INTRODUÇÃO

Com o surgimento de uma nova era, o zumbido continua sendo um sintoma cada vez mais presente na nossa prática diária. Um estudo britânico revela que aproximadamente 10% da população adulta possui um zumbido espontâneo prolongado, ou seja, que perdura por pelo menos 5 minutos, e que 0,5% dos adultos possuem zumbido severo o suficiente para reduzir a sua qualidade de vida. Estudos de outros países como a Suécia elevam esta incidência em 2,4%1. Os principais efeitos do zumbido no paciente envolvem em especial os aspectos psicológicos, alterações do sono, dificuldades de concentração e problemas emocionais como depressão, irritabilidade e nervosismo.

As mais variadas doenças podem ser responsáveis pela gênese do zumbido, sejam elas próprias do aparelho auditivo ou como conseqüência de doenças sistêmicas, sendo que alguns casos permanecem como idiopáticos. Algumas características do zumbido fazem com que o manejo de pacientes com esse sintoma seja dificultado de modo especial. A subjetividade deste sintoma e a grande dificuldade quanto a experimentação e obtenção de modelo animal são os mais importantes. Nesse sentido, diversos métodos têm sido utilizados na tentativa de objetivar e elucidar a etiologia do zumbido, desenvolvidos a partir das várias teorias existentes para explicar seu mecanismo de geração, sendo que avanços significativos foram obtidos entre os anos de 1997 e 1998 2. Entre estes mecanismos está o princípio da emissão otoacústica, sons que podem ser captados no meato acústico externo e que têm origem nas contrações rápidas da célula ciliada externa. Podem ser espontâneas ou evocadas - quando se originam a partir estímulos sonoros.

Os avanços em relação ao tratamento e controle do zumbido também foram significativos no final da década de 1990. A terapia de retreinamento do zumbido, a estimulação elétrica, o gerador de sons, o mascaramento, a introdução de novos medicamentos e até mesmo alguns procedimentos cirúrgicos são alguns dos exemplos que podem ser citados. Diversos protocolos estão sendo desenvolvidos em diversas partes do mundo com o objetivo de buscar novas modalidades terapêuticas que possam apresentar resultados positivos para este sintoma. Até o momento, não existe uma proposta única de tratamento curativo3.

A acupuntura é uma modalidade terapêutica baseada nos preceitos da medicina chinesa, que por sua vez se sustenta em sua filosofia oriental sobre a vida e sua natureza. Seu mecanismo de ação parece basear-se no princípio de que um determinado tipo de estímulo realizado em certos pontos específicos do organismo desencadearia um potencial de ação na área do ponto, cuja aferência atinge o sistema nervoso central. Durante seu trajeto, inúmeras conexões nervosas ocorrem e, com a maneira correta de aplicação e estimulação dos pontos, reações neuroimunoendócrinas se desencadeiam no órgão alvo, promovendo seu fortalecimento e equilíbrio. Além da ação direta sobre o órgão em questão, a atuação da acupuntura sobre o estado emocional favoreceria também o melhor controle de sintomas neurovegetativos de pacientes com quadros de irritabilidade, nervosismo e ansiedade, além de ajudar no restabelecimento de estados de fadiga que alguns pacientes referem ser responsável por estados de piora do sintoma zumbido.

Estudos como os de Hansen (1982) e Podoshin (1991) já relataram que a utilização da acupuntura para o tratamento e controle do zumbido foi inconclusiva 4,5. Em sua oposição, estudos provenientes da China demonstraram eficácia no controle de tal sintomatologia em aproximadamente 35% dos pacientes6. O estímulo nervoso provocado pela atuação da acupuntura seria responsável por alterações ao nível do núcleo olivar superior lateral, de onde se origina um feixe nervoso eferente que se direciona ao órgão de Corti, provocando inibição ao nível das células ciliadas externas, melhorando, assim, quadros de zumbido provocados pela alteração destas estruturas.

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da acupuntura no tratamento do zumbido a partir das interações no sistema eferente e as possíveis alterações na amplitude das emissões otoacústicas por produto de distorção decorrentes.

MATERIAL E MÉTODO

No Ambulatório de Acupuntura em Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, foram realizadas 15 sessões de acupuntura em oito pacientes portadores do sintoma zumbido crônico (com mais de 3 meses de sintomatologia, com exame audiométrico normal ou disacusia neurossensorial de grau leve (limiares audiométricos menores que 40 dB NA).

Os pacientes foram submetidos a questionário sobre o seu estado clínico e exame otorrinolaringológico, além de um questionário específico de acordo com os conceitos da Medicina Tradicional Chinesa e em relação ao zumbido, que foi repetido após o término das sessões. Foram informados sobre o estudo e aceitaram participar e realizar as sessões de acupuntura, conscientes de que poderiam abandonar a seqüência a qualquer momento se assim o desejassem.

Foram realizados exames de audiometria tonal e vocal e EOAPD antes do início das aplicações e após a última da série. Foram excluídos das sessões de acupuntura aqueles pacientes que apresentavam audiometria com hipoacusia condutiva ou com disacusia neurossensorial moderada ou severa (limiares audiométricos maiores que 40 dB NA).

O grupo controle para as EOAPD foi constituído por 69 indivíduos com audição normal, sem queixa de zumbido, antecedentes de doença otológica ou exposição a agente ototóxico.

As sessões de acupuntura foram realizadas na freqüência de uma vez por semana com a utilização do calor, através do uso da moxabustão, e da aplicação das agulhas em pontos específicos de acupuntura, selecionados de acordo com o quadro clínico e história de cada paciente e com os preceitos dos livros clássicos da Medicina Tradicional Chinesa, estabelecendo suas possíveis relações neurofisiológicas com o aparelho auditivo.

Os pontos de acupuntura selecionados em comum para todos os pacientes foram VG20 (Baihui), TA17 (Yifeng), VB8 (Shuaigu), ID19 (Tinggong), VB2 (Tinghui), TA21 (Ermen), VC23 (Lianquan), VB20 (Fengchi), TA2 (Yemen), TA5 (Waiguan), ID2 (Qiangu), VB43 (Xiaxi), VB41 (Lin Qi), .Outros pontos de acupuntura foram acrescentados de acordo com o diagnóstico etiológico da patologia, segundo os ensinamentos da Medicina Tradicional Chinesa.

RESULTADOS

Cinco pacientes eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idades entre 39 e 73 anos, com média de 59,25 anos. Apresentavam a sensação de zumbido por um período que variava entre 3 meses a 2 anos. Dois pacientes do sexo masculino (zumbido tipo chiado) e três do feminino (zumbido tipo cigarra) apresentavam zumbido bilateral. Os outros 3 pacientes apresentava zumbido unilateral, sendo 2 à esquerda e um à direita, com característica tipo apito, e apenas o paciente do sexo masculino com característica tipo ondas do mar.

Uma característica sintomatológica em comum entre sete dos oito pacientes foi o relato de insônia do tipo inicial. Cinco pacientes relatavam que o zumbido piorava em situações de instabilidade emocional do tipo nervosismo ou irritabilidade e os outros três possuíam entre os seus fatores de piora a fadiga física, sendo entre estes dois pacientes do sexo masculino.

Após a realização das sessões de aplicação de acupuntura, os pacientes apresentaram em comum uma melhora da qualidade do sono, melhor controle de estados emocionais como ansiedade e nervosismo, além de melhora da disposição e bem estar físico.

Quanto ao zumbido, nenhum paciente relatou seu desaparecimento completo, mas todos referiram uma diminuição da sua intensidade e, em 3 deles, uma alteração subjetiva de sua freqüência. Não foi realizada acufenometria neste estudo.

Em relação à EOAPD, ocorreram graus diferentes de alterações do tipo aumento da amplitude dos produtos de distorção em todos os pacientes, como demonstram as Figuras 1 a 8 e a Tabela 1.

DISCUSSÃO

A utilização da acupuntura tem aumentado a sua área de atuação na medicina por todo o mundo. Particularmente no Brasil, a disseminação desta modalidade terapêutica nos meios médicos e universitários tem demonstrado a sua importância no controle e prevenção de diversas doenças.

Na otorrinolaringologia têm sido observados resultados satisfatórios na melhora clínica de algumas doenças ou sintomas, como é o caso do zumbido. Periódicos médico-científicos especializados já publicaram estudos relatando o efeito da acupuntura em pacientes com zumbido6,7,8: alguns exaltam sua eficácia8, mas outros não demonstram nenhuma alteração com a sua utilização4,5.

A observação dos resultados durante nossa vivência tem sido a melhor experiência do real efeito da acupuntura, mostrando um efeito positivo no estado geral do paciente, bem como de possíveis distúrbios emocionais, relacionados ou não com situações de stress como nervosismo, irritabilidade e fadiga.

A melhora subjetiva relatada pelos pacientes em relação ao zumbido pode, em muitos casos, ter relação direta com o equilíbrio emocional e o bem estar proporcionado pelo efeito da acupuntura, mas a atuação direta dos estímulos nervosos desencadeados pelos pontos de acupuntura sobre o órgão de Corti não pode ser subestimada.

As diversas conexões realizadas ao nível do tronco encefálico, particularmente a núcleos de onde se originam vias nervosas eferentes diretamente para a orelha interna, podem ser responsáveis por estas alterações cocleares.

Projeções ipsilaterais e contralaterais se originam a partir de núcleos do tronco encefálico, principalmente a partir do complexo olivar superior e corpo mamilar. Estudos realizados em diversas espécies animais, incluindo gatos e macacos, demonstram que a inervação eferente medial originada do complexo olivar superior direcionada para a cóclea seria responsável pela inervação das células ciliadas externas, onde exercem controle sobre suas contrações 9.

Estas fibras eferentes mediais passam através de espaços intercelulares criados pelas células de sustentação cocleares e fazem conexão com a base das células ciliadas externas em uma orientação radial. Entre 20 e 25% das fibras eferentes mediais que partem do núcleo olivar medial se dirigem para o ápice da cóclea, responsável pelas freqüências inferiores a 1KHz. O diâmetro das fibras eferentes mediais são maiores e suas terminações mais largas e mais numerosas nos giros cocleares basais. Estudos já demonstraram que cada ramo terminal nervoso pode ser responsável por 2 a 12 células ciliadas9.

Assim, o possível mecanismo de ação da acupuntura poderia ser explicado pelo fato de os estímulos nervosos desencadeados nos pontos de acupuntura estabelecerem conexões ao nível do tronco encefálico nos núcleos olivares superiores de onde são emitidas fibras nervosas eferentes direcionadas para o órgão de Corti, diminuindo, assim, a inibição da contratura das células ciliadas externas.

Métodos que demonstrem alguma eficácia na modulação de emissões otoacústicas representam uma nova perspectiva no topodiagnóstico e controle de certas disfunções localizadas ao nível do órgão de Corti.10 Alguns estudos já foram realizados demonstrando o efeito do estímulo do feixe nervoso eferente medial, entre eles o estímulo elétrico com eletrodo bipolar colocado no assoalho do quarto ventrículo11 e a infusão de neurotransmissores presentes na eferência medial diretamente nos espaços perilinfáticos cocleares12. Estes estímulos demonstraram, entre outros efeitos, uma redução da amplitude dos produtos de distorção da ordem de 20 a 66% e um aumento do microfonismo coclear13. As emissões otoacústicas com estímulo contralateral podem avaliar o sistema eferente de modo não invasivo e rápido, merecendo estudos mais aprofundados.

Nos pacientes do estudo em questão, diversos valores da amplitude dos produtos de distorção encontram-se alterados em relação aos valores encontrados no grupo controle, normalizando-se ou mesmo aproximando-se do controle após a aplicação das sessões de acupuntura.

As alterações observadas na EOAPD dos pacientes podem nos levar a teorizar, assim, o mecanismo de ação mais lógico da acupuntura sobre a cóclea, mais especificamente sobre a atividade mecânica contrátil das células ciliadas externas.

Existem evidências da presença de neuropeptídeos localizados em terminações nervosas eferentes ao nível das células ciliadas externas13. Estas substâncias neuromoduladoras provocam, ao nível das terminações pré-sinápticas do sistema nervoso eferente, uma redução na concentração de íons cálcio e subsequente diminuição da liberação de neurotransmissores14,15.

Os estudos científicos realizados com a acupuntura neste século já conseguiram evidenciar, entre outros, o aumento de concentração destes peptídeos opióides pelo estímulo de alguns pontos específicos16.

Vários métodos de aplicação da acupuntura podem ser utilizados, com maior ou menor número de pontos a serem estimulados e nas mais variadas maneiras. Somente com a escolha correta dos pontos de acupuntura e a maneira correta de estimulá-los, poderíamos desencadear os estímulos necessários ao nível das origens do sistema eferente coclear.

Esta escolha depende do conhecimento das relações neurofisiológicas dos pontos de acupuntura com o sistema auditivo, e principalmente de um diagnóstico etiopatogênico segundo os moldes do conhecimento da Medicina Tradicional Chinesa, intimamente relacionada com a filosofia oriental. Além disso, um correto diagnóstico etiopatogênico segundo os moldes da medicina ocidental, com o conhecimento e recursos terapêuticos disponíveis com a evolução da tecnologia, é imprescindível para elucidar as inúmeras doenças que possam estar relacionadas com o aparecimento do zumbido.

Nestes pacientes os pontos de acupuntura foram selecionados de acordo com esses princípios. Pontos em comum em todos os pacientes com zumbido vão coexistir com freqüência, mas a mais adequada seleção e seqüência de aplicação só pode ser determinada individualmente, através de história clínica dirigida e avaliações não comuns em nosso meio médico como a pulsologia e o exame da língua. Assim, é provável que um menor número de pontos necessite de estímulo, direcionando o tratamento e possibilitando um efeito mais eficaz deste método.

Não há relato na literatura, de estudos avaliando alterações das EOAPD em pacientes com zumbido tratados pela acupuntura.

CONCLUSÃO

A partir das observações realizadas, podemos considerar que a acupuntura, desde que corretamente empregada de acordo com seus diferentes diagnósticos e manipulação adequada de seus pontos de estímulo, associada aos mais modernos recursos diagnósticos, é mais um aliado terapêutico para os pacientes com quadro de zumbido. Seu mecanismo de ação poderia ser explicado por uma inibição do sistema modulador das contrações das células ciliadas externas cocleares, originado nos núcleos olivares localizados no tronco cerebral.

Este estudo preliminar evidencia a importância do sistema eferente, que pode ser avaliado através das EOAPD, necessitando de avaliações futuras para melhor elucidação e compreensão da fisiopatologia do zumbido e desta modalidade terapêutica relacionada intimamente com o sistema nervoso.

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* Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Pós-Graduando em nível de Doutorado pela UNIFESP-EPM. Especialista em Acupuntura pelo Colégio Brasileiro de Acupuntura.
** Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Pós-Graduando em Nível de Doutorado pela UNIFESP-EPM.
*** Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM.
**** Professor Adjunto Chefe do Setor de Medicina Chinesa - Acupuntura do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia e Setor de Medicina Chinesa - Acupuntura da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
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Artigo recebido em 20 de fevereiro de 2001. Artigo aceito em 20 de abril de 2001