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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Uso de enxertos em rinoplastia
Use of Grafts in Rhinoplasty
Author(s):
1Lucas Gomes Patrocnio, 2Jos Antnio Patrocnio
Palavras-chave:
rinoplastia, enxertos, implantes.
Resumo:

Vrios tipos de enxertos e materiais so empregados em rinoplastia, como por exemplo os implantes (polietileno, metilmetacrilato, silicone, Supramide, Proplast, politetrafluoretileno, Dacron, Gore-Tex), os homoenxertos de cartilagem e autoenxertos de cartilagem e osso, etc. Apresentamos a casustica do nosso Servio de Otorrinolaringologia no uso de enxertos em rinoplastia e discutimos sua utilizao, indicao, vantagens, desvantagens e complicaes. No existe um enxerto ideal para todas as reas do nariz. O material apropriado escolhido de acordo com a preferncia do cirurgio, baseado nas suas caractersticas e na necessidade cirrgica.

INTRODUO

A busca pela beleza tem sido um objetivo da humanidade atravs da histria. Ao contrrio do que se pode pensar, a cirurgia plstica do nariz uma especialidade muito antiga. Datam do sculo VII a.C. verdadeiras descries de reconstrues do nariz nos livros sagrados da ndia, os Vedas. Segundo consta, os prisioneiros de guerra, os ladres e as mulheres infiis tinham, como punio, seus narizes amputados. Para no terem que ostentar tal smbolo de vergonha pelo resto da vida, estas pessoas buscavam os reconstrutores-cirurgies, cuja tcnica, por incrvel que parea, usada at hoje. No h dvida, porm, que aps as Guerras Mundiais, muitos cirurgies passaram a se dedicar s reconstrues e a cirurgia plstica sofreu um grande impulso.

De todas as caractersticas faciais, alguns autores tm alegado ser o nariz, mais do que qualquer outro rgo, o responsvel pela personalidade peculiar de uma face1. Imperfeies na forma do nariz podem ser percebidas diferentemente dependendo do grupo racial, cultural ou tnico do observador. Autores afirmam que existem padres de caractersticas sociais, como o tamanho e a forma do nariz, que so preferencialmente desejados pela maioria das pessoas1,3.

Grande parte das rinoplastias requer o uso de algum material para complementar o nariz e conseguir torn-lo satisfatrio. O problema mdico encontra-se na escolha do melhor enxerto ou implante para essa finalidade. H anos existe esta busca, com vrios mtodos e materiais, tentando utilizar o mais semelhante possvel. A tendncia mundial aponta para o material autlogo2,3. Muitas tcnicas foram abandonadas, outras continuam e novas esto sendo experimentadas. Com o advento dos materiais plsticos mdicos, uma nova esperana surgiu.

Objetivamos, com este estudo, demonstrar a experincia do nosso Servio de Otorrinolaringologia com o uso de enxertos em rinoplastia, bem como discutir sua utilizao, indicao, vantagens, desvantagens e complicaes.

CASUSTICA E MTODOS

Foram analisadas, retrospectivamente, 650 rinoplastias realizadas de janeiro de 1998 a dezembro de 2000 nos Servios de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia e do Hospital Santa Genoveva.

Foram 64% mulheres e 36% homens, com idade variando de 16 a 55 anos (mdia de idade = 27,65 anos). Em 90% dos casos foi realizada a cirurgia sob anestesia local.

Foi utilizado algum tipo de enxerto em 82% das rinoplastias (533), sendo esta a populao estudada. O enxerto foi escolhido pelo cirurgio de acordo com as necessidades do paciente e com a tcnica empregada.

RESULTADOS

Foram realizadas 533 rinoplastias com utilizao de enxerto. Destas, em 520 (97,6%) foi utilizado autoenxerto (de cartilagem ou osso) e em 13 (2,4%) foi utilizado implante (de Dacron, Silicone ou Gore-Tex).

O autoenxerto foi retirado das seguintes regies: 83% de cartilagem septal, 15% de cartilagem auricular e 2% do osso da lmina perpendicular e vmer. A cartilagem septal foi preferencialmente utilizada na columela como suporte. Nos casos em que no foi possvel obt-la, utilizamos a cartilagem auricular (12%). No dorso, a cartilagem septal tambm foi a mais utilizada (82%). Em todos os casos submetidos a enxerto em \"asa de gaivota\", a cartilagem auricular foi a escolhida.

Os implantes de Dacron, Silicone e Gore-Tex foram utilizados na pr-maxila em 11 casos. Os de Gore-Tex tambm foram empregados para pequenos preenchimentos em rinoplastias secundrias e no dorso (2 casos). Em nenhum caso foi usado homoenxerto ou heteroenxerto.

Os enxertos foram posicionados via incises da rinoplastia e fixados com Vicryl 4-0 e Mononylon 5-0, brancos. Em 2% dos casos a via externa foi a preferida.

No houve complicaes relacionadas ao uso do enxerto.

DISCUSSO

Vrios tipos de enxertos e materiais so empregados na cirurgia esttica e reparadora do nariz. O enxerto ideal seria aquele que tivesse a forma, consistncia e resistncia da estrutura nasal defeituosa. Deveria ser facilmente obtido e moldado, e de baixo custo. Ademais, deveria causar o mnimo de reao tecidual e resistir extruso e reabsoro pelo corpo.

Os termos dos vrios enxertos tm mudado atravs dos anos, sendo a terminologia atual a seguinte:

* Autoenxertos: so enxertos livres que so transferidos de um lugar para outro, no mesmo indivduo; no existe rejeio.

* Isoenxertos: so enxertos livres transferidos de um indivduo para outro geneticamente idntico (gmeos idnticos); raramente ocorre rejeio.

* Homoenxertos (Aloenxertos): so enxertos que so transferidos de um indivduo para o outro geneticamente diferente, mas da mesma espcie; ocorre rejeio em diferentes graus dependendo do tecido transferido e da preparao do mesmo e do receptor.

* Heteroenxerto (Xenoenxerntos): so enxertos transferidos de um membro de uma espcie para um de outra espcie; em geral, so rapidamente rejeitados, dependendo da preparao do tecido e do receptor.

* Aloplsticos (Implantes): so materiais estranhos, biologicamente inertes, usados para aumentar ou reconstruir partes do organismo; a rejeio s vezes ocorre, dependendo do grau de reao inflamatria induzida pelo material utilizado4.

Implantes

Um implante ideal, primeiramente, deveria ser no-txico e no-alergnico, com mnima reatividade tecidual, alm de ser facilmente esterilizado e moldado, inabsorvvel, resistente a extruso e passvel de ser retirado quando necessrio.

O Dacron (Debakey-Double Velour Dacron Fabric), polietilenoglicol tereftalato, usado primariamente em cirurgia cardiovascular substituindo paredes de vasos. mole, branco e de fcil seco com tesoura. Anibal Arrais, da Escola Paulista de Medicina, vem usando-o h 30 anos, em camadas, suturadas com certix categute cromado 3-0, para correo do nariz em sela11.

Os implantes de Supramid, Mercilene, Proplast, Silastic e Porex continuam sendo usados, mas a novidade do momento o Gore-Tex5,6, um material sinttico que apresenta bons resultados. composto por um polmero de politetrafluoretileno fibrilar expandido com estrutura microporosa. Ocorre uma colonizao celular intraprotica, sem a formao de cpsula ou corpo estranho, sendo portanto o implante aloplstico mais inofensivo conhecido at hoje. Traz como vantagens ser poroso, fcil de moldar, branco e bem tolerado. Como desvantagens tem-se o preo razoavelmente alto, a maciez que no d o suporte suficiente, no ser pr-moldado, palpvel e instvel a ponto de apresentar altas taxas de extruso se colocado em regies onde haja mobilidade. J comearam a aparecer as complicaes do Gore-Tex: infeco, mobilizao e necessidade de retir-lo5,6. Outro material, o Softform, um politetrafluoretileno tabular expandido, semelhante ao Gore-Tex e apresenta maior estabilidade.

Os implantes aloplsticos esto sendo, hoje, exaustivamente experimentados na rinoplastia, tendo a vantagem da simplificao da cirurgia e a desvantagem de uma significativa taxa de rejeio. At hoje, o que se conclui, que os implantes causam maus resultados a longo prazo. No entanto, em determinadas situaes, o autgeno fresco no resolve o problema. Existe claramente a necessidade de novos materiais com boa biocompatibilidade, que tenham eficcia adequada, resistncia ao uso e que possam ser fabricados facilmente nas formas desejadas. Aceita-se, hoje, utilizar os materiais aloplsticos no dorso, pr-maxila e asa. No devem ser colocado na ponta e nem na crus medial. Aconselha-se utilizar sempre rinoplastia externa, isto , longe das outras incises, esteriliz-lo por 30 minutos e remov-lo, se exposto.

Heteroenxerto

O heteroenxerto de cartilagem foi usado em 1947, proveniente de esterno de boi, esterilizado em gua fervente e conservado em soluo de Merthiolate. Esse tipo de cartilagem apresentava uma grande porcentagem de absoro de acordo com os estudos de Gibson e Davis7, em 1953. O heteroenxerto de osso e/ou cartilagem eram obtidos de vrios animais e usados com implante. Foram abandonados devido s altas percentagens de absoro a longo prazo.

Homoenxerto

A cartilagem de banco obtida de septo nasal ou costela est em vias de ser abandonada. Poucos servios ainda a usam, mas somente irradiada. Deve ser obtida com todos os cuidados de assepsia e anti-sepsia, de cadveres previamente selecionados e em hospitais onde j exista toda a infra-estrutura necessria para preservao da mesma.

A cirurgia com homoenxerto de cartilagem foi introduzida na dcada de 40. Era conservada em formaldedo, Merthiolate ou Cialit. Foi usada durante vrios anos. Facilmente moldveis, mantm a flexibilidade do nariz. No se ligam ao osso do dorso nasal, tm tendncia lateralizao. A longo prazo, nem todas so viveis. Existem casos de absoro, podem se infectar e sofrer extruso. O homoenxerto de cartilagem se comporta de maneira semelhante ao autoenxerto. Sabemos que seis semanas depois de um homoenxerto, os condrcitos esto envolvidos por uma matriz gelatinosa estabilizadora, avascular. Essa rpida barreira de mucopolissacardeos contribui para o comportamento no antignico do homoenxerto, evitando a penetrao de anticorpos do tecido conectivo do hospedeiro. A matriz, com os passar do tempo, gradualmente absorvida e os condrcitos, conseqentemente, destrudos, mas as clulas da cartilagem enxertada ainda sobrevivem por vrios anos.

A cartilagem homloga apresenta vantagens sobre a autloga pelo fato de no requerer cirurgia de doao, ser menos sujeita a encurvamento, fcil de esculpir, bem tolerada, flexvel e poder ser conservada por longo tempo. So algumas das suas desvantagens a grande tendncia para absoro a longo prazo, a rejeio e o trabalho de manuteno de um banco de cartilagem. Nos casos em que a cartilagem pode ficar sob tenso, devemos optar por outro material devido grande possibilidade de absoro da mesma. Sinais de absoro comeam a se evidenciar depois de 18 a 24 meses e, finalmente, o implante pode desaparecer completamente8.

O homoenxerto comea a cair em desuso. Pesa o impacto do que microorganismos convencionais poderiam ocasionar o surgimento de doenas ainda no identificadas, como aconteceu com a AIDS e mais recentemente com o pron, na \"doena da vaca louca\".

Autoenxerto

Materiais comuns de autoenxerto incluem osso, cartilagem e tecidos moles9. As vantagens so ausncia de antigenicidade ou reao de corpo estranho e a disponibilidade em stios na regio da cabea e pescoo. As desvantagens incluem limitao de material disponvel em alguns casos e a potencial morbidade do stio doador.

A cartilagem do septo nasal, quando ainda existe, pode ser utilizada. Faz-se a sua resseco submucosa, empilha-se a mesma, se necessrio, em duas camadas (em trs camadas, a intermediria sofre absoro), dando a forma da sela e fixando-as com categute 3-010. Devemos preservar 1,5 a 2 cm anterior e superiormente ao septo nasal para manter o suporte do nariz11,12. Pode-se aproveitar ainda, uma poro da cartilagem lateral inferior. um mtodo simples, no mesmo campo cirrgico, com bons resultados. Nem sempre h cartilagem em quantidade suficiente, podendo portanto ser usado apenas para pequenos defeitos.

Na correo com cartilagem lateral superior faz-se uma inciso paramediana a mais ou menos 2-3 mm, lateral e paralelamente ao septo nasal. O mesmo pode ser feito na cartilagem lateral inferior. Elas so rodadas para a linha mdia e suturadas7. Serve apenas para correo de pequenos defeitos do tero mdio e assim mesmo com resultados insatisfatrios.

A cartilagem lateral inferior usada quando a de septo insuficiente. Secciona-se alguns milmetros do bordo ceflico da cartilagem lateral inferior, bilateralmente e roda-as para o dorso, fixando-as com uma sutura passada subcutaneamente (\"Flying Wing Procedure\")13. Usada para selas mnimas. Tem as mesmas desvantagens das tcnicas anteriores.

A cartilagem auricular tambm pode ser usada. Tem a vantagem do segundo campo operatrio ter estreita relao com o primeiro, ser feita sob anestesia local e de apresentar pequenas taxas de morbidade, encurvamento, deslocamento ou extruso. A quantidade limitada de cartilagem, o tempo cirrgico adicional e o campo operatrio diferente, que requer incises separadas, so algumas das desvantagens dessa tcnica, alm de uma possvel deformidade cosmtica da orelha14. Pode tambm reconstruir as cartilagens alares (asa de gaivota). A concha auricular o transplante quase ideal porque: 1) a obteno do material um procedimento de baixo risco, rpido e pode ser feito sob anestesia local; 2) a cartilagem conchal estvel o suficiente para produzir suporte e elstica o suficiente para produzir contornos; 3) fcil de modelar; 4) tem pouca tendncia a deslocamento; 5) no ocorre absoro; 6) no h rejeio ou infeco. A obteno se faz por inciso anterior na concha e, por ser mais fcil, no lado direito (se necessrio pode se retirar cartilagem das duas conchas), tomando sempre o autoenxerto com pericndrio posterior15,16.

O autoenxerto de cartilagem costal, obtida da juno costo-condral da 6, 7, 8 ou 9 costelas do prprio paciente, o material de primeira escolha para a maioria dos cirurgies de nariz. Deve ser retirada obedecendo os cortes balanceados descritos por Gibson, para prevenir um possvel encurvamento. A 6 costela mais reta e, portanto, a preferida por praticamente no se encurvar. Nas mulheres, a inciso para retirada do enxerto deve ser feita no sulco inframamrio. Ser tecido vivo, ter boa \"pega\", absoro mnima, alguma flexibilidade, ser facilmente esculpida e bem tolerada so suas vantagens. As desvantagens so: requer procedimento cirrgico adicional, tendncia ao encurvamento ou deslocamento, difcil obteno de pea com o tamanho e a forma necessrios, alm de ser uma cirurgia adicional em uma rea cirrgica diferente, sob anestesia geral, com conseqente cicatriz e risco potencial para os vasos intercostais e pleura, dor e desconforto no ps-operatrio imediato.

As cartilagens implantadas absorvem plasma e linfa por osmose, no necessitando de vascularizao para continuarem a viver, por isso so as que apresentam menos problemas com absoro. Facilmente moldveis, mantm a flexibilidade do nariz. No se ligam ao osso do dorso nasal, tm tendncia lateralizao, a longo prazo nem todas so viveis, existem casos de absoro, podem se infectar e extruir. A sua maior desvantagem a necessidade de uma cirurgia adicional em uma rea cirrgica diferente.

O osso do nariz pode ser retirado do vmer, lmina perpendicular do etmide, conchas nasais e processo frontal da maxila. A quantidade geralmente pouca. A retirada da giba com transposio acontece nos casos em que a giba proeminente. Pode ser removida e usada para corrigir a sela de tero mdio17, pela simples transposio da mesma. Esta tcnica utilizada para correo de pequenos defeitos. Tem como vantagem a obteno fcil do material e como desvantagem a limitao da quantidade necessria para cirurgia, alm da possibilidade de absoro a longo prazo. mais indicada para uso em mulheres.

O autoenxerto de SMAS (sistema musculoaponeurtico subcutneo) pode ser utilizado para correo de deformidades do dorso do nariz, durante cirurgia associada de ritidectomia, em que normalmente uma poro dele ressecada18. Pode ser usado somente para preenchimento, pois no fornece suporte.

O autoenxerto de gordura no deve ser usado, pois a sua taxa de absoro de mais ou menos 50%, sendo, s vezes, necessrio repetir a cirurgia dentro de 6 meses. No uma boa tcnica, tendo sido abandonada.

O autoenxerto de osso pode ser obtido de costela, calvria, olcrano, ilaco ou tbia. Entre os enxertos de osso, a maioria dos cirurgies de nariz tem preferncia pelo osso da crista ilaca por apresentar-se em maior quantidade. O enxerto sseo permanece aderente ao osso nasal e imvel, projetando a ponta do nariz. Possui a vantagem de no se encurvar, tornando-se vivo quando unido ao osso nasal. Deve ser fixado no osso prprio do nariz com fio de ao, parafuso ou mini-placa. O RX mostra um osso com sobrevida de 20 anos ou mais. Apresenta as seguintes desvantagens: dificuldade de ser esculpido, a metade inferior do nariz normalmente semi-mvel, podendo fraturar com um trauma mais severo ou luxar com conseqente protruso, provocando um aspecto artificial ao nariz.

Em todos os casos a obteno de enxerto requer um procedimento cirrgico separado, sob anestesia geral, aumentando o tempo de rinoplastia e fazendo uma cicatriz adicional que, s vezes, causa de objeo do paciente, principalmente em mulheres. A exciso no osso no deixa de causar uma certa morbidade, acompanhada de dor por alguns dias, atrapalhando os movimentos e a deambulao, prolongando a hospitalizao.

Em 1959, Converse e Campbell publicaram 189 operaes nas quais foram usados homo e autoenxerto de osso de vrias partes da face19. Dos 46 casos de nariz, 5 tiveram falhas e, no geral 12. A taxa de insucesso dos enxertos nas cirurgias do nariz foi maior do que nas outras reas da face. A mesma relao encontrada com outros enxertos e implantes. O osso de costela no um bom enxerto pela sua tendncia absoro e fratura.

Complicaes

Complicaes potenciais de reconstrues nasais complexas podem ser minimizadas por uma tcnica planejada e meticulosa. Alm da rejeio, da reabsoro e da extruso do enxerto j referidas, a infeco uma ameaa, especialmente quando um espao morto deixado aps o fechamento. O uso de enxertos tambm outro fator de risco para infeco. Por estas razes, o uso de antibitico pr-operatrio e irrigao do local com antibitico recomendada.

COMENTRIOS FINAIS

O material apropriado escolhido de acordo com a preferncia do cirurgio, baseado nas suas caractersticas e na necessidade cirrgica. Obtm-se melhores resultados com autoenxerto de cartilagem septal quando ela colocada na ponta, no dorso e/ou na columela. Utiliza-se a cartilagem conchal na asa, dorso e ponta. A cartilagem da 6a costela e os ossos de calvria e/ou ilaco no dorso e na columela. At 2 mm de aumento de dorso consegue-se com autoenxerto de septo nasal. De 2 a 5 mm necessita-se de cartilagem conchal ou osso de calvria e/ou ilaco. Alm de 5 mm faz-se necessrio a obteno de cartilagem costal. No existe um autoenxerto ideal para todas as reas do nariz. Obviamente os sseos se ajustam mais no dorso do nariz e os cartilaginosos na poro mvel-cartilaginosa.

Promete e est em pesquisa20 a produo de tecido cartilaginoso para transplantes a ser usado no preenchimento de defeitos da face. So obtidos condrcitos atravs de bipsia nasosseptal, que so cultivados em um meio de polmeros bioabsorvveis de cidos poligliclico e polilctico, formando uma matriz tridimensional da mesma forma do defeito a ser corrigido, por onde cresce a nova cartilagem, que depois de madura (6 meses), ser utilizada na correo acima referida. Isto futuro.

CONCLUSES

Conclumos que na maioria (82%) das rinoplastias de nossa casustica o enxerto se faz necessrio. Na quase totalidade dos casos (97,6%), o autoenxerto o escolhido, sendo retirado da cartilagem septal em 83% dos pacientes.

Os implantes de Dacron, Silicone e Gore-Tex foram utilizados em 11 casos (2,4%). Em nenhum caso foi usado homoenxerto ou heteroenxerto. No houve complicaes relacionadas ao uso do enxerto.

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Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva e do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia, Minas Gerais, Brasil.
Endereo para correspondncia: Jos Antnio Patrocnio - Rua XV de Novembro, 327 / apt. 1600 - Bairro Centro
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Artigo recebido em 6 de novembro de 2000. Artigo aceito em 29 de novembro de 2000.

1- Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
2- Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia.
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