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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300010
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Avaliao do efeito do tratamento de distrbios temporomandibulares sobre o zumbido
Evaluating the effect of the temporomandibular disorder treatment over tinnitus
Author(s):
Guilherme Webster1, Cludio Mrcio Yudi Ikino2, Bertholdo Werner Salles3, Aline da Rocha Lino4, Evandro Maccarini Manoel5, Waldir Carreiro Filho6.
Palavras-chave:
transtornos da audio, zumbido, transtornos da articulao temporomandibular, transtornos craniomandibulares.
Resumo:

Introduo: A interao entre o zumbido e os distrbios temporomandibulares um tema que possui abordagem antiga e complexa, pois os fatores etiolgicos, bem como a patognese desta inter-relao ainda no so bem definidos. Ademais, sabe-se que o zumbido possui maior prevalncia nos portadores de distrbios temporomandibulares quando comparados com a populao geral, o que sugere haver esta correlao. Objetivo: Avaliar o efeito do tratamento dos distrbios temporomandibulares na percepo do zumbido. Mtodo: Trata-se de um estudo de coorte, prospectivo, em que se estudaram pacientes portadores de distrbios temporomandibulares (DTM) que apresentavam zumbido antes e aps o tratamento odontolgico do DTM. Os pacientes foram avaliados quanto idade, sexo, caracterizao do zumbido - local do sintoma e tempo de durao e avaliao auditiva atravs de audiometria. A intensidade do zumbido foi avaliada atravs de escala analgico-digital antes e aps o tratamento dos DTM. Resultados: Avaliamos 15 pacientes com DTM e zumbido, com idade mdia de 37,717,1 anos, sendo 86,7% do sexo feminino. Em 60% dos casos o zumbido era unilateral e a mediana do tempo de durao foi de 24 meses. Em 5 (33,3%) pacientes identificou-se perda auditiva neurossensorial a audiometria. Comparando-se os escores da escala analgico-visual antes e aps o tratamento odontolgico, verificou-se que houve reduo significativa (p<0,001) da intensidade do zumbido. Em 4 (26,6%) pacientes houve desaparecimento do zumbido. Concluso: Houve reduo significativa na percepo do zumbido nos pacientes submetidos a tratamento das desordens temporomandibulares.

INTRODUO

Zumbido a percepo do som sem fonte de estmulo acstico externa. Possui alta prevalncia, atingindo aproximadamente 50 milhes de pessoas nos Estados Unidos (1). Na Europa, esse valor estimado entre 7% a 14% da populao, sendo que dentre essas pessoas, 1,0% a 2,4% possui zumbido grave e incapacitante (1). Sabe-se que o zumbido um sintoma, estando presente em diversas afeces clnicas (1).

As disfunes Temporomandibulares (DTM) so um termo que envolve muitos problemas clnicos que acometem os msculos mastigatrios, a articulao temporomandibular e estruturas associadas ou ambos (2,3). Os DTM so muito comuns na populao, estudos mostram que mais de 50% da populao apresenta com um ou mais sinais de DTM (4-6). No entanto, apenas 3,6% a 7,0% necessitam de algum tipo de tratamento (6).

A interao entre os sintomas otolgicos - tais como o zumbido - e as DTM um tema que possui abordagem antiga (6-9), complexa e associada a diferentes reas, como a medicina e a odontologia. Tais fatos podem ser comprovados com trabalhos como os de COSTEN (1934) (9), bem como trabalhos atuais como os realizados por RAMIREZ et al (2005,2007) (10-11). Em pacientes portadores de DTM, a presena de zumbido oscila entre 50 a 75% (5,12-14), o que evidencia uma prevalncia maior nesses indivduos quando comparados com a populao geral (5-6,15).

Os fatores etiolgicos, bem como a patognese desta inter-relao entre o zumbido e os DTM ainda no so bem definidos (6,8,12), tendo ento aparecido diversas teorias que buscam justificar esta correlao, como a que menciona a existncia de uma relao anatmica entre o aparelho auditivo e o aparelho estomatogntico (10-12). Porm, como os DTM so frequentes, nada impede que estes mesmo pacientes apresentem outras afeces que tambm sejam causa de zumbido.

Assim, este estudo tem por objetivo avaliar, atravs de escala semi-quantitativa, o evento do tratamento dos DTM sobre o zumbido, independente de sua etiologia.


MTODO

O projeto deste trabalho foi enviado ao Comit de tica e Pesquisas com Seres Humanos (CEPSH) da UFSC e aprovado sob o parecer nmero 213/08.

Trata-se de um estudo do tipo longitudinal, prospectivo, no controlado, o qual foi realizado no ambulatrio de ocluso do curso de graduao em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina e no servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina.

Para a confeco do presente estudo foram selecionados os pacientes, com idade superior a 18 anos admitidos para incio de avaliao no ambulatrio de ocluso do curso de graduao em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, durante o perodo compreendido entre 08 de outubro de 2008 e 23 de agosto de 2009, voluntrios a participao da pesquisa.

Foram includos no presente trabalho os pacientes que: 1) Concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido 2) Apresentavam maioridade civil; 3) Possuam distrbio temporomandibular caracterizado por especialista da rea; 4) Possuam o sintoma de zumbido e 5) No tinham iniciado o tratamento odontolgico para DTM at o momento da primeira entrevista. Foram excludos os pacientes que: 1) Desistiram da participao da pesquisa; 2) No realizaram o exame audiomtrico; e 3) No terminaram o tratamento proposto pelo profissional da rea de odontologia;

Num primeiro momento, ocorrido na consulta de admisso, realizou-se uma anamnese dirigida atravs de um questionrio, no qual foram avaliados a idade do paciente, o sexo, h quanto tempo o paciente apresenta zumbido, caracterizao do zumbido - local do sintoma e grau de intensidade, a qual foi medida atravs da apresentao de uma escala analgico-visual ao paciente (Figura 1), exposio a rudos (hbito de ir a danceterias, shows musicais ao vivo, usar fones de ouvido com som intenso, exposio no trabalho e uso de equipamentos de proteo individual - EPI), comorbidades (hipertenso arterial sistmica - HAS -, diabetes mellitus - DM -, cirurgia otolgica prvia, internaes, contato com drogas ototxicas). Em seguinte, realizou-se a otoscopia bilateral, rinoscopia anterior e oroscopia. Por fim, foi definido o diagnstico odontolgico da DTM, sendo que o diagnstico e o tratamento proposto foram anotados e, ao finalizar o questionrio, foi solicitada uma audiometria tonal e vocal que se realizou em outra oportunidade, desde que prvia ao incio do tratamento.

Aps o trmino do tratamento odontolgico para DTM - o qual tinha uma durao mdia de 5 meses -, realizou-se a segunda avaliao proposta, que consistiu na mensurao da intensidade do zumbido atravs da mesma escala analgico-visual da avaliao inicial. No caso da presena de rolha de cerume, esta foi removida antes da aplicao da escala.

Para a realizao da audiometria, foi utilizado o aparelho modelo SIBELMED AC-50D em cabina acstica, com o uso de fone de ouvido e vibrador sseo, avaliando-se os limiares auditivos por via area nas frequncias de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e por via ssea nas frequncias de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz.

Para a analise dos dados, a mesma foi expressa na forma de nmeros absolutos e porcentagens. O clculo das mdias e desvio-padro, bem como a confeco dos grficos e tabelas apresentados foi realizada atravs da ferramenta Microsoft Excel 2007. Para anlise dos valores da escala analgico-visual antes e aps o tratamento, utilizou-se o Teste de Wilcoxon Signed Rank, do software GraphPad Prism 4 for Windows, verso 4.02. Adotou-se o nvel de significncia (p) de 95% (p<0,05), conforme os padres utilizados em estudos biolgicos.


RESULTADOS

No presente estudo, a amostra inicial era de 42 pacientes, contudo - ao aplicar os critrios de excluso, principalmente o de desistncia do tratamento odontolgico e a no realizao da audiometria -, restaram apenas 15 pacientes.

Com isso, avaliaram-se 15 pacientes que apresentavam distrbios temporomandibulares e zumbido, durante o perodo compreendido entre 08 de outubro de 2008 e 23 de agosto de 2009. A idade mdia foi de 37,7317,11 anos, variando de 18 a 73 anos. Na Figura 2 apresentamos a distribuio por sexo.

O tempo de zumbido apresentou mediana de 24 meses, percentil 25 de 19 meses e percentil 75 de 72 meses. O zumbido era unilateral em 9 (60,0%) pacientes e bilateral em 6 (40,0%) pacientes. Dos pacientes com zumbido unilateral, o lado mais acometido foi o direito (66,6%).

Na Tabela 1 apresentamos os pacientes segundo a idade, sexo e intensidade do zumbido, antes e aps tratamento da DTM, aferida pela escala analgico-visual.

Comparando os escores antes e aps o tratamento odontolgico atravs do teste de Wilcoxon Signed Rank para amostras pareadas, verificou-se que houve reduo significativa (p<0,001) da intensidade do zumbido. Em 4 (26,66%) pacientes houve desaparecimento do zumbido.

Quanto exposio de rudos, 10 (66,66%) pacientes no apresentaram exposio alguma, enquanto 5 (33,33%) pacientes apresentaram-na. Dos expostos, 1 paciente relatou exposio crnica danceteria, shows ao vivo e ouvir som intenso com fone de ouvido; 1 paciente apresentou exposio danceteria e ouvir som intenso com fone de ouvido; 1 paciente apresentou apenas exposio danceteria e, por fim, 2 pacientes relaram apenas exposio a rudos no trabalho (confeco de portas e o outro em perfurao de asfalto).

Com relao as comorbidades, 3 (20,00%) dos pacientes apresentaram HAS - sendo que 1 paciente estava em uso de atenolol apenas; 1 paciente utilizava alfametildopa, hidroclorotiazida, enalapril e cido acetilsaliclico; 1 paciente estava em uso de losartan. No encontramos antecedentes de ototoxicidade, DM, cirurgia otolgica prvia em nossa amostra.

No exame fsico, 11 (73,33%) pacientes no tinham quaisquer alteraes, ao passo que em 4 (26,66) pacientes foram verificadas as alteraes descritas na Tabela 2.

Com relao a audiometria tonal, esta foi normal em 10 (66,6%) pacientes, ao passo que em 5 (33,3%) pacientes observou-se algum grau de perda auditiva, conforme descrito na Tabela 3.

Na Figura 3 apresentamos a distribuio dos pacientes segundo os diagnsticos odontolgicos dos DTM.

O tratamento dos distrbios temporomandibulares em todos os pacientes foi confeco de uma rtese dentria - placa de Michigan - de uso contnuo. Para os casos de desordens musculares com dor intensa associou-se antiinflamatrio no hormonal (AINH) e fisioterapia, enquanto que no caso de iatrognia, foi-se retirada a rtese dentria que estava causando o problema e, aps, associou-se a placa de Michigan.



Figura 1. Escala analgico-visual.




Figura 2. Distribuio dos pacientes segundo o sexo.




Figura 3. Distribuio dos pacientes quanto ao diagnstico odontolgico.




DISCUSSO

A relao entre distrbios temporomandibulares e os sintomas otolgicos - como o zumbido - no completamente estabelecida e elucidada (1,3,7), contudo h indcios de que possa existir (1-2,5-7,11-13). Desde a primeira metade do sculo passado, procura-se estabelecer a etiologia dos sintomas aurais com a DTM, tendo-se verificado relaes anatmicas, neurolgicas, emocionais (5-6), sendo que a hiptese de multicausalidade ainda a mais aceita nos meios cientficos (12-14).

Conforme a literatura pesquisada, verificou-se que, na grande maioria dos estudos realizados em pacientes com zumbido e distrbios temporomandibulares, houve um predomnio de acometimento no sexo feminino (1-2,11,13), da mesma forma que observamos.

Quanto s caractersticas do zumbido, no estudo de PARKER e CHOLE (1995) (9) no foi verificado diferena significativa entre acometimento unilateral ou bilateral, ao passo que no nosso estudo, visualizamos um predomnio de ocorrncia unilateral de zumbido. J no que se refere ao tempo de acometimento, WRIGHT e BIFANO (1997) (15) apresentaram um tempo de durao que variava entre 4 meses at 40 anos, sendo que a nossa estatstica encontra-se em assentimento com o trabalho citado.

Com relao ao efeito do tratamento de distrbios temporomandibulares sobre o zumbido, WRIGHT e BIFANO (1997) (15) avaliaram os pacientes portadores de DTM e zumbido, verificando uma melhora significativa na sintomatologia do zumbido aps a realizao de um tratamento do distrbio temporomandibular que os acometia. J em 1998, GARANHANI (12) realizou uma reviso da literatura, na qual constatou que o tratamento conservador utilizado para o tratamento de distrbios temporomandibulares traz resultados favorveis na melhora dos sintomas otolgicos, como o zumbido.

WRIGHT e BIFANO (2000) (14) em estudo com pacientes que apresentavam zumbido, vertigem e otalgia de causas no-otolgicas e DTM observaram melhora do zumbido em 64% dos pacientes aps o tratamento conservador dos DTM. Ns tambm observamos melhora em uma populao semelhante, porm no exclumos pacientes com alteraes audiomtricas.

H ainda o relato de caso de TORII e CHIWATA (2007) (16), em que a paciente relatava sintomas aurais direita (zumbido, otalgia, vertigem) de etiologia desconhecida, bem como dores severas palpao na ATM direita, tendo seus sintomas resolvidos aps tratamento conservador para DTM que a acometia.

De FELICIO et al (2008) (10) procuraram avaliar a frequncia e a relao entre os sintomas otolgicos e os sinais e sintomas orofaciais dos DTM, bem como o efeito da terapia conservadora sobre os msculos orofaciais. Os autores obtiveram uma melhora do zumbido aps o tratamento, sendo que o antes e depois eram, respectivamente, 60% e 20% dos pacientes acometidos por zumbido, contudo os autores no mencionaram a forma com a qual graduaram os sintomas otolgicos.

J BSEL et al (2008) (17), em estudo com pacientes portadores de zumbido crnico e DTM, no observaram efeito do tratamento de DTM sobre o zumbido e, por conseguinte, concluram que a existncia de zumbido em pacientes com distrbios temporomandibulares seria apenas coincidncia.

Entretanto, URBAN et al (2009) (3), aps reviso da literatura, observaram a existncia de uma ligao significativa entre os sintomas otolgicos e DTM, bem como uma diminuio desses sintomas aps a realizao de variadas formas de terapias para o tratamento dos DTM, sugerindo novos estudos com grupos controle, a fim de que se possa avaliar a correta etiologia dessa relao.

O presente estudo verificou uma melhora significativa do zumbido aps a realizao de tratamentos conservadores para DTM. Dentre os fatores que possam justificar tal resultado, podemos destacar que a nossa casustica possui uma mdia de idade mais baixa, com mnima exposio a rudos e presena de doenas crnicas e poucos indivduos com alteraes audiomtricas, o que deve ter reduzido a presena de outras afeces como possveis causa de zumbido, alm dos DTM que devem ser valorizados como provvel etiologia isolada ou concomitante.












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1) Residente em Otorrinolaringologia no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo. Mdico Residente.
2) Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de So Paulo. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFSC.
3) Doutor em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da UFSC.
4) Residente em Clinica Mdica no Hospital Regional de So Jos Dr. Homero de Miranda Gomes. Mdica Residente.
5) Residente em Otorrinolaringologia na EPM-UNIFESP. Mdico Residente.
6) Mestre em Otorrinolaringologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFSC.

Instituio: Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Florianpolis / SC - Brasil. Endereo para correspondncia: Guilherme Webster - Rua Castro Alves, 355 - Bairro aclimao - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 01532-001 - Telefone: (+55 11) 6953-9011- E-mail: guilhermewebster@uol.com.br

Artigo recebido em 1 de Abril de 2011. Artigo aprovado em 21 de Maio de 2011.
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