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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300006
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Refinamento da ponta nasal: Tcnica de sutura minimamente invasiva para a ponta nasal larga
Nasal tip narrowing: Minimally invasive suture technique for thick nose tip
Author(s):
Antonio Celso Nunes Nassif Filho1, Giovana Romano2, Denise Braga Ribas3, Scheila Maria Gambeta Sass4, Emerson Franceschi5.
Palavras-chave:
rinoplastia, cartilagens nasais, tcnicas de sutura, procedimentos cirrgicos minimamente invasivos.
Resumo:

Introduo: Tcnicas de sutura so mtodos indispensveis para esculpir as cartilagens nasais. Para obter um melhor contorno em pontas nasais largas ou globosas os autores apresentam uma tcnica de sutura intercrural controlada e minimamente invasiva e os resultados obtidos em 34 pacientes submetidos a rinoplastia. Objetivo: Demonstrar a tcnica de sutura intercrural como tratamento para a ponta nasal larga ou globosa em rinoplastia fechada e apresentar os resultados estticos. Mtodo: Estudo retrospectivo de documentos clnicos e fotografias de 34 pacientes (5 homens e 29 mulheres), com idade entre 16 e 52 anos, submetidos a rinoplastia com ponta nasal larga ou globosa como elemento anatmico presente no exame fsico. Em todos os casos foi utilizada tcnica de rinoplastia fechada. Uma sutura inabsorvvel realizada ao longo do processo intermdio. O estudo foi conduzido em 2009 e 2010 no Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paran - Brasil e no Hospital Sugisawa. Os pacientes foram operados pelo autor principal e pelos mdicos residentes em treinamento. Resultados: A sutura intercrural controlada proporcionou uma refinamento da ponta nasal e uma melhor forma nos ngulos frontal e lateral da ponta nasal. Concluso: A sutura intercrural controlada um mtodo minimamente invasivo que oferece resultados satisfatrios em refinamento da ponta nasal larga.

INTRODUO

As tcnicas de refinamento da ponta nasal representam um assunto envolvente na cirurgia de rinoplastia. A satisfao do paciente com o resultado determinada principalmente pela qualidade do aspecto da ponta nasal no ps-operatrio. As primeiras tcnicas eram baseadas na remoo de cartilagem, rompimento e liberao ou ainda desestabilizao da arquitetura nasal interna. Mtodos que rompem os mecanismos de suporte do complexo da ponta nasal (1,2,3).

Aps dcadas de estudos os conceitos de rinoplastia tm mudado (1,3,4). As resseces radicais de cartilagem e o rompimento dos mecanismos de suporte tm sido substitudos (5). Utilizam-se tcnicas que valorizam a preservao e a reorientao das cartilagens da ponta nasal enquanto mantm ou restauram os mecanismos intrnsecos de suporte (1,6,7,8).

De 1935 a 1980 a cirurgia da ponta nasal consistiu em excisar, incisar, ou dividir as cartilagens alares (4,9). Os resultados iniciais eram geralmente excelentes, mas hematoma, afinamento dos bordos e colapso de vlvula externa ocorriam gradualmente, especialmente sob pele fina (10). A diviso da cartilagem alar foi falha fatal da tcnica, pois leva a perda de suporte e consequentemente resulta em quebras do tecido mole, retrao das rimas alares e pinamento da ponta. Estes narizes, com sua "aparncia operada" conduziram a cirurgia nasal era dos enxertos (11,12).

De qualquer forma, ao lado da inerente variabilidade de enxertos estruturais para contorno, h sempre o risco de extruso, distores e de irregularidades aparentes externamente. Para aliviar estas desvantagens dos enxertos, as suturas para modificao da cartilagem alar foram adotadas no final dos anos 80 (13). MCCOLLOUGH e ENGLISH e TARDY e CHEN, utilizando abordagem endonasal introduziram o conceito de aproximao da ponta com sutura nica passando entre 2 cruras intermdias e lateral (6,8).

O objetivo deste estudo descrever tcnica de sutura intercrural controlada em rinoplastia fechada e avaliar o resultado esttico do refinamento de pontas nasais largas ou globosas.


MTODO

Avaliamos as fotos e pronturios de 34 pacientes, 5 homens e 29 mulheres, com idade entre 16 e 52 anos, com ponta nasal larga ou globosa, submetidos a rinoplastia fechada, na qual foi utilizada a tcnica de sutura intercrural controlada. As cirurgias foram realizadas no perodo de janeiro de 2009 a novembro de 2010 no Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paran e no Hospital Sugisawa. O trabalho no foi avaliado pelo comit de tica destes Hospitais.

Todos os pacientes foram submetidos a rinoplastia clssica (tcnica bsica) de Converse-Diamond, sob anestesia geral e infiltrao local (xylocaina 2% com epinefrina 1:100.000). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Descrio da tcnica de rinoplastia bsica (tcnica fechada)

1. Inciso intercartilaginosa bilateral e liberao das estruturas de tecidos moles do dorso nasal com transfixao septocolumelar.

2. Separao da juno da cartilagem lateral superior do septo nasal com lmina de bisturi nmero 15.

3. Rebaixamento da cartilagem quadrandular.

4. Descolamento do peristeo do dorso nasal.

5. Reduo da giba ssea utilizando ostetomo reto (cutting type Maury-Parkes).

6. Septoplastia (quando necessrio).

7. Osteotomias laterais realizadas com ostetomo tipo converse 4mm curvo. Fratura medial com ostetomo reto.

8. Sutura intercrural controlada realizada para definio de ponta nasal (tcnica descrita abaixo).

9. Sutura septocolumelar e sutura da mucosa.

Descrio da tcnica de sutura intercrural controlada

1. Infiltrao da mucosa nasal e liberao do epitlio que reveste a cartilagem lateral inferior bilateralmente com tesoura Converse. Com o objetivo de deixar a cartilgem lateral inferior completamente livre do epitlio (Figura 1).

2. Transfixao de cartilagem alar com fio Mononylon 5-0 no seu bordo cranial de no sentido caudal. O local da transfixao da cartilagem pode ser marcado com a compresso digital sobre esta ou atravs do uso de compasso, para que os pontos sejam simtricos (Figura 2).

Existe a possibilidade de realizar a marcao dos pontos da cartilagem alar a serem transfixados com manobra externa com auxilio de agulhas (insulina) e simulao do efeito da sutura no estreitamento e rotao superior do domus.

3. Passagem da agulha pela inciso septo-columelar para o lado oposto (Figura 3).

4. Transfixao da cartilagem alar no sentido inverso ao da primeira transfixao (Figura 4).

5. Passagem da agulha pela inciso septo columelar para o lado inicial da sutura. (Figura 5).

6. Confeco controlada do n promovendo a aproximao dos domus de acordo com o refinamento desejado da ponta (Figura 6).

Deve ser realizada a tenso controlada da sutura conforme o aspecto esttico observado externamente pelo cirurgio. Se necessrio realiza-se mais dois ou mais trs ns para fixao da tenso ideal.


RESULTADOS

A sutura intercrural controlada foi realizada em 34 pacientes submetidos a rinoplastia fechada. Em 100% dos casos foi alcanado o estreitamento e a definio da ponta nasal bem como melhora do aspecto anterior. O resultado foi satisfatrio para o paciente e o cirurgio. As Figuras 7 e 8 comprovam o resultado da tcnica descrita no pr-operatrio, interoperatrio e ps-operatrio.

Alguns pacientes se queixaram de um pequeno desconforto na ponta nasal devido presena do ponto com fio inabsorvvel. O ponto foi retirado alguns meses aps a cirurgia sem mudana no resultado devido fibrose cicatricial local.



Figura 1. - A: 1 septo nasal, 2 crura lateral, 3 abertura nasal. B, C: Descolamento entre o epitlio e a cartilagem lateral inferior direita com tesoura Converse. D, E: Descolamento cartilagem e a pele lateral esquerda com tesoura Converse




Figura 2. - A, B e C: Realizao do ponto na crura lateral direita com fio mononylon 5.0 (observar que o ponto se realiza no sentido caudal).




Figura 3. A e B: Passagem do fio mononylon com o auxilio de um porta-agulha da narina direita para a esquerda entre o septo e a columela nasal.




Figura 4. A, B e C: Realizao do ponto na crura lateral esquerda com fio mononylon 5.0 no sentido inverso ao ponto realizado do outro lado (cranial).




DISCUSSO

Procedimentos minimamente invasivos e com cicatrizes reduzidas so uma tendncia mundial em cirurgia esttica (2,3,11). A possibilidade tcnica de corrigir a ponta nasal alargada ou globosa sem a necessidade de rinoplastia aberta representa a vantagem de menor manipulao das cartilagens da ponta nasal (2,4). Assim como menor risco de leses, complicaes, assimetrias e ausncia de cicatriz externa e tempo cirrgico reduzido (14).

O controle do contorno da ponta nasal e uma aparncia natural da ponta nasal so os as segredos para o sucesso em rinoplastia (1,15). A tcnica de sutura intercrural possibilita um refinamento maior ou menor da ponta nasal atravs da maior ou menor tenso na hora de realizar o ponto entre as cruras laterais.

A tcnica de sutura intercrural foi inicialmente descrita, em 1980 por McCOLLOUGH, ENGLHISHM TARDY e CHEN, como uma tcnica eficaz e minimamente invasiva (6). Foi o que demonstramos neste artigo, a sutura intercrural pode ser realizada sob rinoplastia fechada um acesso minimamente invasivo.

Por ser uma tcnica de refinamento nasal controlado e reversvel, a sutura intercrural um procedimento de primeira escolha na cirurgia da ponta nasal (6). Apesar de no termos demonstrado nenhuma complicao em nossos casos apresentados no artigo, caso houvesse, esta tcnica nos possibilita reverso total da ponta nasal como originalmente, o que no ocorre quando se escolhe como primeira opo de tratamento cirrgico da ponta nasal tcnicas mais invasivas.

A convexidade da cartilagem alar uma das deformidades mais comuns e que requer ateno durante uma rinoplastia (6). A utilizao da sutura intercrural possibilita criar um contorno cncavo nesta estrutura.

Das vrias tcnicas existentes para o afinamento da ponta nasal, a sutura intercrural a mais indicada quando se opta por rinoplastia fechada e se programa um refinamento sutil da ponta nasal (16).

O resultado final do refinamento nasal influenciado por fatores como tipo de cartilagem e grau de alargamento da ponta nasal, grau de fora intrnseca da cartilagem lateral inferior e fora de tenso da sutura promovendo maior ou menor aproximao do domus (8,17).

A espessura da pele um fator determinante na melhora do contorno na ponta nasal (12,14). Em pacientes com nariz caucasiano o resultado mais expressivo, pois apresentam pele e cartilagem lateral inferior mais finos (17,18). Em pacientes com pele mais espessa, excesso de tecido subcutneo e cartilagem lateral inferior mais grossa o efeito da sutura pode ser mais discreto (6).

De acordo com os autores, na tcnica de sutura intercrural controlada, devem ser observados alguns detalhes que tambm foram observado em nosso artigo (9,15,16):

1. A marcao simtrica dos locais na cartilagem a serem transfixados e aproximados atravs de manobra externa e simulao do estreitamento.

2. O sentido da realizao da sutura para que ocorra rotao superior das cruras laterais e refinamento da ponta nasal.

3. A sutura deve ser realizada com fio no-absorvvel.

4. O resultado menos expressivo em pacientes com pele grossa, cartilagem lateral inferior espessa e presena de excesso de tecido celular subcutneo acima da cartilagem lateral inferior.



Figura 5. Passagem do fio mononylon com o auxilio de um porta-agulha da narina esquerda para a direita entre o septo e a columela nasal.




Figura 6. Realizao do ponto intercrural.




Figura 7. - A e B: Viso da base nasal antes da realizao do ponto intercrural (intra-operatrio). C e D: Viso da base nasal aps da realizao do ponto intercrural (intra-operatrio). E: Viso superior antes da realizao do ponto intercrural (intra-operatrio). F: Viso superior aps da realizao do ponto intercrural (intra-operatrio).




Figura 8. Resultados obtidos com o uso da tcnica descrita.




CONCLUSO

A sutura intercrural controlada via rinoplastia fechada um mtodo efetivo para obteno de melhor definio da ponta nasal e casos de ponta globosa ou alargada. uma tcnica facilmente aplicvel, como demonstrado e ilustrado no mtodo do artigo, que reduz o tempo cirrgico. A tcnica evita a manipulao excessiva dos tecidos cartilaginosos e a presena de cicatriz externa nasal.

Esta tcnica representa uma possibilidade de visualizao e controle cirrgico dinmico do aspecto da ponta nasal, a qual aumenta o arsenal de tticas cirrgicas para o refinamento do contorno da ponta nasal.

Os resultados obtidos nos 34 pacientes submetidos a esta tcnica cirrgica foi satisfatria tanto do ponto de vista do cirurgio como dos pacientes, a boa qualidade tcnica pode ser evidenciada na documentao utilizada nos resultados.


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1) Doutor em Medicina pela UFPR. Professor PUC/PR, Coordenador da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran.
2) Ttulo de Especialista em Cirurgia Plstica - AMB / CFM /SBCP. Mdica Cirurgi Plstica.
3) Mdica Especializanda em Otorrinolaringologia pelo Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran. Residente.
4) Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico Facial. Mdica Otorrinolaringologista.
5) Mdico.

Instituio: Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Denise Braga Ribas - Rua Antenor Guimares, 175 - Casa - Bairro: Pilarzinho - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 82110-010 - Telefone: (+55 41) 9951-0816 / 3338-1423 - E-mail: deni.ribas@yahoo.com.br

Artigo recebido em 27 de Janeiro de 2011. Artigo aprovado em 19 de Abril de 2011.
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