seus problemas afetivos, os impede de elaborar sentimentos negativos, afastando-os dos fatos e impedindo-os de ter envolvimento emocional, deixando-os sem ambio e energia vital, transmitindo um vazio existencial.

Portanto pudemos observar a vinculao do sucesso na reabilitao auditiva s condies tanto da apreenso da prpria individualidade, o claro reconhecimento de si mesmo, interesses nos relacionamentos humanos e aceitao de suas possibilidades, permitindo a busca de apoio nos momentos necessrios, o que os capacita a enfrentar suas dificuldades, estando os portadores de insucesso na reabilitao auditiva representados principalmente por uma baixa capacidade de tomar contato consigo mesmos, evidenciando um descompasso entre possibilidades e desejos, em funo de tendncias auto-agressivas e pouco construtivas. Alm de pouco conscientes de seus valores, se afastam dos relacionamentos afetivos.

Este trabalho evidenciou que existem condies de personalidade diferenciadas entre os pacientes com bons resultados audiolgicos e com resultados audiolgicos pobres, com longo tempo de provao auditiva, que podem ser identificadas na avaliao psicolgica pr operatria. Tais resultados nos daro dados preditivos da reabilitao audiolgica.






CONCLUSO

A avaliao psicolgica pr operatria pode identificar condies de personalidade diferenciadas nos pacientes com bons resultados audiolgicos, ainda que apresentem longo tempo de privao auditiva.


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* Psicloga da Equipe de Implante Coclear do HCFMUSP.
** Doutor em Cincias dos Distrbios da Comunicao pela UNIFESP-EPM. Fonoaudiloga da Diviso de Clinica ORL do HCFMUSP.
*** Formanda em Psicologia pela PUC-SP. Colaboradora do Grupo de Implantes Cocleares do HCFMUSP.
**** Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC-SP. Fonoaudiloga do Grupo de Implantes Cocleares do HCFMUSP.
***** Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Mdico Assistente da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP Coordenador da Equipe de Implante Coclear HCFMUSP.
****** Livre Docente pela FMUSP. Prof. Assistente da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP.
******* Professor Titular do Departamento de ORL da FMUSP.

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Artigo recebido em 5 de Setembro de 2009. Artigo aprovado em 9 de Outubro de 2009.
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