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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300015
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Sarcoidose larngea: Reviso de literatura
Laryngeal sarcoidosis: Literature review
Author(s):
Bruno Teixeira de Moraes1, Luciano Rodrigues Neves2, Osris de Oliveira Campons do Brasil3, Jos Eduardo de S Pedroso4, Jose Elson Santiago de Melo Junior5.
Palavras-chave:
doenas da laringe, sarcoidose, laringe, tomografia por emisso de psitrons.
Resumo:

Introduo: A sarcoidose larngea uma doena granulomatosa que representa um desafio em relao ao diagnstico e o tratamento. Mtodo: Nesta reviso so abordados todos os aspectos da doena, incluindo etiologia, manifestaes clnicas em adultos e crianas, diagnstico e tratamento, a partir da base de dados Medline, Lilacs e Scielo, incluindo-se artigos de lngua inglesa e portuguesa publicados no perodo de 1973 a 2008. Comentrios Finais: Apesar dos avanos ocorridos na investigao e tratamento da sarcoidose, uma doena que ainda se mantm sem etiologia e fisiopatologia definidas, constituindo um diagnstico de excluso pela ausncia de exames especficos e por sua provvel origem multifatorial. O acometimento larngeo, apesar de raro, suspeitado principalmente diante de histria prvia de sarcoidose sistmica, e a pesquisa dos diagnsticos diferenciais deve ser extensa para no passarem desapercebidas doenas graves como neoplasias malignas.

INTRODUO

As granulomatoses so doenas sistmicas que fazem parte do diagnstico diferencial de inmeras afeces do trato respiratrio, de um lado pela predileo por esse sistema e por outro pelo polimorfismo de suas manifestaes clnicas. Fazem parte deste grupo a sarcoidose, doena inflamatria crnica de etiologia indefinida, que na maioria dos casos acomete os pulmes, as pleuras viscerais e parietais, linfonodos hilares e mediastinais. Na regio da cabea e do pescoo pode causar linfadenopatia, paralisia facial, inchao parotdeo, leso ocular, nasal e larngea, mas raramente de forma isolada.

A sarcoidose larngea uma doena subdiagnosticada quer seja por no haver testes especficos para sua deteco, constituindo diagnstico de excluso, como pela multiplicidade de critrios a serem analisados para que a suspeita diagnstica se confirme (1). O quadro clnico pode variar desde a forma assintomtica a casos graves, principalmente quando h obstruo de vias areas. Observam-se diferenas na apresentao da doena de acordo com a idade, como uma menor frequncia do acometimento larngeo isolado e sintomatologia mais evidente na faixa etria peditrica.

Novas tecnologias tm sido aplicadas no diagnstico, como o PET/CT (tomografia por emisso de psitrons) que tem ampla utilizao em neoplasias malignas, mas como no um exame tumor-especfico, pode ser utilizado na deteco de condies benignas como sarcoidose.

O objetivo desta reviso atualizar os dados sobre sarcoidose, desde etiologia at tratamento, com nfase no acometimento larngeo que pouco descrito na literatura e abordar uma investigao criteriosa no seu diagnstico diferencial.


MTODO

Esta reviso foi realizada atravs de busca dos descritores de assunto "sarcoidosis", "laryngeal diseases" e "larynx" nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, incluindo-se artigos de lngua inglesa e portuguesa publicados no perodo de 1973 a 2008. A partir da seleo primria foram acrescentados novos trabalhos cientficos relevantes encontrados nas referncias bibliogrficas.


REVISO DE LITERATURA

Epidemiologia

A sarcoidose incide em pessoas de todas as idades, sexos e raas, contudo com algumas diferenas na forma de apresentao e frequncia por provveis fatores genticos e ambientais envolvidos. Tipicamente ocorre em adultos jovens dos 20 aos 40 anos, e h uma predominncia discreta em mulheres. Nos EUA, identificou-se maior prevalncia entre negros (35,5/100.000 habitantes) em relao populao branca (10,9/100.000). J no continente africano nota-se tambm maior prevalncia em negros, contudo com coeficientes menores. Nos pases escandinavos, encontram-se prevalncias mais elevadas, em torno de 64/100.000 na Sucia e 26,7/100.000 na Noruega (2). No Brasil, a prevalncia na populao geral foi estimada em torno de 10/100.000 habitantes (3). O envolvimento da laringe ocorre em torno de 0,5 a 8,3% dos pacientes, e sua presena isolada neste rgo ainda mais rara (4,5).

Etiologia

Vrios fatores etiolgicos tm sido associados como provveis causas da sarcoidose, aventando-se a possibilidade de que agentes ambientais infecciosos ou no desencadeiem uma cascata de eventos imunolgicos e inflamatrios, com transformao final de macrfagos em clulas gigantes e epitelioides, as quais formam blocos de granuloma e caracterizam a doena em pessoas que so geneticamente susceptveis (6,7).

A sarcoidose surge frequentemente em indivduos expostos a ambientes nos quais outras granulomatoses comprovadamente ocorrem, em particular, exposio ocupacional a inseticidas, emprego na agricultura, criao de pssaros e ambientes midos e mofados, tipicamente associados com exposio a bioaerossis (8).

A susceptibilidade gentica demonstrada pela evidncia de maior prevalncia na forma familiar e correlao de alguns gentipos com a gravidade e cronicidade da doena (9.10), alm da demonstrao de associao com alguns alelos HLA (DRB1 e DQB1) (11,12).

Pela semelhana do quadro clnico e histolgico com doenas causadas por fungos e micobactrias, possibilidade transmisso em pacientes transplantados, aumento de anticorpos e deteco nos tecidos de alguns agentes como Propionibacter acnes sugere-se uma causa infecciosa para sarcoidose (13,14).

Manifestaes Clnicas

Identificam-se trs padres clnicos de pacientes diagnosticados como portadores de sarcoidose: sem sintomas, sintomas constitucionais inespecficos e sintomas rgo- especficos (1). Os pacientes assintomticos tm investigao iniciada a partir de alteraes detectadas em radiografia de trax de rotina, e perfazem em torno de 30 a 50% do total (15, 16). Os pacientes sintomticos apresentam queixas inespecficas tais como fadiga, febre e perda de peso; ou associadas a sintomas rgo-especficos. Em relao laringe os sinais e sintomas mais comuns so globo farngeo, dispneia, disfonia, disfagia e tosse seca. Casos mais graves podem evoluir com estridor e obstruo de via area, s vezes com necessidade de traqueostomia (1,17).

Os pacientes com sarcoidose larngea no necessariamente apresentam a forma sistmica; na reviso de BENJAMIN et al (18), de cinco pacientes com leses larngeas, apenas um apresentava doena generalizada; nos relatos de NEEL AND MCDONALD (4), entre treze pacientes com leses larngeas, sete apresentavam acometimento de outros rgos.

Os achados laringoscopia se apresentam como mucosa edematosa, sobre-elevada e plida nos seguintes stios em ordem decrescente de frequncia: epiglote, aritenoides, pregas ariepiglticas e pregas vestibulares (19). Esse acometimento principal da supraglote ocorre provavelmente pela grande quantidade de vasos linfticos nessa regio que se encontram alargados com substituio da arquitetura por depsitos sarcoides ou focos subcutneos da doena (Figura 1) (20). Pode, mais raramente, envolver subglote e em 24% dos casos as pregas vocais, inclusive causando imobilidade das mesmas, seja por comprometimento do nervo vago ou fixao destas por infiltrao sarcoide na articulao cricoaritenoidea, diagnstico por vezes difcil de ser realizado atravs de eletromiografia (21, 22).

Sarcoidose Peditrica

Esta uma doena incomum na faixa etria peditrica, com incidncia em torno de 1,02/100.000 (23). Geralmente se apresenta de forma mais sintomtica do que em adultos, provavelmente porque a doena mais detectada em adultos assintomticos atravs de radiografia de trax de rotina, que geralmente no realizada em crianas (24). Os sintomas mais comuns so letargia e fadiga, mas tambm so frequentes tosse, febre e perda de peso (25).

Sua apresentao extrapulmonar mais frequente do que em adultos, contudo o acometimento larngeo isolado mais raro, como relatado por KENNY et al. (26) O envolvimento larngeo ocorre tanto na faixa pr-puberal quanto ps-puberal, e so frequentes dispneia, tosse e rouquido (27).

Diagnstico

Para o diagnstico de sarcoidose deve-se preencher 3 critrios: achados clnico-radiolgicos compatveis, amostra histolgica representada por granulomas no caseosos e excluso de outras granulomatoses ou doenas com achados semelhantes.

As imagens radiolgicas do trax geralmente mostram linfadenopatia hilar e infiltrado pulmonar (6). As imagens da laringe so mais inespecficas, dentre elas o raios-X cervical em perfil que pode mostrar aumento da epiglote, semelhante ao "sinal do polegar" da epiglotite aguda, ou a tomografia computadorizada que apresenta massa com densidade de partes moles na topografia acometida, geralmente supraglote (18, 28).

Outro exame utilizado mais recentemente o FDG PET (tomografia por emisso de psitrons) que tem identificado aumento na captao do flor-deoxi-glicose no s em leses malignas, mas tambm em leses granulomatosas como sarcoidose (29, 30).

BRAUN et al. (31) demonstrou uma sensibilidade 85% do PET/CT em detectar stios ativos de sarcoidose laringofarngea comprovados por bipsia. Alm disso, pode ser um mtodo til para alertar a presena de envolvimento larngeo em pacientes com historia prvia de sarcoidose que no tenham sintomas caractersticos (29).

Evidncia de leso em laringe associada amostra histolgica de outro stio (por exemplo pulmonar) compatvel com sarcoidose, no so suficientes para determinar acometimento larngeo pela sarcoidose, pois na literatura so descritos casos de sarcoidose pulmonar associada a carcinoma larngeo (32). Portanto, para definir diagnstico de sarcoidose larngea deve-se proceder bipsia da leso nessa topografia, cujo resultado apresenta-se como granuloma epitelioide no caseoso (1, 32).

Para excluso de outras doenas que fazem farte do diagnstico diferencial, deve-se solicitar pesquisa de fungos e bacilos lcool-cido resistentes, alm de cultura para bactrias e fungos a partir do espcime biopsiado; pesquisa de sfilis (VDRL), granulomatose de Wegener (cANCA), tuberculose (PPD), e sorologia para histoplasmose e paracoccidioidomicose (1, 18).

Diagnstico Diferencial

Como a sarcoidose um diagnstico de excluso (1, 21), deve-se utilizar todos os mtodos complementares para investigao de doenas que tm manifestaes semelhantes nos parmetros clnicos, radiolgicos, e principalmente histolgicos (Tabela 1).

Tratamento

O curso clnico da sarcoidose muito varivel: 60 a 70% dos pacientes apresentam remisso espontnea, 10-20% apresentam sequelas permanentes e a mortalidade de 1 a 5%, geralmente por complicaes pulmonares, cardacas e neurolgicas (1). O tratamento de primeira escolha a corticoterapia sistmica, geralmente a droga utilizada a prednisona na dose 40 a 60mg/dia em adultos e 1mg/kg/dia em crianas, durante um perodo total de 6 a 12 meses (34, 35). Nos casos refratrios ou com finalidade de diminuir efeitos colaterais dos corticoides, podem ser usados com boa eficcia agentes citotxicos como metotrexato e azatioprina, e apenas em casos resistentes utilizam-se drogas mais txicas como ciclofosfamida e clorambucil (36, 37).

Quando no h uma melhora satisfatria de leses larngeas com tratamento sistmico e o paciente apresenta-se sintomtico, uma opo a injeo intralesional de corticoide (triancinolona ou metilprednisolona), que atingir altas concentraes locais com efeitos colaterais reduzidos (26). Os resultados so variveis, mas em alguns casos de obstruo de vias areas alcana-se a decanulao da traqueostomia com essa teraputica (27). Quando h iminncia de insuficincia respiratria por obstruo alta, deve ser realizada a traqueostomia precocemente, e se no houver resposta a corticoterapia injetvel opta-se por resseco de leses obstrutivas, na maioria das vezes, resseco parcial da epiglote atravs de laser de CO2 ou instrumentos frios (26). Tambm descrito tratamento radioterpico para essas leses, com a desvantagem de possvel efeito carcinognico local (38).



Figura 1. Sarcoidose Larngea - Imagem cedida pelo Dr. Enric Massana.







COMENTRIOS FINAIS

Nesta reviso so mostrados os avanos na investigao e tratamento da sarcoidose, porm uma doena que ainda se mantm sem etiologia e fisiopatologia definidas, constituindo um diagnstico de excluso pela ausncia de exames especficos e por sua provvel origem multifatorial. O acometimento larngeo, apesar de raro, suspeitado principalmente diante de histria prvia de sarcoidose sistmica, e a pesquisa dos diagnsticos diferenciais deve ser extensa para no passarem desapercebidas doenas graves como neoplasias malignas.


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1) Otorrinolaringologista. Mestrando em Medicina pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
2) Otorrinolaringologista. Doutorando em Medicina pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
3) Otorrinolaringologista. Professor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
4) Otorrinolaringologista. Assistente Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
5) Mdico. Especializando em Otorrinolaringologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).

Instituio: Setor de Laringologia e Voz da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Bruno Teixeira de Moraes - Rua Pedro de Toledo, 957 - Vila Clementino - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 04039-032 - Telefone: (+55 11) 5573-2740 - E-mail: moraesbruno.orl@hotmail.com

Artigo recebido em 23 de Janeiro de 2010. Artigo aprovado em 24 de Abril de 2010.
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