INTRODUÇÃO

Epistaxe é uma afecção frequentemente encontrada na prática médica, sendo que na maioria das vezes é de pequena intensidade, não precisando de cuidados médicos. Já os casos de epistaxe profusa e contínua requerem medidas especiais, por se tratar também de uma situação de extrema preocupação para o paciente e seus familiares.

De acordo com a liteteratura, 60% da população já teve pelo menos um episódio de sangramento nasal1, sendo que 6% necessitou de assistência médica e 7 a 15% foi recorrente2.

Os sangramentos que se originam da porção posterior das fossas nasais são mais preocupantes e mais difíceis de serem debelados, perfazendo de 5 a10% dos casos de epistaxe2-5.

Os tratamentos recomendados para epistaxe de origem anterior são a cauterização química ou elétrica e o tamponamento anterior. Para o sangramento posterior são feitos o tamponamento ântero-posterior, cauterização elétrica, embolização ou ligadura arterial.

O objetivo deste estudo foi relatar nossa experiência no tratamento de 27 pacientes com epistaxe severa.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 27 pacientes atendidos no pronto socorro municipal de Taubaté, no período de setembro de 1998 a agosto de 1999.

Os pacientes com história de epistaxe com resolução espontânea e os que apresentavam epistaxe após trauma nasal ou cirurgia nasal foram excluídos deste estudo.

No atendimento foi realizada breve anamnese e controle do sangramento, não sendo realizado de rotina exames laboratoriais ou radiológicos.

Analisamos fatores tais como: idade, sexo, sazonalidade, doenças pré-existentes, uso de medicamentos, presença de doença nasal, alterações anatômicas das fossas nasais, local de sangramento e tratamento efetuado.

RESULTADOS

Foram analisados 27 pacientes, sendo 15 do sexo masculino (55,5%) e 12 do sexo feminino (44,5%). Quanto à idade, 3 pacientes (11,1%) tinham menos que 12 anos; 16 (59,2%) entre 12 e 60 anos e 08 (29,6%) acima de 60 anos (Gráfico 1).

Os casos de epistaxe ocorreram mais frequentemente nos meses de junho a setembro (62,9%).

Em nosso estudo 6 pacientes (22,2%) referiam IVAS, rinite não alérgica e/ou sinusite; 5 pacientes (18,5%) com história de rinopatia alérgica; 8 pacientes (29,6%) com história de cardiopatia e/ou hipertensão arterial; 1 paciente (3,7%) com coagulopatia; 9 pacientes (33,3%) referiram uso de anticoagulante, 1 paciente usava heparina e 8 fizeram uso de ácido acetil-salicílico (Tabela 1).

Entre as alterações encontradas na rinoscopia anterior, 3 pacientes (11,1%) apresentavam desvio septal e hipertrofia das conchas; 4 pacientes (14,8%) apresentavam apenas desvio septal e 4 (14,8%) apresentavam apenas hipertrofia das conchas.

Foi observada a presença de sangramento nasal anterior em 14 pacientes (51,8%) e posterior em 13 pacientes (48,2%). Destes pacientes, 5 (18,5%) referiam epistaxe recorrente.

A cauterização química nasal com ácido tri-cloro-acético a 50% foi realizada em oito pacientes (29,6%), tamponamento anterior com gazes furacinadas em seis pacientes (22,2%) e tamponamento ântero-posterior em 23 pacientes (48,1%) sendo que em um paciente o tamponamento anterior havia falhado. Quatro pacientes foram internados por já apresentarem sinais sistêmicos de hipovolemia. A intervenção cirúrgica não foi necessária em nenhum dos casos.

Gráfico 1. Distribuição por faixa etária.


Tabela 1. Fatores associados.

DISCUSSÃO

De acordo com a literatura, a epistaxe profusa acontece com maior prevalência em pacientes idosos6,7 e do sexo masculino6.

Os sangramentos nasais ocorrem mais frequentemente nos meses mais secos8,9. A diminuição da umidade do ar propicia um ressecamento da mucosa nasal e uma maior fragilidade capilar. Em nosso estudo observamos que 17 pacientes (62,9%) apresentaram epistaxe nos meses de junho a setembro.

Os fatores clínicos mais frequentemente associados são as doenças nasais e as alterações anatômicas das fossas nasais10, hipertensão arterial5,6,8 e o uso de anticoagulantes5. Nossos resultados mostram predomínio de pacientes com alteração anatômica das fossas nasais e/ou doença nasal.

Para o tratamento da epistaxe de origem anterior utilizamos a cauterização química com ácido tri-cloro-acético a 50%, promovendo esclerose dos vasos e espessamento da mucosa10. Murthy e cols. relatam alta taxa de falha no controle do sangramento quando existe um quadro de vestibulite, sendo recomendado nestes casos o uso de creme nasal com antibiótico3.Nos casos em que a cauterização não foi suficiente, o tamponamento anterior com gazes furacinadas foi realizado por período de 48 a 72 horas.

Para os casos mais severos, os de sangramento posterior, foram usados tamponamento ântero-posterior com preservativo e espuma, não havendo falha com este tampão para nenhum caso. Na literatura encontramos uma taxa variável de insucesso com tampão antero-posterior de 2 a 52%4,6,7. Montgomery4 relatou falha em 25% com tamponamentos posteriores para sangramentos mais intensos, Stamm e cols. 20% e Procino, 14%11.

O tratamento clínico com tamponamento é menos invasivo, de menor custo, boa eficácia e fácil realização para maioria dos otorrinolaringologistas quando comparado com a cirurgia para epistaxe. Apresenta como desvantagem, além do desconforto, algumas complicações tais como obstrução nasal, disfunção tubária, disfagia, hipóxia, arritmia cardíaca, apnéia e sepsis11. Strauss e cols.6 tiveram 20% de complicações utilizando o tamponamento e 24% de falha com tratamento cirúrgico. A média na literatura encontrada de complicações com tampão foi 26% e falha com cirurgia de 14%6. Em nossa casuística não foi observada nenhuma complicação severa devido ao tamponamento, tais como hipóxia, arritmia, apnéia ou sepsis.

Em nossa experiência reservamos a cirurgia para os casos que não puderem ser controlados com as medidas já relatadas ou apresentarem alguma complicação consequente às medidas adotadas.

CONCLUSÃO

Na nossa experiência o tratamento clínico da epistaxe severa mostrou-se eficaz, não havendo necessidade de intervenção cirúrgica em nenhum dos casos tratados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. MURTHY, P.; NILSSEN, E. K.; RAO, S.; McCLYMONT, L. G. - A randomised clinical trial of antiseptic nasal carrier cream and silver nitrate cautery in the treatment of recyrrent anterior epistaxis. Clinical Otolaryngology, 24(3): 228-31, 1999.

4. RANDAL, D. A.; FREEMAN, S. B. - Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician, 43(6): 2007-14, 1991.

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6. STRAUSS, M.; SCHAITKIN, B.; HOUCK, J. - Epistaxis: Medical Versus Surgical Therapy: Acomparison of Efficacy, Complications, and Economic Considerations. Laringoscope, 7: 1392-1395, 1987.

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8. KURIEN, M.; RAMAN, R.; THOMAS, K. - Profuse epistaxes : na argument for conservative medical management. Singapore Medical Journal, 34(4): 335-6, 1993.

9. POLLICE, P. A.; YODER, M. G. - Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngology Head Neck Surg., 117(1): 49-53, 1997.

10. IKINO, C. M. Y.; DANTONIO, W. E. P. A.; MURAKAMI, M. S.; MIZIARA, I. D.; BUTUGAN, O. - Epistaxe Recorrentes: Estudos dos Fatores Clínicos e Laboratoriais Associados. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 65(2): 149-153, 1999.

11. STAMM, A.; TEUFERT, K. B.; FREIRE, L. A. S. - Epistaxe Severa- Cirurguia Micro- Endoscópica. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, 64(6) Suplemento nº. 7: 22-30, 1998

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1- Mest
2- Professor Colaborador Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté.
3- Professora Colaboradora Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté.