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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Avaliao de eficcia da timpanoplastia com cartilagem tragal colocada atravs da membrana timpnica: ensaio clnico randomizado
Evaluation of Inlay Butterfly Cartilage Tympanoplasty: A Randomized Clinical Trial
Author(s):
1Marcelo Mauri, 2Jos Faibes Lubianca-Neto, 3Sandra Costa Fuchs
Palavras-chave:
Timpanoplastia, cartilagem, fscia temporal, hipoacusia condutiva.
Resumo:

Introduo e objetivos: A timpanoplastia com cartilagem tragal colocada atravs da membrana timpnica foi descrita por Roland Eavey em 1998 e utiliza um enxerto cartilaginoso em forma de borboleta colocado atravs da membrana timpnica. Nesta tcnica no h necessidade da realizao de retalho timpano-meatal, ao contrrio da tcnica convencional. Vantagens potenciais incluem maior facilidade tcnica, menor tempo cirrgico, menores cuidados ps-operatrios e maior estabilidade do enxerto. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da timpanoplastia com cartilagem em comparao timpanoplastia subanular com enxerto de fscia temporal (convencional). Pacientes e Mtodos: Desenhou-se um ensaio clnico randomizado para avaliar a eficcia da timpanoplastia com cartilagem controlado pela timpanoplastia convencional. Realizaram-se 70 timpanoplastias, 34 com cartilagem e 36 convencionais, em pacientes adultos para fechamento de perfuraes menores do que 50% da membrana timpnica, no perodo de dezembro de 1998 a maro de 2000. Foram avaliados como desfechos principais a pega do enxerto um ms aps a cirurgia e os resultados audiomtricos no segundo ms ps-operatrio. Resultados: O ndice de pega do enxerto foi de 88,2% na timpanoplastia com cartilagem e 86,1% na timpanoplastia convencional (p=0,8), quando avaliados 30 dias aps a cirurgia. Aps um seguimento mdio de 7.53.8 meses (variando entre 3 e 16 meses), a taxa de pega do enxerto foi de 85,3% na timpanoplastia com cartilagem e 83.3% na timpanoplastia convencional (p=0,8). Ao avaliarmos os resultados audiomtricos ps-operatrios, o gap audiomtrico ps-operatrio entre 0 e 10 dB foi observado em 64,7% e 75% dos pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem e convencional, respectivamente e, entre 0 e 20 dB em 94,1% e 97,2% dos pacientes. Apenas dois pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem (5.9%) e 1 paciente (2.8%) timpanoplastia convencional apresentaram um gap maior do que 20 dB. No foi observada diferena estatisticamente significativa entre os grupos interveno e controle em relao aos achados audiomtricos ps-operatrios (p=0,6). Concluses: A timpanoplastia com cartilagem apresenta eficcia semelhante a tcnica convencional. Entretanto, requer menos cuidados ps-operatrios, tem menor custo para o sistema de sade e pouca morbidade, tornando-se um procedimento mais confortvel para o paciente.

INTRODUO

Desde a introduo da timpanoplastia em 1952 por Zllner 1 e Wullstein 2, muitos tipos de enxerto e tcnicas cirrgicas tm sido descritas para o fechamento da membrana timpnica (MT). Nas tcnicas convencionais pode ser colocado medial ou lateralmente ao anel timpnico3, sendo o enxerto de fscia temporal amplamente utilizado 4. O ndice de sucesso esperado em timpanoplastias utilizando enxerto de fscia temporal ou pericndrio de 90%4. Porm, estas tcnicas necessitam de incises na pele do canal auditivo externo (CAE) para a criao de um retalho tmpano-meatal, o que aumenta os cuidados ps-operatrios 5,6. Gross et al 7 descreveram o emprego desta tcnica utilizando gordura para fechamento de perfurao timpnica. No entanto, esta tcnica usada apenas para perfuraes pequenas e alguns autores discutiram a eficcia dessa tcnica pela inconsistncia dos resultados ps-operatrios 8.

Em 1998, Roland Eavey descreveu a tcnica de enxerto cartilaginoso em forma de borboleta colocado atravs da perfurao para o tratamento de perfuraes da membrana timpnica em crianas. Esta tcnica tem apresentado vantagens na execuo do ato cirrgico e no seguimento ps-operatrio: 1. No h necessidade de remover placas de timpanosclerose; 2. Pode ser realizado em crianas sob anestesia geral com mscara e em regime ambulatorial; 3. H menor morbidade por no necessitar de incises e curativos no conduto auditivo externo; 4. O ndice de pega do enxerto de 100% 5. Os resultados auditivos ps-operatrios so imediatos pela ausncia de curativos no conduto auditivo externo; 6. Procedimento mais barato devido reduo do tempo cirrgico8.

Lubianca-Neto9 descreveu o uso desta tcnica em adultos e sob anestesia local com um ndice de pega de 90%. Com o intuito de diminuir a morbidade e os cuidados ps-operatrios necessrios, o autor no retirou da face interna do brao do paciente um enxerto de pele para ser colocado sobre a cartilagem.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da timpanoplastia com enxerto de cartilagem em comparao timpanoplastia subanular com enxerto de fscia temporal em adultos, atravs do ndice de pega do enxerto e de resultados audiomtricos ps-operatrios.

PACIENTES E MTODOS

Delineamento do estudo

Um ensaio clnico randomizado foi desenhado para testar a eficcia da timpanoplastia com cartilagem tragal colocado atravs da membrana timpnica (interveno) em comparao com a tcnica de timpanoplastia subanular com fscia temporal (controle). Este estudo foi realizado no Complexo Hospitalar de Santa Casa de Porto Alegre durante os meses de novembro de 1998 a maro de 2000. Um total de 70 pacientes com idade entre 15 e 65 anos foram identificados como potencialmente elegveis. Os pacientes eram portadores de otite mdia crnica simples, com perfurao da membrana timpnica, sem sinais de infeco ativa por um perodo mnimo de dois meses. Foram excludos pacientes com indicao de explorao cirrgica da orelha mdia, por exemplo desproporo entre a perda auditiva e o tamanho da perfurao ou possvel colesteatoma, ou com contra-indicao formal para a realizao de anestesia geral, utilizada no tratamento convencional em nossa instituio.

Como a presena de timpanosclerose na membrana timpnica um fator prognstico, uma vez que aumenta a taxa de pega do enxerto realizado com a tcnica da cartilagem, optou-se por uma randomizao estratificada. As variveis estudadas foram: idade, sexo, raa, tempo sem infeco previamente a cirurgia, timpanosclerose, localizao e tamanho da perfurao, perfurao unilateral ou bilateral, procedimentos prvios tais como insero de tubo de ventilao ou timpanoplastia, infeco no perodo ps-operatrio, resultados audiomtricos pr e ps-operatrios e tipo de timpanoplastia. Convencionou-se denominar a interveno de timpanoplastia com cartilagem tragal colocado atravs da membrana timpnica ou apenas com cartilagem e o grupo controle chamou-se de timpanoplastia subanular com fscia temporal ou convencional.

Protocolo do Estudo

Os pacientes que preencheram totalmente os critrios de elegibilidade assinaram o consentimento informado e foram randomizados para um dos tipos de timpanoplastia. O cdigo de randomizao era conhecido apenas pelo coordenador do estudo at o dia da cirurgia. Aps a cirurgia, os pacientes realizavam consultas semanais para o acompanhamento ps-operatrio com outro otorrinolaringologista no envolvido no estudo. Em todas as consultas os pacientes foram avaliados com auxlio de microscpio cirrgico. Considerou-se infeco a presena de secreo purulenta ou miringite granular no perodo ps-operatrio; realizou-se limpeza local e prescreveu-se antibioticoterapia tpica contendo acetonido de fluocinolona, sulfato de neomicina, sulfato de polimixina B, cido ctrico e propilenoglicol (Otosynalar) at a sua resoluo. Em caso de miringite granular, foi realizada cauterizao com cido tricloroactico a 50% seguida de tratamento com antibioticoterapia tpica. No trigsimo dia ps-operatrio a pega do enxerto foi avaliada por um otorrinolaringologista no envolvido no arrolamento e na cirurgia. Durante o segundo ms ps-operatrio foi realizada a avaliao audiomtrica por uma fonoaudiloga cegada para a hiptese em estudo. A mesma fonoaudiloga realizou os exames pr e ps-operatrio. A avaliao dos resultados audiomtricos ps-operatrios foi realizada conforme recomendaes do Comit de Normas para Avaliao dos Resultados do Tratamento da Perda Auditiva Condutiva da Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabea e Pescoo com utilizao da mdia da diferena audiomtrica entre os limiares areo e sseo (GAP) das freqncias 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 3000 Hz10.

Procedimentos

A timpanoplastia com cartilagem tragal colocada atravs da membrana timpnica foi realizada conforme descrito por Lubianca-Neto9. O procedimento foi realizado sob anestesia local. O paciente foi sedado com midazolam e fentanil e preparado para um procedimento estril com colocao dos campos operatrios esterilizados. Em seguida, realizou-se infiltrao do trago e do conduto auditivo externo com anestsico local associado com vasoconstritor (lidocana 2% com adrenalina 1:50.000).

A perfurao timpnica foi visualizada sob microscopia e os bordos da mesma foram reavivados com o cuidado de no aumentar demasiadamente a perfurao; em seguida, o tamanho dos maiores dimetros da perfurao foram cautelosamente medidos com o auxlio de um gancho de ngulo reto de 2 mm de comprimento.

O enxerto de cartilagem foi retirado do trago atravs de uma inciso de 8 a 10 mm realizada entre o dmus tragal e o meato acstico externo, a qual foi realizada com bisturi de lmina #15. De uma s vez incisou-se pele, subcutneo e cartilagem. A exposio da cartilagem foi realizada com auxlio de ganchos e de uma pequena tesoura de disseco para liberar a cartilagem (preservou-se o dmus do trago) dos tecidos adjacentes com o cuidado de preservar o pericndrio de ambos os lados. Aps adequada hemostasia, a pele foi suturada com fio mononylon 6.0.

A seguir procedeu-se confeco do enxerto cartilaginoso, orientada pelo mesmo gancho de ngulo reto utilizado para medir o tamanho da perfurao. A realizao do enxerto foi realizada com um bisturi de microcirurgia (Beaver #6700 mini-blade) sob viso microscpica e com cuidado de deixar enxerto com um tamanho final de 2 mm maior do que a perfurao. Realizou-se uma inciso ao redor de toda a circunferncia do enxerto e paralela aos dois pericndrios. Com isso, criou-se duas lminas de cartilagem unidas pelo centro e revestidas externamente por pericndrio. A tenso do pericndrio encarregou-se de, instantaneamente, envergar as bordas das duas lminas de cartilagem em toda circunferncia. O formato final do enxerto, visto de perfil, assemelha-se a uma borboleta.

O enxerto foi colocado na perfurao sob viso microscpica como se fosse um tubo de ventilao, com cuidado de verificar se em toda a circunferncia da perfurao, a lmina medial do enxerto estava na orelha mdia e a lmina lateral na orelha externa, sobre a membrana timpnica. Ao contrrio do recomendado por Eavey8, no se colocou o enxerto de pele sobre a cartilagem posicionada na membrana timpnica.

Nenhum curativo foi colocado na orelha mdia, conduto auditivo externo ou pavilho auricular. Recomendou-se aos pacientes que no molhassem a orelha no primeiro ms aps a cirurgia.

A timpanoplastia convencional foi realizada conforme descrito por Rizer 10. O procedimento foi realizado sob anestesia geral. O paciente foi preparado para um procedimento estril com colocao dos campos operatrios esterilizados. Em seguida, realizou-se infiltrao da pele da regio temporal e do conduto auditivo externo com anestsico local associado com vasoconstritor (lidocana 2% com adrenalina 1:50.000).

A perfurao timpnica foi visualizada sob microscopia e os bordos da mesma foram reavivados com o cuidado de no aumentar demasiadamente a perfurao. Em seguida, o tamanho dos maiores dimetros da perfurao foram cautelosamente medidos com o auxlio de um gancho de ngulo reto de 2 mm de comprimento.

O enxerto de fscia foi retirado do msculo temporal atravs de uma inciso de 20 a 30 mm realizada na pele da regio temporal supra-auricular com um bisturi de lmina #15. A exposio da fscia temporal foi realizada com auxlio de afastadores auto-estticos e de uma pequena tesoura para disseco dos tecidos adjacentes at visualizao da fscia temporal. Aps adequada hemostasia, a pele foi suturada com fio mononylon 6.0.

A seguir procedeu-se a realizao do retalho tmpano-meatal atravs de incises do conduto auditivo externo e elevao do mesmo at a identificao do anel timpnico para penetrao na fenda timpnica. Ento, colocou-se o enxerto de fscia temporal sob a perfurao atravs do retalho tmpano-meatal elevado (underlay) sob viso microscpica, com cuidado de verificar se toda circunferncia da perfurao estava fechada pelo enxerto. Nesse momento, curativos de gelfoam foram colocados na orelha mdia para dar sustentao interna do enxerto de fscia temporal. Aps, o retalho tmpano-meatal foi reposicionado sobre o conduto auditivo externo e curativos de gelfoam foram colocados para dar sustentao externa ao enxerto. Recomendou-se aos pacientes que no molhassem a orelha no primeiro ms aps a cirurgia. As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgio.

Desfechos principais

Avaliaram-se o ndice de pega do enxerto no trigsimo dia ps-operatrio e os resultados audiomtricos ps-operatrios como desfechos principais. A avaliao do ndice de pega do enxerto foi categorizado como sucesso ou falha. Os resultados audiomtricos foram avaliados atravs do: 1. GAP audiomtrico ps-operatrio; 2. Melhora da audio. Os pacientes foram agrupados em categorias: GAP menor ou igual a 10 dB, igual a 11 dB e menor ou igual a 20 dB e maior ou igual a 21 dB. A melhora da acuidade auditiva foi identificada pela diferena do GAP audiomtrico pr-operatrio e ps-operatrio. Os pacientes foram agrupados conforme a seguinte classificao: diferena menor do que 0 dB, entre 0 dB e 10 dB, entre 11 dB e 20 dB e maior ou igual a 21 dB.

Desfechos secundrios

Investigaram-se outras variveis que poderiam influenciar a escolha de uma das tcnicas cirrgicas como o tempo despendido na realizao de cada cirurgia, a dor ps-operatria no primeiro dia aps a cirurgia, a audio subjetivamente avaliada na primeira semana de ps-operatrio e os custos decorrentes dos materiais usados em cada procedimento.

a) Tempo de procedimento: Aferiu-se o tempo despendido para a realizao de cada procedimento excluindo-se o tempo gasto na induo e na recuperao anestsica.

b) Custo: Estimou-se o custo de cada procedimento em uma sub-amostra de pacientes. Utilizou-se a folha da sala cirrgica para analisar os materiais usados na induo anestsica e durante a cirurgia a fim de calcular o custo, de acordo com os valores pagos pelo Sistema nico de Sade.

c) Dor ps-operatria: Investigou-se a dor relatada no primeiro dia aps a cirurgia. Utilizou-se uma escala analgica visual com uma linha de 10 cm. Nesta linha, o ponto no incio da reta indicava ausncia de dor e no final indicava a dor mxima imaginvel. Os resultados, expressos em centmetros, foram categorizados:<1 sem dor, 1-3 dor leve, 4-6 dor moderada, 7-9 dor severa, >9 dor insuportvel. Os analgsicos usados durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio foram padronizados entre os dois grupos.

d) Audio ps-operatria subjetiva: Na primeira semana aps a cirurgia os pacientes foram solicitados a avaliarem sua audio comparativamente ao perodo pr-operatrio. Para cada resposta estabeleceu-se uma pontuao, pior=0, igual=1 e melhor=2.

Anlise Estatstica

Estimou-se que um tamanho de amostra de no mnimo 35 pacientes em cada grupo de pacientes seria suficiente para testar a hiptese assumindo-se um erro tipo I de 5% e um erro tipo II de 20% e uma diferena de 25% no ndice de pega entre os dois procedimentos cirrgicos. Avaliaram-se as diferenas nas propores pelo teste do c2 ou teste de Fischer, quando o nmero de observaes em pelo menos uma das clulas era igual ou menor do que cinco.

O modelo de regresso logstica foi utilizado para avaliar se o ndice de pega do enxerto foi modificado por alguma caracterstica dos pacientes e regresso linear mltipla foi empregada para avaliar se os resultados audiomtricos ps-operatrios sofreram influncia de algum fator prognstico. O teste de hipteses baseou-se em um valor p<0,05 (bicaudal) para determinar a significncia estattica das associaes.

Aspectos ticos

O estudo foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

RESULTADOS

Um total de 70 pacientes foram randomizados para o estudo. Destes, 34 pacientes foram submetidos timpanoplastia com cartilagem e 36 pacientes timpanoplastia convencional. As caractersticas gerais dos pacientes esto apresentadas na Tabela 1.

Desfechos principais

O ndice de pega do enxerto, avaliado no trigsimo dia ps-operatrio, foi de 88,2% nos pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem e 86,1% nos pacientes submetidos timpanoplastia convencional (p=0,8). Aps um seguimento mdio de 7,53,8 meses (variando entre 3 a 16 meses), o ndice de pega do enxerto foi de 85,3% na timpanoplastia com cartilagem e 83,3% na timpanoplastia convencional (p=0,8) (Figura 1).

No grupo de pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem, 64,7% permaneceram com um GAP areo-sseo entre 0 e 10 dB, 94,1% entre 0 e 20 dB e em apenas dois pacientes (5,9%) permaneceu um GAP maior do que 20 dB. No grupo de pacientes submetidos timpanoplastia convencional, 75% permaneceram com um GAP areo-sseo entre 0 e 10 dB, 97,2% entre 0 e 20 dB e em apenas um paciente (2,8%) o GAP manteve-se maior do que 20 dB. Ocorreu uma melhora dos limiares areos em 91,2% dos pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem e 94,4% pacientes submetidos timpanoplastia convencional. No foi observada diferena estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos resultados audiomtricos ps-operatrios (p=0.6). Apenas em trs pacientes (8,8%) submetidos timpanoplastia com cartilagem e dois pacientes (5,5%) submetidos timpanoplastia convencional ocorreu uma piora do GAP areo-sseo (entre 1 e 2,5 dB), nos quais no houve fechamento da perfurao da membrana do tmpano (Tabela 2).

A ausncia de infeco no perodo ps-operatrio apresentou uma tendncia a aumentar a chance de pega do enxerto, identificada atravs do modelo de regresso logstica (Tabela 3). O GAP pr-operatrio foi identificado como uma varivel de confuso sobre a avaliao do GAP ps-operatrio sendo controlado pelo modelo de regresso mltipla (Tabela 4). No foi identificada nenhuma varivel de confuso na avaliao da melhora da acuidade auditiva pelo modelo de regresso mltipla (Tabela 5).


Figura 1. Comparao do ndice de pega do enxerto entre as avaliaes do 30 dia ps-operatrio e ltima consulta do seguimento.


Tabela 1. Distribuio das caractersticas dos pacientes de acordo com o grupo de interveno ou controle.


Tabela 2. Desfechos primrios de acordo com o grupo de interveno ou controle.


Tabela 3. Modelo de Regresso Logstica com pega do enxerto como varivel dependente e potenciais variveis de confuso.


Tabela 4. Modelo de Regresso Mltipla com GAP ps-operatrio (dB) como varivel dependente*.


Tabela 5. Modelo de Regresso Mltipla com melhora da acuidade auditiva como varivel dependente*.


Tabela 6. Desfechos secundrios de acordo com o grupo de interveno ou controle.


Complicaes

Infeco foi observada em 17,6% dos pacientes do grupo da timpanoplastia com cartilagem e em 41,6% do grupo da timpanoplastia convencional (p=0,03). Apesar da incidncia de infeco ps-operatria ser maior em um dos grupos, o ndice de pega do enxerto entre os pacientes que tiveram esta complicao ps-operatria foi semelhante, 66,6% e 73,3%, respectivamente (p=0,7). Pacientes sem infeco ps-operatria apresentaram uma tendncia maior de pega do enxerto (OR=573) do que os pacientes com infeco (p=0,05). Dentre os pacientes submetidos timpanoplastia convencional, dois pacientes apresentaram otite mdia crnica secretora, sendo que em um tambm houve retrao da membrana timpnica. Ambos os pacientes foram submetidos timpanotomia para colocao de tubo de ventilao.

Desfechos secundrios

A maioria dos pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem relataram uma melhora da audio em comparao audio pr-operatria, ao contrrio dos pacientes submetidos timpanoplastia convencional (p<0,0001).

A avaliao da dor ps-operatria, identificou que 30 pacientes submetidos timpanoplastia convencional e 10 pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem relataram dor no local da cirurgia no primeiro dia ps-operatrio (p<0,0001). Observa-se, na Tabela 6, que entre os pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem houve um predomnio de ausncia de dor, enquanto no grupo da timpanoplastia convencional houve predomnio de dor leve (p=0,0002).

O custo estimado da timpanoplastia com cartilagem, em nossa instituio, foi 65% menor do que o custo da timpanoplastia convencional. O tempo despendido na realizao da timpanoplastia com cartilagem foi 33,67,8 minutos e na timpanoplastia convencional foi 62,912,7 minutos (p<0,0001) (Tabela 6).

DISCUSSO

Este estudo no identificou diferenas estatisticamente significativas entre as duas tcnicas de timpanoplastia em relao aos desfechos principais: pega do enxerto e resultados audiomtricos ps-operatrios. Baseando-se nos resultados da pega do enxerto obtidos neste estudo, uma amostra de mais de 8000 pacientes seria necessria para demonstrar uma diferena estatisticamente significativa entre as tcnicas. O ndice de pega do enxerto foi influenciado pela infeco ps-operatria; assim, pacientes sem infeco tiveram maior probabilidade de sucesso da cirurgia. Os resultados audiomtricos ps-operatrios foram influenciados pelo GAP pr-operatrio. Quanto maior o GAP pr-operatrio, maior o GAP ps-operatrio.

Como enxerto, a cartilagem apresenta algumas vantagens em relao fscia temporal. Pode ser facilmente obtida no prprio campo operatrio e em quantidade suficiente. A retirada deste enxerto pode ser realizada sem extensa disseco tecidual e sem complicaes e deformidades estticas significativas no local da retirada, necessitando mnimos cuidados ps-operatrios.

A cartilagem nutrida por difuso e pode manter-se vivel por longos perodos em um local hostil e avascular12. A timpanoplastia com cartilagem apresenta uma desvantagem terica, que a colocao de um enxerto opaco, impossibilitando a visualizao da orelha mdia e com isso dificultando o diagnstico de doenas. No entanto, o tamanho de enxerto usado neste procedimento permitiu uma avaliao normal da orelha mdia. Porm, havendo qualquer suspeita de colesteatoma no seguimento destes pacientes, seria prudente submeter o paciente a um procedimento cirrgico diagnstico para melhor avaliar.

Desde os primeiros relatos da reconstruo da membrana timpnica com cartilagem13, alguns autores discutiram a eficcia dessa tcnica pela inconsistncia dos resultados ps-operatrios4. Aumentando a rigidez e a espessura da membrana timpnica com a colocao da cartilagem, teoricamente ocorreria um prejuzo para a audio, especialmente em freqncias baixas. Dornhoffer (1997) demonstrou que no h diferena nos resultados audiomtricos ps-operatrios entre os enxertos com cartilagem e pericndrio. Alm disso, no tem sido identificada diferena na audio conforme o tamanho do enxerto de cartilagem utilizado4.

Observou-se infeco ps-operatria mais freqentemente em pacientes submetidos timpanoplastia convencional e, no entanto, no foi observada diferena na taxa de pega do enxerto entre as duas tcnicas (p=0.7). Os pacientes submetidos timpanoplastia convencional apresentaram maior ndice de infeco provavelmente devido realizao do retalho tmpano-meatal e ao maior tempo cirrgico. O ndice de pega semelhante entre as tcnicas provavelmente devido maior resistncia da fscia temporal infeco em comparao com o enxerto de cartilagem14.

Smyth et al (1975) demonstraram que a cartilagem com pelo menos um dos lados de pericndrio intacto apresenta maior viabilidade do que a cartilagem totalmente desnuda (maior metabolismo e reaes enzimticas)15. Sabe-se que a cartilagem no apresenta vasos sangneos em seu interior e nutrida por difuso com auxlio do pericndrio16. O estudo em seres humanos demonstrou que a infeco da orelha mdia tem um efeito letal sobre os condrcitos. Isto indica que a timpanoplastia com cartilagem deve ser realizada em orelhas sem infeco, sendo mandatria a preparao da orelha mdia em pacientes com infeco14.

Ao compararmos duas opes teraputicas, a eficcia e a relao entre o risco e o benefcio de cada tratamento so os critrios habitualmente analisados. Porm, limitaes nos recursos financeiros do sistema pblico de sade nos fazem levar em considerao a relao custo-efetividade na escolha do tratamento. No caso de eficcia semelhante entre dois tratamentos, a escolha pode ser facilmente realizada em favor do procedimento mais barato. Neste estudo, o tempo despendido na cirurgia e o custo do material usado indica a vantagem para a interveno. Cirurgies experientes, em mdia, realizam a timpanoplastia com cartilagem em trinta minutos enquanto que para a timpanoplastia convencional de no mnimo sessenta minutos, aumentando os custos da sala cirrgica.

Como o custo de uma timpanoplastia pode variar entre instituies, optou-se por no considerar os honorrios do cirurgio e do anestesista para anlise. A mdia dos recursos necessrios para a realizao da timpanoplastia com cartilagem em nossa instituio 65% mais barata do que a timpanoplastia convencional. Se os honorrios mdicos fossem includos, esta diferena provavelmente aumentaria.

Alm disso, a timpanoplastia com cartilagem mostrou ser mais confortvel para o paciente. Esta tcnica no necessita a realizao do retalho tmpano-meatal e curativos na orelha mdia e conduto auditivo externo. A formao de crostas cicatriciais praticamente inexistente. A melhora da audio imediata pela ausncia de curativos na orelha mdia e conduto auditivo externo. A dor ps-operatria observada em pacientes submetidos timpanoplastia com cartilagem inexistente ou leve (Tabela 6).

Apesar deste estudo no demonstrar diferenas entre as tcnicas cirrgicas, algumas peculiaridades devem ser avaliadas ao decidir a melhor opo teraputica, incluindo a habilidade e experincia do cirurgio com cada tcnica cirrgica. A timpanoplastia com cartilagem contra-indicada quando no possvel a visualizao de todos os bordos da perfurao; em condies que requerem explorao da orelha mdia, por ex. possvel colesteatoma, perda auditiva condutiva desproporcional perfurao e otorria na presena de miringite granular 8.

Este estudo mostrou que ambas as tcnicas de timpanoplastia apresentaram eficcia semelhante no tratamento de perfuraes da membrana timpnica em um seguimento relativamente curto. No entanto, a timpanoplastia com cartilagem mais barata, mais confortvel e apresenta menor risco para o paciente.

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Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre e Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
Este estudo foi financiado pela CAPES e FAPERGS.
Endereo para correspondncia: Dr. Jos Faibes Lubianca Neto - Rua Corte Real, 122/603 - Porto Alegre /RS - CEP: 90630-080 - Telefone/Fax: (51) 346-3831 - E-mail: jlubianca@zaz.com.br
Artigo recebido em 6 de setembro de 2000. Artigo aceito em 2 de outubro de 2000.

1- Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre e Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Programa de Ps-Graduao em Medicina: Clnica Mdica, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2- Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre e Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
3- Programa de Ps-Graduao em Medicina: Clnica Mdica, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
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