INTRODUÇÃO

A disfonia espasmódica é um distúrbio motor laríngeo induzido por ação, constituindo uma forma de distonia focal de origem central de causa pouco conhecida (1). É classificada basicamente em dois tipos: a de adução e a de abdução, podendo ocorrer, ainda, a forma mista (2).

Do ponto de vista fonatório, a disfonia espasmódica de adução caracteriza-se por alterações vocais decorrentes de forte tensão de todo o sistema fonador, associada a contrações intermitentes e irregulares dos músculos tireoaritenóideos (TA) e de outros músculos adutores. Resulta em emissão tensa, forçada, estrangulada, com presença de quebras de sonoridade. A voz, assim, torna-se fraca em intensidade e monotal (1-3).

O tratamento mais popularmente empregado hoje é a injeção da toxina botulínica no músculo tireoaritenóideo (1-4). A despeito da facilidade de aplicação e do excelente resultado vocal, essa terapêutica apresenta alguns aspectos inconvenientes, como: 1) necessidade de sua readministração a cada 3 a 6 meses por um número indeterminado de vezes; 2) resposta muito variável de um indivíduo para outro; 3) possibilidade de paralisia excessiva do músculo TA levando a intensa soprosidade vocal e podendo causar aspiração de alimentos e saliva (5); 4) ansiedade, uma vez que o paciente precisa conviver com a instabilidade vocal antes e depois de cada aplicação. Por esses motivos, essa modalidade de tratamento não é tida como solução definitiva, sendo necessário desenvolver um tratamento mais eficaz e definitivo (6).

Os procedimentos cirúrgicos propostos e descritos na literatura para o tratamento dessa doença iniciaram-se com Dedo (7), que propôs a realização da secção unilateral do nervo recorrente, produzindo paralisia unilateral da prega vocal, reduzindo com isso a resistência glótica e, conseqüentemente, facilitando a emissão vocal. Apesar dos bons resultados dos primeiros meses, estudos subseqüentes realizados por Aronson; de Santo (8) mostraram índices de recidiva do quadro espasmódico em 64% dos pacientes acompanhados em seguimento de 3 anos.

Procurando minimizar os efeitos indesejáveis da paralisia de prega vocal provocados pela cirurgia de Dedo, Iwamura (9) propôs a secção seletiva do ramo adutor do nervo recorrente através de uma janela feita na lâmina da cartilagem tireóidea. Posteriormente, Berke et al. (10) realizaram técnica semelhante em 21 pacientes, com resultados promissores e satisfatórios em 20 casos.

Ainda como tratamento cirúrgico, Isshiki (11) sugeriu a utilização das técnicas de tireoplastia Tipo II, para aliviar o grau de fechamento glótico, e tipo III, para promover a redução da tensão ântero-posterior das pregas vocais e seu natural relaxamento. Tucker (12), entretanto, relatou que, utilizando uma técnica modificada de tireoplastia Tipo III, apenas 60% dos pacientes apresentaram resultado satisfatório em 3 meses de pós-operatório. Subseqüentemente, Isshiki et al (6) e Tsuji et al (13) descreveram técnica modificada da tireoplastia Tipo II expandindo a comissura anterior e produzindo uma fenda anterior, com o intuito de diminuir a resistência glótica e aliviar a tensão. Apesar dos resultados iniciais promissores, a casuística e o tempo de seguimento ainda não permitiram uma conclusão definitiva quanto a sua efetividade.

Takayama (14) realizaram a secção seletiva do nervo recorrente dentro do músculo tireoaritenóideo, através de uma incisão longitudinal nas pregas vocais, constatando sucesso no tratamento de um paciente com disfonia espasmódica de adução mantida em um seguimento de 2 anos. Posteriormente, Fukuda (15), em relato pessoal e demonstração cirúrgica na Keio University School of Medicine, referiu que, devido aos altos índices de insucesso dessa técnica de neurectomia seletiva, passou a realizar a miectomia parcial lateral do músculo tireoaritenóideo por meio da microcirurgia endolaríngea, utilizando pinças frias; bons resultados dessa técnica, a longo prazo, foram observados em 3 dos 4 pacientes operados.

Baseados nesses relatos e motivados pela experiência adquirida com a técnica da microlaringoscopia de suspensão, os autores do presente trabalho modificaram a técnica de Fukuda, introduzindo o laser de CO2 para realizar a miectomia do músculo TA .

Nosso objetivo é o de descrever a experiência preliminar com a miectomia parcial do TA em pacientes com disfonia espasmódica de adução, enfocando a determinação de eventuais resultados indesejáveis da cirurgia sobre a estrutura vibratória das pregas vocais e dos resultados funcionais pré e pós-operatórios.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística

Foram estudados seis pacientes portadores de disfonia espasmódica de adução submetidos a tratamento cirúrgico por meio da miectomia parcial do músculo TA com laser de CO2 no período de agosto de 1998 a maio de 2001, na Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP. A idade variou entre 29 e 77 anos, com média de 52,7 anos. Com relação ao sexo, todos eram femininos. Todos os pacientes concordaram e assinaram consentimento em realizar esse procedimento, como alternativa à injeção da toxina botulínica, por um dos seguintes motivos: residência em outro Estado (dois pacientes); dificuldade em manter retornos periódicos (um paciente); insatisfação com o tratamento repetitivo com toxina botulínica, sem possibilidade de cura definitiva com essa modalidade terapêutica (três pacientes).

Método

Técnica cirúrgica: após sua introdução, o laringoscópio foi posicionado de maneira a oferecer boa exposição da parte lateral da prega vocal a ser operada. Para tal, a banda vestibular precisou ser afastada lateralmente com o próprio laringoscópio de suspensão ou, quando necessário, com a ajuda de um afastador microcirúrgico. Após tomarmos essa providência, toda a estrutura lateral da prega (parte que corresponde ao assoalho do ventrículo de Morgani), constituída pelo músculo tireoaritenóideo e pela mucosa de revestimento, foi vaporizada em toda a sua extensão. Os limites dessa vaporização podem ser assim descritos: 1) limite medial - correspondeu a uma linha localizada a 1 mm lateralmente à linha de transição entre a parte vibratória da prega vocal e o assoalho do ventrículo laríngeo, onde a mucosa é visivelmente mais avermelhada (Figura 1A); 2) limite lateral - o mais lateral possível de ser atingido com feixe a laser, atingindo por vezes até o nível do pericôndrio interno da cartilagem tireóidea (sempre que necessário, a banda vestibular foi parcialmente removida); 3) limite anterior - correspondeu ao pericôndrio interno da cartilagem tireóidea localizada lateralmente ao vértice anterior do ventrículo, onde a banda vestibular e a prega vocal convergem anteriormente; 4) limite posterior - imediatamente anterior ao vértice posterior do ventrículo laríngeo, onde a prega vocal e a banda vestibular convergem posteriormente para se inserirem no processo vocal; 5) limite inferior - definido por estimativa táctil e visual do cirurgião, que procurou vaporizar toda a espessura lateral do músculo tireoaritenóideo sem expor ou lesar a membrana triangular (correspondeu a aproximadamente 3 mm a 5 mm de profundidade). Após o término do procedimento em um dos lados (Figura 1B), a outra prega vocal foi operada seguindo os mesmos preceitos.

Todas as cirurgias de nossa casuística foram realizadas empregando equipamento a laser de marca SHARPLAN, modelo 20C, devidamente conectado a um microscópio cirúrgico de marca DF-Vasconcelos, modelo M900, por meio do micromanipulador Acuspot. O aparelho a laser foi ajustado no modo superpulso, contínuo, focado ao máximo e com intensidade de 3,5W. Utilizamos o laringoscópio modelo Weerda de marca Carl Storz. Não efetuamos nenhum procedimento local, como sutura de bordas ou aplicação de cola de fibrina. Todos os pacientes receberam alta após 24 horas de observação, estando sob medicação antibiótica, antiinflamatória e anti-refluxo.

No caso de recidiva dos sintomas iniciais, propusemos ao paciente repetirmos a operação, a qual realizávamos exatamente com a mesma técnica empregada na anterior, vaporizando a mesma região da prega vocal operada previamente.

Submetemos os seis pacientes a avaliação pré-operatória e pós-operatória por meio da videoestroboscopia de laringe e à perceptiva. O grau de espasticidade antes da primeira cirurgia e após a última foi por nós classificado subjetivamente em leve, moderado e acentuado. Na análise das imagens videoestroboscópicas pré-operatórias, avaliamos a periodicidade, o grau de fechamento glótico e o perfil das bordas livres.

Na avaliação do pós-operatório, optamos por analisar as imagens videoestroboscópicas obtidas na fase de melhor qualidade vocal, observada entre a quarta e a oitava semana após a última cirurgia, uma vez que a presença de eventual recidiva da espasticidade não permitiria apreciação adequada dos parâmetros vibratórios. Estes seriam de grande importância para verificarmos a integridade e a adequação funcional da estrutura cordal após a agressão cirúrgica. Nessa fase, estimamos periodicidade, grau de fechamento glótico, perfil das bordas livres e presença ou ausência de onda mucosa (impossível de ser avaliada na vigência de espasticidade).

A avaliação perceptiva feita pela equipe de atendimento contou com a participação de um médico e uma fonoaudióloga, ambos com considerável experiência, os quais emitiram um parecer consensual ao final de cada análise.

Além disso, os pacientes foram submetidos a um questionário sobre a qualidade vocal antes da primeira e após a última cirurgia. O questionamento em relação à voz no período pós-operatório referiu-se à qualidade vocal notada nas primeiras 8 semanas após a cirurgia e na última consulta de seguimento. Solicitamos, ainda, que descrevessem sua voz antes da primeira cirurgia, utilizando as seguintes referências-padrão: "pouco ruim", "moderadamente ruim", "muito ruim" e "péssima". Em relação ao período pós-operatório, pedimos que classificassem a voz de: "normal", "quase normal", "muito melhor", "razoavelmente melhor", "pouco melhor", "sem melhora" e "pior".

RESULTADOS

Os resultados quanto ao grau de espasticidade na voz pré e pós-operatória, avaliados pela equipe de atendimento, são apresentados na Tabela 1.

Os dados referentes aos achados da avaliação videoestroboscópica pré e pós-cirúrgicos são apresentados na Tabela 2.

Os resultados quanto à avaliação subjetiva do paciente em relação a sua voz antes da primeira cirurgia, nas oito primeiras semanas após a última cirurgia e, finalmente, na última consulta de seguimento são apresentados na Tabela 3.

Tabela I . Avaliação da equipe de atendimento quanto ao grau de espasticidade na voz pré e pós-miectomia parcial do TA.


Tabela II . Achados de videoestroboscopia pré e pós miectomia parcial do TA.


Tabela III . Avaliação subjetiva do paciente pré e pós-miectomia parcial do TA

DISCUSSÃO

Dependendo da gravidade, é possível que a disfonia espasmódica de adução impeça a capacidade de comunicação oral do indivíduo, sendo considerada uma das mais dramáticas doenças vocais conhecidas (8). Não bastasse isso, é tida como uma das mais difíceis de ser tratada; mesmo na atualidade, carecemos de solução definitiva para essa moléstia (6). Comprovam tal realidade os inúmeros tratamentos cirúrgicos propostos como os de Dedo (7), Carpenter et al. (16), Iwamura (9), Takayama (14), Berker et al. (10) e Isshiki et al. (6).

A experiência com essas diferentes técnicas, permitiu-nos demonstrar que a diminuição do grau de fechamento glótico não só melhora a qualidade vocal, como possibilita o alívio do esforço fonatório realizado pelo paciente durante a fala. A importância da participação do músculo tireoaritenóideo na fisiopatologia da disfonia espasmódica fica evidente quando observamos os resultados vocais obtidos com a injeção da toxina botulínica no músculo tireoaritenóideo, proposta inicialmente por Blitzer et al. (17). Esse tratamento promove a denervação química do músculo tireoaritenóideo, anulando, total ou parcialmente, sua participação na adução das pregas vocais durante a fonação. Com isso, reduzimos a resistência glótica, possibilitando emissão vocal menos forçada, e solucionamos a "quebra" de sonoridade decorrente das contrações musculares intermitentes.

Essa modalidade terapêutica é considerada como método de primeira escolha na maioria dos serviços da atualidade (4,18-20). Apesar dessa constatação, a injeção da toxina botulínica apresenta alguns problemas indesejáveis: necessidade de reaplicá-la a cada 3 a 4 meses; instabilidade vocal no início e no fim de sua ação; falta de uniformidade de resultados entre os pacientes; possibilidade de produção de anticorpos que anulam sua efetividade; alto custo; e necessidade de equipamentos adequados para sua aplicação (19). Principalmente em nosso meio de atuação médica, no qual a maioria dos pacientes tem baixa condição econômica, o dispêndio muito elevado e a necessidade de reaplicações durante toda a vida representam grande obstáculo para a manutenção dessa opção terapêutica.

Em nossa atividade, a injeção da toxina botulínica também é adotada como o método de primeira escolha para o tratamento da disfonia espasmódica de adução (3,19). Em algumas ocasiões, porém, diante das dificuldades - principalmente aquelas associadas à manutenção crônica do tratamento-, temos indicado terapêuticas cirúrgicas como tireoplastia Tipo II de linha média de Isshiki (13) e a miectomia parcial do músculo tireoaritenóideo com laser de CO2. Esta é modificação da técnica proposta por Fukuda (15), que realizou a miectomia do músculo tireoaritenóideo com pinças frias, convencionais, a qual tem como princípio fisiológico a remoção parcial do músculo-problema e a denervação do músculo remanescente por intermédio da vaporização das terminações do nervo tireoaritenóideo contidas no interior do músculo vaporizado. Segundo Sperandio (21), o nervo tireoaritenóideo penetra em seu músculo no sentido lateromedial após passar entre o pericôndrio da cartilagem e a fáscia dos músculos cricoaritenóideo lateral e tireoaritenóideo.

A miectomia do músculo tireoaritenóideo foi por nós adotada como alternativa ao uso da toxina botulínica em alguns casos selecionados, por se tratar de cirurgia de fácil execução, ter a via endoscópica como acesso e demandar curto tempo de intervenção. Uma de nossas preocupações iniciais era com o potencial risco de arqueamento da borda livre das pregas vocais no pós-operatório. Consideramos sua eventual ocorrência, entretanto, até conveniente, uma vez que a fenda glótica resultante seria benéfica para diminuir a resistência glótica, que é um dos principais objetivos de qualquer tratamento respeitante à doença. Outra complicação - esta, porém, totalmente indesejável - era a possibilidade de rigidez excessiva na mucosa da parte vibratória das pregas vocais; por essa razão, procuramos remover somente a parte lateral do músculo tireoaritenóideo, sem nunca lesar o músculo ou a mucosa situada medialmente ao assoalho do ventrículo laríngeo.

Surpreendentemente, como é possível observar na Tabela 2, as pregas vocais mantiveram suas bordas alinhadas, sem resultar em nenhum caso de fenda glótica (Figuras 2A e 2B). Apesar de não termos explicação definitiva para esse fato, supomos que a presença intacta do ligamento vocal e da membrana triangular tenha participação importante na manutenção do perfil das pregas vocais. Outra constatação interessante foi a preservação da onda mucosa na parte vibratória das pregas vocais, demonstrando que a vaporização lateral de suas estruturas não afeta as propriedades reológicas da mucosa remanescente. Nenhum paciente apresentou qualidades como soprosidade ou aspereza que pudessem denotar presença de fenda glótica ou rigidez de mucosas. Nenhum caso revelou qualquer piora na qualidade vocal em relação ao estado pré-operatório.

Apesar da ausência de complicações e da constatação de excelentes resultados vocais já no primeiro dia de pós-operatório de todos os seis pacientes, notamos recidiva gradual da disfonia entre o segundo e o terceiro mês subseqüente. Em apenas um dos pacientes a melhora vocal permaneceu estável por mais de 12 meses após a segunda cirurgia. Como explicação para esse alto índice de recidiva, levantamos a hipótese de reinervação do músculo tireoaritenóideo remanescente decorrente do crescimento do coto proximal. Outra hipótese que poderia explicar a rápida recidiva seria o fato de não estarmos vaporizando adequadamente o extremo lateral do músculo tireoaritenóideo, mantendo, de forma total ou parcial, o pedículo neuromuscular do seu nervo.

Embora os dados encontrados no estudo demonstrem resultado vocal final pouco satisfatório na maioria dos casos, a constatação de qualidade vocal normal nos primeiros meses do pós-operatório sugere-nos, substancialmente, que tal intervenção pode tornar-se excelente alternativa cirúrgica, desde que o processo de reinervação seja impedido no pós-operatório. Uma possibilidade para solucionarmos esse problema talvez seja a associação da neurectomia do ramo tireoaritenóideo do nervo recorrente, tal qual proposto por Iwamura (9) e Berker et al. (10); porém, se for-nos possível realizá-la concomitantemente, via endoscópica. Essa perspectiva, entretanto, ainda é motivo para estudos.

Figura 1-A. Linha descontínua corresponde à transição entre a parte vibratória da prega vocal e o assoalho do ventrículo; linha contínua corresponde ao limite medial da miectomia.


Figura 1-B. Prega vocal direita ao final da cirurgia desse lado.


Figura 2-A. Perfil das pregas vocais antes da cirurgia.


Figura 2-B. As mesmas pregas vocais após 3 meses da cirurgia.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados neste estudo demonstram que a miectomia parcial do músculo tireoaritenóideo, realizada com laser de CO2, não leva ao arqueamento das pregas vocais, nem afeta as propriedades reológicas de sua parte vibratória. Os resultados vocais inicialmente excelentes nas primeiras semanas pós-cirúrgicas, no entanto, mostraram-se pouco satisfatórios posteriormente a 8 a 12 semanas. Apenas um paciente dos seis apresentou resultado muito satisfatório que se manteve em seguimento de 12 meses.

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* Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e Médico Assistente Doutor, chefe do Grupo de Voz da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
**** Fonoaudióloga, Professora do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica CEFAC-SP.
***** Doutoranda na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Endereço para correspondência: Dr. Domingos Hiroshi Tsuji - Rua Peixoto Gomide, 515, cj. 145 - São Paulo / SP - CEP: 01409-001 - Telefone: (11) 251-5504 - Fax: (11) 287-8230 - E-mail: dtsuji@attglobal.net Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 4 de março de 2002.