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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Descompresso do Saco Endolinftico: Anlise da Vertigem e da Audio
Decompression of the Endolymphatic Sac: Vertigo and Hearing Analysis
Author(s):
Nelson lvares Cruz Filho1, Jos Evandro P. de Aquino2, Tobias Garcia Torres3.
Palavras-chave:
doena de Mnire, saco endolinftico, descompresso cirrgica.
Resumo:

Introduo: A cirurgia na doena de Mnire est indicada quando a vertigem refratria ao tratamento clnico. Vrios procedimentos cirrgicos foram propostos para o tratamento da vertigem nessa labirintopatia. Nesse trabalho nosso interesse foi pela descompresso do saco endolinftico. Objetivo: Analisar os resultados ps-cirrgicos de 18 pacientes com doena de Mnire, em relao ao controle da vertigem e a melhora ou estabilizao da audio, confrontar os nossos achados com os da literatura internacional e discutir aspectos de interesse relacionados a essa cirurgia. Mtodo: Neste estudo retrospectivo, dezoito pacientes com diagnstico de doena de Mnire, sem melhora da vertigem com o tratamento clnico, foram submetidos descompresso do saco endolinftico. Analisamos no ps-operatrio o controle da vertigem, a ausncia e a diminuio da frequncia, durao ou intensidade das crises e a melhora ou estabilizao da audio. Resultados: O controle da vertigem ocorreu em 66% dos pacientes-ausncia de vertigem em 11 (61%) e diminuio da frequncia,durao ou intensidade em 1(5%). Observou-se melhora da audio em 4 pacientes (22,2%) e estabilizao em 8 (44,5%). Nenhum paciente teve piora da audio em decorrncia da cirurgia. Concluso: A cirurgia de descompresso do saco endolinftico til para o tratamento da vertigem na doena de Mnire e deve ser indicada como um dos primeiros procedimentos cirrgicos, principalmente em pacientes com perda leve ou moderada da audio, pelos resultados que costuma alcanar e pelo baixo risco de complicao. Obtivemos 66% de controle da vertigem e 22,2% de melhora da audio nos pacientes operados.

INTRODUO

A cirurgia na doena de Mnire est indicada quando as crises de vertigem persistem, de modo incapacitante, refratrias ao tratamento clnico. Procuramos insistir no tratamento medicamentoso (1), mudando a droga quando a vertigem no suprimida, deixando a cirurgia como ltimo recurso.

Os procedimentos cirrgicos propostos para a doena de Mnire podem ter como objetivo: 1. Prevenir o acmulo de endolinfa. 2. Abolir seletivamente a funo vestibular. 3. Destruir a orelha interna completamente (2).

A cirurgia de descompresso do saco endolinftico para o controle da vertigem nessa labirintopatia foi idealizada por GEORGES PORTMANN (3) em 1926 e at hoje realizada no mundo todo.

Nossos objetivos foram analisar os resultados ps-cirrgicos, em relao ao controle da vertigem e a melhora ou estabilizao auditiva, de 18 pacientes com essa afeco, confrontar os nossos achados com os da literatura internacional e discutir aspectos de interesse relacionados a essa doena e a essa cirurgia.


MTODO

Realizamos estudo retrospectivo de dezoito pacientes, onze mulheres e sete homens com as idades variando de 32 a 68 anos, submetidos descompresso do saco endolinftico, entre os anos de 1980 e 2005. Todos foram previamente tratados clinicamente por um perodo mnimo de 18 meses e a vertigem foi refratria teraputica instituda. Esses pacientes, aps a cirurgia, foram acompanhados ambulatorialmente por um perodo mnimo de trs anos.

O diagnstico de doena de Mnire foi baseado em anamnese minuciosa, exame otorrinolaringolgico, audiometria tonal e discriminao vocal, imitanciometria, exame vestibular com eletronistagmografia ou vetonistagmografia e exames por imagem (tomografia computadorizada dos ossos temporais, ressonncia nuclear magntica e politomografia nos casos mais antigos). Em alguns casos foram feitos ainda eletrococleografia (ECoG) e teste do glicerol. Todos os pacientes tiveram diagnstico de doena de Mnire estabelecido segundo os critrios do Comit de Audio e Equilbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo (4).

No controle ps-operatrio foram considerados o desaparecimento total da vertigem e a diminuio da frequncia, da intensidade e da durao das crises. Para avaliao auditiva foram comparados os limiares tonais em 500, 1000, 2000 e 3000 Hz do pr-operatrio (piores limiares tonais entre as audiometrias feitas nos ltimos 6 meses antes da cirurgia) com os do ps-operatrio (piores limiares tonais num perodo de 24 a 36 meses aps a cirurgia). Comparou-se tambm a discriminao vocal do pr com a do ps-operatrio. Melhora da audio de 10 dB na mdia desses limiares ou de 15% na discriminao vocal foi considerada clinicamente significante. Consideramos que a audio piorou quando houve piora de 10 dB na mdia desses limiares tonais ou de 15% na discriminao vocal.

Tcnica cirrgica
Sob anestesia geral, uma mastoidectomia ampla foi feita. A bigorna, os canais semicirculares horizontal e posterior e o seio sigmoide foram identificados. A dura-mter da fossa posterior, atrs do canal semicircular posterior e abaixo do seio sigmoide, foi exposta com broca de diamante. Realizada a exposio do saco endoliftico situado adiante do seio sigmoide e atrs do canal semicircular posterior e abaixo de um eixo antero-posterior que passa pelo canal semicircular lateral indo at o seio. Feita a inciso na parede externa do saco endolinftico.
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio sob o no. 499-09.


RESULTADOS

O controle da vertigem ocorreu em 66% (12/18) dos pacientes: 61% (11/18) totalmente livres da vertigem e 5% (1/18) com diminuio da frequncia, durao ou intensidade das crises. Melhora da audio ocorreu em 22,2% (4/18) dos pacientes. Estabilizao da audio em 44,5% (8/18) e piora em 33,3% (6/18). Nenhum paciente teve piora da audio em decorrncia da cirurgia (Grficos 1 e 2).



Grfico 1. Resultado ps-cirrgico da vertigem.



Grfico 2. Resultado ps-cirrgico da audio.




DISCUSSO

O tratamento cirrgico da doena de Mnire deve ser indicado para paciente com vertigem incapacitante que no responde ao tratamento clnico. As porcentagens de sucesso no tratamento clnico dessa labirintopatia esto entre 60% a 80%, segundo a literatura (5). CRUZ e CRUZ FILHO (1) obtiveram 61% de ausncia de vertigem e de crises acessrias em 104 pacientes tratados clinicamente dessa doena com follow-up entre um ano e onze anos e meio. De acordo com BRACKMANN e ANDERSON (6), aproximadamente um em cada oito pacientes com essa afeco necessita de cirurgia.

As cirurgias na doena de Mnire podem ser: 1.descompressivas; 2.neurectomias vestibulares por vias de acesso pela fossa craniana mdia, retrosigmodea ou retrolabirntica; 3. labirintectomias por via transmetica ou translabirntica.

Nosso interesse nesse trabalho foi pela cirurgia do saco endolinftico. A importncia desse na absoro da endolinfa foi demonstrada por KIMURA e SCHUKNECHT (7), KIMURA (8) e SCHUKNECHT e col. (9) que conseguiram provocar hidropisia endolinftica em cobaias e gatos por bloqueio do ducto endolinftico ou destruio do saco endolinftico.

A cirurgia para descompresso do saco endolinftico tem como finalidade aumentar o aporte sanguneo e a capacidade de absoro dessa estrutura (10) ou promover a sua drenagem para a mastoide (11).

Diferentes procedimentos nessa poro do labirinto surpreendentemente chegam a resultados comparveis - eliminao ou reduo significativa da vertigem em 60% a 80% dos pacientes, melhora da audio em 10% a 30% e diminuio dos zumbidos em 40% a 60% (12). Essas cirurgias diferem em alguns pormenores. Existem as seguintes variantes tcnicas: descompresso do saco sem a sua abertura ou com a inciso ou abertura mais ampla da parede externa (13) ou com a introduo de lmina de Silastic (14,15,16,17,18), de tubo (19) ou de vlvula unidirecional (20) no seu interior ou ainda com a abertura das paredes externa e medial do saco para a introduo de shunt endolinftico-subaracnodeo (21,22). Embora todos esses procedimentos tenham resultados cirrgicos semelhantes, o shunt endolinftico-subaracnodeo tem o risco de fstula liqurica (10,22) e meningite (10).

SAVARY e CHARISSOUX (23) realizaram descompresso do saco endolinftico em 218 pacientes. Aos dezesseis meses, controle total ou diminuio acentuada da vertigem ocorreu em 78,4% dos pacientes. Aps trs anos, 48,3% estavam com a vertigem completamente curada e em 18,8% a vertigem havia diminudo acentuadamente.

SAJJADI e PAPARELLA (15) obtiveram cerca de 76% de controle da vertigem com a descompresso do saco endolinftico com a introduo de lmina de silicone (Silastic) no seu interior. Resultado semelhante ao de trabalhos anteriores dos mesmos autores (16,17). Em 2% dos pacientes ocorreu hipoacusia neurossensorial acentuada aps a cirurgia (15).

PORTMANN (13) observou 77% de eliminao da vertigem em 47 pacientes submetidos descompresso do saco endolinftico com abertura ampla da sua parede externa com follow-up de um a cinco anos. Atribui essa porcentagem mais alta de controle da vertigem em relao ao resultado de sua srie anterior (65% de controle da vertigem) seleo dos pacientes, com ECoG associada ao teste do glicerol comprovando a hidropisia endolinftica e mostrando o carter reversvel dessa condio. Preservao ou melhora da audio ocorreu em 30% a 40% dos casos.

GLASSCOCK e col. (24) compararam os resultados ps-cirrgicos de pacientes com doena de Mnire refratria ao tratamento clnico submetidos a shunt endolinftico-subaracnodeo ou shunt endolinftico-mastodeo ou introduo de vlvula de Denver no saco. Nenhuma diferena significativa no controle da vertigem ou na estabilizao da audio foi observada nos grupos. Sucesso na resoluo da vertigem ocorreu em menos de 60% dos pacientes, independendo do procedimento utilizado. Por esse motivo, abandonaram esses procedimentos a favor da neurectomia vestibular, que controla a vertigem em mais de 90% dos casos.

FILIPO (25) comparou 20 pacientes submetidos descompresso do saco endolinftico a outros 20 com os mesmos critrios pr-operatrios que recusaram a cirurgia. Observou melhora da vertigem em 50% dos pacientes operados e em 30% dos no operados .

Obtivemos 66% de controle da vertigem at trs anos de seguimento. Nossos resultados so semelhantes aos de alguns autores (26,27) e tambm aos de PORTMANN (13) na sua srie anterior de pacientes. Os resultados desse ltimo autor (13) melhoraram com o auxlio da ECoG associada ao teste do glicerol como meio de diagnstico e de prognstico.

Alguns autores compararam a descompresso do saco endolinftico descompresso desse com a introduo de Silastic no seu interior, no tendo encontrado resultados diferentes para o controle da vertigem nos grupos de pacientes estudados (27,28).

BRACKMANN e NISSEN (21) e LUETJE (22) compararam os resultados da descompresso do saco endolinftico aos do shunt endolinftico-subaracnodeo. Resultados anlogos foram encontrados nos dois grupos para o controle da vertigem.

H trabalhos na literatura contestando a eficcia da descompresso do saco endolinftico. THOMSEN e col. (29) compararam dois grupos de pacientes com doena de Mnire submetidos cirurgia. Um grupo foi submetido descompresso do saco endolinftico com a introduo de Silastic no seu interior e o outro grupo mastoidectomia simples. O controle da vertigem foi o mesmo nos dois grupos (70%). BRETLAU e col. (30) fizeram seguimento dos pacientes estudados nesse ltimo trabalho citado por nove anos e concluram que o controle da vertigem se manteve em 70% nos dois grupos, sugerindo o efeito placebo da cirurgia em questo.

Embora existam contestaes sobre a descompresso do saco endolinftico, acreditamos nos benefcios dessa cirurgia e achamos que ela deve ser tentada como um dos primeiros procedimentos cirrgicos no tratamento dessa doena pelos resultados que pode obter, pela sua baixa morbidade e baixa repercusso na audio.


CONCLUSO

A cirurgia de descompresso do saco endolinftico til para o tratamento da vertigem na doena de Mnire e deve ser indicada como um dos primeiros procedimentos cirrgicos, principalmente nos pacientes com perda leve ou moderada da audio, pelos resultados que costuma alcanar e pelo seu baixo risco de complicaes. Obtivemos 66% de controle da vertigem e 22,2% de melhora da audio nos pacientes operados.


REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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1. Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de So Paulo - FMUSP. Responsvel pelo Setor de Otologia do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
2. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo - EPM. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro.
3. Mdico Residente de 2 Ano. Mdico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

Instituio: Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Nelson lvares Cruz Filho - Rua Maestro Cardim, 770 - Bela Vista - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 01323-001 - Telefone: (+55 11) 3266-5105 - E-mail: nelsoncruzfilho@uol.com.br

Artigo recebido em 29 de Julho de 2009. Artigo aprovado em 4 de dezembro de 2009.
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