INTRODUÇÃO

Gatifloxacina é uma nova fluoroquinolona (8 metoxi fluoroquinolona) de amplo espectro com excelente atividade contra bactérias respiratórias, incluindo Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e patógenos atípicos. Sua biodisponibilidade, quando administrada oralmente, é de 96% e com meia vida e concentração plasmática maiores que a da ciprofloxacina1. No estudo multicêntrico de Niederman et al.2 envolvendo mais de 15.000 pacientes, a gatifloxacina mostrou ser uma droga antimicrobiana eficaz e segura.

Nos EUA, a sinusite afeta aproximadamente uma em cada três pessoas em algum momento de suas vidas, e a cada ano aproximadamente 300.000 pessoas desenvolvem complicações de resolução cirúrgica. Com aproximadamente 32 milhões de casos a cada ano nos EUA, a sinusite é uma afecção muito importante nos pacientes ambulatoriais. Os pacientes com sinusite podem apresentar sintomas como rinorréia, secreção retronasal, dificuldade de respirar pelo nariz, cefaléia, dor de garganta, estalos no ouvido e tosse. Pode haver eventualmente drenagem de secreção purulenta pelo meato médio à rinoscopia anterior, a faringe pode estar hiperemiada assim como a mucosa nasal3. Os agentes infecciosos mais comuns da sinusite são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (ambos são responsávies por aproximadamente 60%) e Staphilococcus aureus3. A atividade de gatifloxacina, por exemplo, cobre os S. pneumoniae resistentes a penicilina assim como organismos atípicos4,5. Variações geográficas têm sido avaliadas pelo RESP (Respiratory Surveillance Program)em relação à resistência de patógenos respiratórios. Somente gatifloxacina e levofloxacina mostraram atividade contra os três maiores patógenos (S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis) independente da localização geográfica6. Em laboratório, gatifloxacina mostrou-se superior à levofloxacina [MIC 50%], para a inibição de cepas de Haemophilus influenzae7. Em um estudo separado, S pneumoniae isolado de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, exacerbação aguda de bronquite crônica e sinusite aguda, mostrou susceptibilidade diminuída aos antimicrobianos regularmente prescritos (como macrolídeos e beta lactâmicos), enquanto mais de 99% eram susceptíveis a gatifloxacina8. Gatifloxacina uma vez ao dia foi tão efetiva quanto a claritromicina 500mg duas vezes ao dia e a levofloxacina9,10 em pacientes ambulatoriais com pneumonia adquirida da comunidade. Foi superior a axetil cefuroxime 250mg duas vezes ao dia em pacientes com exacerbação aguda de bronquite crônica11. Grande parte das bactérias isoladas de pacientes com exacerbação aguda de bronquite crônica são sensíveis a gatifloxacina (Streptococcus pneumoniae 100%, Moraxella catarrhalis 100% e Haemophilus influenzae 100%), em contraste com claritromicina (85%, 98% e 94% respectivamente), onde há vários patógenos que apresentam resistência intermediária, ou mesmo completa12. A concentração de gatifloxacina na mucosa do seio maxilar após administração oral, mostrou-se terapêutica e por longo período15. No recente estudo Tequin Clinical Experience Study (TeqCES), o qual envolveu mais de 15.000 pacientes, 95% dos pacientes com pneumonia adquirida da comunidade devido ao agente S. pneumoniae, foram curados pela gatifloxacina13-16. A Gatifloxacina foi bem tolerada no TeqCES e outros estudos17. A Gatifloxacina, assim como todas as outras fluoroquinolonas podem causar distúrbios gastro-intestinais. Reações de foto sensibilidade e prolongamento do intervalo QT, que são efeitos adversos significantes associados com o uso de fluoroquinolonas18-20, não foram observados com o uso da gatifloxacina, assim como também não foram observados efeitos de hepatoxicidade, os quais foram reportados com o uso de trovafloxacina21.

O objetivo deste estudo multicêntrico, prospectivo e aberto, foi avaliar a eficácia, tolerabilidade e segurança de gatifloxacina 400mg uma vez ao dia, em pacientes com diagnóstico de sinusute bacteriana aguda, para o qual o tratamento oral está indicado.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística

Foi realizado um estudo multicêntrico, aberto, prospectivo no Brasil envolvendo vários centros e serviços médicos. A distribuição demográfica dos 2787 pacientes, se deu da seguinte maneira: 486 (17,50%) pacientes eram da região Centro-Oeste, 347 (12,50%) da região Nordeste, 446 (16,06%) do Rio de Janeiro, 559 (20,13%) de São Paulo - Capital, 485 (17,46%) de São Paulo - Interior e 454 (16,35%) da região Sul. A idade média dos pacientes foi de 37,92 anos (entre 18 e 93 anos), sendo que 57,9% do sexo feminino e 42,1% do sexo masculino. A maioria dos pacientes não eram fumantes (84,1%). Do total de não fumantes 82,5% nunca tinham fumado e 17,5% eram ex-fumantes. Os sintomas e sinais mais citados foram: cefaléia (77,29%), rinorréria purulenta (80,81%) e secreção retronasal (76,52%), dor na face (75,98%), dor nos seios da face (69,59%), dor nos dentes (20,14%), febre (temperatura > 38º C) em (38,90%) e pressão na face (66,80%). Em relação à história das afecções prévias do trato respiratório, 1524 pacientes tinham reportado diagnóstico de sinusite nos últimos 12 meses (média de 1,66 episódio), 151 haviam reportado bronquite no mesmo período, 105 pneumonia e 531 faringite. Em relação a exposição prévia a antibióticos nos 3 meses anteriores à visita, 36,5% tinham sido expostos, sendo a amoxicilina a mais comum (47,59%), seguido pela azitromicina (11,31%) e amoxicilina+ácido clavulânico (7,08%). Em relação a medicações concomitantes, 78,2% receberam algum tratamento associado, sendo anti-histamínicos (81,6%), antinflamatório não-hormonal (67,32%) e os antinflamatórios hormonais (63,56%) os mais prescritos. A média de dias de tratamento com a gatifloxacina foi de 9,93 dias.

Método

Todos os 2787 pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica inicial no momento em que foi indicado a terapia oral com gatifloxacina. A avaliação final ocorreu 10 dias após o início do tratamento. Todos os dados foram registrados na ficha clínica do paciente. Os critérios de inclusão neste estudo foram: homens e mulheres não grávidas, maiores de 18 anos de idade, com diagnóstico clínico de sinusite e que concordassem em participar do estudo. Foram usados como critério de exclusão: hipersensibilidade às fluoroquinolonas, gravidez e lactação, incapacidade para usar contracepção efetiva durante o período do estudo, pacientes com diagnóstico de asma crônica e fibrose cística, pacientes com infecção do trato respiratório viral, pacientes com síndrome de má absorção ou outros distúrbios gastrintestinais que afetassem a absorção da droga. A posologia usada no tratamento das sinusites foi de 400mg em dose única diária durante um período de 10 dias.

O paciente ainda foi orientado a completar o ciclo total de terapia, que a droga poderia ser ingerida sem preocupação com a refeição, que o uso de sulfato ferroso ou suplemento dietéticos contendo zinco, poderiam ser ingeridos 2 horas antes ou 2 horas após a ingestão da gatifloxacina.

A eficácia foi avaliada usando-se a seguinte classificação: (1) cura - desaparecimento completo de todos os sintomas da infecção, sem a necessidade de tratamento antibiótico posterior; (2) melhora - evidente redução dos sintomas da infecção, mas desaparecimento incompleto de todos os sintomas, porém a continuidade da terapia antibiótica não é necessária; (3) recaída - depois de uma melhora inicial, houve ressurgimento/piora na vigência da terapia; (4) falha - melhora insatisfatória dos sintomas sob antibioticoterapia e (5) incapaz de ser avaliado - perda de acompanhamento, não concluiu o ciclo da terapia ou incapaz de avaliar devido a interferência de outras doenças. Resultados da eficácia foram analisados descritivamente. Para a avaliação de eventos adversos: foi utilizado um formulário padrão no qual o médico anotou a data de início e resolução dos eventos adversos, intensidade (em uma escala que variava de 1 a 4, sendo 1 leve e 4 muito grave), relação com a droga do estudo (em uma escala de 1 a 4, sendo 1 certa e 4 improvável), ação tomada em relação a droga em estudo (em uma escala de 1 a 5, sendo 1 nenhuma, 4 descontinuação e 5 aumento da dose). Eventos adversos sérios foram considerados como aqueles que pudessem colocar a vida do paciente em risco, resultassem em morte, necessitassem de hospitalização, produzissem incapacidade, câncer ou overdose, causassem abuso da droga ou dependência ou levassem a evento que o médico julgasse como risco ou necessitasse de uma intervenção que prevenisse um dos efeitos adversos mencionados anteriormente

RESULTADOS

Eficácia

Dos 2787 pacientes avaliados, 2683 (96,2%) apresentaram os critérios de cura ou melhora com o uso de gatifloxacina. Foram considerados como falhas 32 (1,1%) pacientes e a recaída aconteceu em 17 (0,6%) pacientes. Em 55 pacientes (2%) não foi possível a avaliação.

Eventos adversos

Os eventos adversos foram na sua maioria leves e auto-limitados. Apenas 415 pacientes (14,9%) apresentaram eventos adversos, sendo náusea em 69 pacientes (2,48% em relação ao total de pacientes), dispepsia em 59 pacientes (2,12%), diarréia em 25 pacientes (0,90%), tontura em 21 pacientes (0,75%) e alteração do paladar em 17 pacientes (0,61%). O número dos eventos adversos estão esquematizados na Tabela 1.

DISCUSSÃO

Infecções bacterianas do trato respiratório são responsáveis por uma grande demanda de agentes antimicrobianos na prática ambulatorial e por sua vez representam uma grande causa de falta ao trabalho e à escola, desta maneira elevando os custos com o tratamento18,19. Devido ao aumento da resistência dos patógenos aos antimicrobianos, os médicos devem decidir em alguns casos pela prescrição de antimicrobiano com menor raio de ação ou prescrever um antimicrobiano com maior espectro de ação e maior sucesso terapêutico. As novas fluoroquinolonas de amplo espectro são significativamente mais eficientes que outros antimicrobianos regularmente usados contra patógenos envolvidos nas infecções do trato respiratório19. Os pacientes avaliados e que obtiveram critério de cura ou melhora (96,2%) estão de acordo com os resultados do estudo TeqCES16, onde a cura para infecções do trato respiratório com o uso de gatifloxacina foi de 96%14. Em relação a tolerabilidade, o presente estudo mostrou que o evento adverso mais comum, a náusea (2,82%), também foi encontrado no TeqCES (6,3%)9,10,15, porém em um menor número de pacientes. A vertigem (2,1%) vem em segundo lugar no estudo TeqCES20 ao passo que a dispepsia (2,12%) fica como o segundo evento adverso mais comum no presente estudo. Nenhum evento adverso grave foi constatado no estudo (como aumento no intervalo QT), a semelhança do estudo realizado por Lannini21 em pacientes com doença cardio-vascular e em uso de medicação e que estavam em tratamento com gatifloxacina. Na sinusite bacteriana, o Streptococcus pneumoniae ocupa um lugar de destaque e sua resistência a antimicrobianos vem aumentando significativamente. As C8 metoxi fluoroquinolonas, como a gatifloxacina, tem melhor efeito contra S. pneumoniae resistentes a levofloxacina, quando a mutação ocorre na DNA girase ou topoisomerase IV da bactéria, o que pode corroborar para a alta eficácia da gatifloxacina no tratamento das sinusites bacterianas agudas25. Mesmo em produtores de ß-lactamase (Haemophilus influenzae e Moraxella catahallis), a gatifloxacina se mostra eficaz24. Assim, os níveis de cura observados com o uso de gatifloxacina neste estudo, são semelhantes aos observados em grandes estudos populacionais9,10,17 e a segurança e tolerabilidade observadas confirmam outros estudos9,10,17,23, tal como a ausência de reação de fotosensibilidade, hepatotoxicidade e cardiotoxicidade. Gatifloxacina é uma droga alternativa para drogas mais antigas, cujo espectro de ação não é amplo o suficiente contra os microorganismos resistentes.

CONCLUSÃO

Gatifloxacina, administrada oralmente, uma vez ao dia na dose de 400mg, foi segura e eficaz neste estudo aberto e multicêntico envolvendo 2787 pacientes atendidos ambulatorialmente, com diagnóstico de sinusite bacteriana aguda. Cura clínica ou melhora foi constatada em 96,2% dos pacientes. Gatifloxacina foi eficaz e com uma taxa de recorrência extremamente baixa, sendo uma importante alternativa terapêutica nas infecções do trato respiratório.

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP.
** Médico Preceptor da Disciplina de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP.

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Artigo recebido em 25 de julho de 2001. Artigo aceito em 8 de agosto de 2001.