INTRODUÇÃO

O reflexo acústico (RA) é definido como a contração dos músculos tensor do tímpano e estapédio, devido a estímulo sonoro de intensidade elevada. Ele pode ser observado por meio de mudanças na complacência da orelha média, mensuráveis pela imitância acústica (1).

O conhecimento da anatomia e fisiologia do arco reflexo estapediano é de fundamental importância para a interpretação dos achados em testes auditivos. O estudo de Borg (2) é considerado um dos estudos pioneiros do arco reflexo estapediano. Nesse estudo, o autor localiza a via direta do reflexo acústico no tronco encefálico, composta de duas rotas: a ipsilateral, ou seja, a contração ocorre do mesmo lado em relação ao estímulo sonoro e a contralateral, em que a contração ocorre do lado oposto ao estímulo sonoro.

A ausência do RA contralateral, sem justificativa nos exames de audiometria tonal, audiometria vocal e timpanometria tem chamado a atenção dos audiologistas e tem sido um achado relativamente frequente em prática clínica.

No estudo de Jerger et al. (3) a respeito das medidas de imitância acústica, são analisados 382 indivíduos com audição normal. Observam ausência do RA contralateral em 25 pacientes, totalizando 6,7% do total. Em nenhum desses pacientes evidencia-se comprometimento da orelha média, levantando-se a hipótese de presença de desordem auditiva central.

O teste do RA é considerado como importante ferramenta diagnóstica das desordens do sistema nervoso central auditivo (4).

A complexidade neural envolvida no mecanismo do arco reflexo estapediano nos leva a acreditar que a função de proteção de danos causados a estruturas da orelha interna pela exposição de sons intensos seja a função mais elementar do RA. Os músculos da orelha média são ativos em eventos motores sem a presença de sons intensos e algumas dessas atividades não são nem associadas a fenômenos acústicos. A atividade muscular da orelha média propicia a melhora do estado de atenção auditiva e da percepção de alterações de intensidade, melhora da identificação da origem do som e a atenuação dos ruídos de baixas freqüências provocados por atividades como mastigação, vocalização e movimentos da cabeça, facilitando, portanto, a percepção de sons externos concomitantes e de altas freqüências (5).

As vias aferentes e eferentes do RA podem estar envolvidas numa variedade de doenças neurológicas, inflamatórias, degenerativas e neoplásicas. Associa-se a função do RA de melhorar a seletividade de freqüência e a discriminação da fala na presença de ruído competitivo (6).

Diversos autores têm relacionado o RA com o processamento auditivo (PA). A pesquisa do RA é considerada como a informação mais importante fornecida pela imitância acústica na avaliação do PA. O RA fornece medidas funcionais de estruturas localizadas no tronco encefálico, em virtude do envolvimento desse arco reflexo com as atividades neurais dos núcleos auditivos aí localizados. Como esses núcleos também desempenham atividades envolvidas no PA, é possível que uma disfunção em alguns deles leve tanto a alterações do RA com reflexos aumentados (limiares superiores a 90 dBNS) e ausentes em algumas freqüências, como também a falhas em habilidades envolvidas no PA, como localização, atenção seletiva, reconhecimento de fala no ruído, seletividade de freqüência (7).

O PA é a decodificação e interpretação de padrões sonoros, desde a orelha externa até o córtex auditivo. É resumidamente o que fazemos com o que ouvimos (8). A avaliação do PA tem início com Bocca et al. (9), que padronizam um teste capaz de identificar casos de tumores no lobo temporal.

Kimura (10) é considerado o pioneiro na utilização de testes dicóticos na avaliação do PA. A autora aplica o teste dicótico de dígitos em um grupo de pacientes com lesão de lobo temporal unilateral e, baseada nesses achados, desenvolve um modelo para explicar o funcionamento do sistema nervoso auditivo central, na percepção de estímulos dicóticos. O modelo é baseado no fato de que as vias auditivas contralaterais são mais numerosas que as vias ipsilaterais e, em caso de estímulos dicóticos, a via contralateral é dominante, suprimindo a via ipsilateral. Espera-se uma vantagem da orelha direita sobre a esquerda, em escuta dicótica, já que o hemisfério cerebral esquerdo é o dominante para a linguagem.

Dentre os inúmeros testes dicóticos para avaliação do PA, destaca-se o teste SSW (Staggered Spondaic Word), padronizado por Katz (11). O autor desenvolve um teste pouco vulnerável às diferenças individuais não relacionadas com a alteração central, como por exemplo, a perda auditiva periférica. O teste SSW é empregado para identificar lesão cortical ou no tronco encefálico. É um teste de fácil aplicação e leva cerca de dez minutos para ser completado. Não sofre a interferência de deficiências auditivas periféricas, pode ser utilizado dos 5 aos 70 anos em pacientes com patologias diversas e requer pouco treino por parte do paciente.

Borges (12) adapta o teste SSW da versão em inglês para o português. Nessa adaptação, a autora seleciona vocábulos que permitem tornar a versão em português o mais fiel possível à proposta original em inglês.

O teste SSW apresenta indubitável aplicabilidade clínica, fornecendo-nos dados importantes a respeito do reconhecimento de fala dicótica, tarefa requisitada constantemente no nosso dia a dia.

Teriam os pacientes com audição periférica normal, embora com ausência do RA, dificuldades em reconhecer a fala em situação de escuta dicótica? Como seriam as correlações entre o tipo de ausência do RA contralateral (se uni ou bilateral, se em todas as freqüências) e o desempenho no teste SSW?

Para melhor compreendermos essa relação, o objetivo deste trabalho é o de correlacionar os achados do teste do RA com o teste SSW em indivíduos adultos com audição periférica normal e ausência do RA contralateral.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo foi realizado na Clínica Otorhinus - Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de SP em 100 pacientes de 19 a 59 anos, assim distribuídos:

1. Grupo Controle: composto de 50 indivíduos, sendo 39 mulheres e 11 homens com idades entre 19 e 59 anos que apresentaram audiometria tonal com limiares aéreos e ósseos de 25 dBNA, audiometria vocal com LRF (limiar de recepção da fala) compatível com média dos limiares de 0.5, 1 e 2 kHz (13) e IPRF (índice porcentual de reconhecimento da fala) de 96% em ambas as orelhas. Apresentaram também imitância acústica com curvas timpanométricas tipo A (14) e presença do RA contralateral e ipsilateral nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, bilateralmente.

2. Grupo Estudo: composto de 50 indivíduos, sendo 36 mulheres e 14 homens, com idades entre 19 e 59 anos que apresentaram audiometria tonal com limiares aéreos e ósseos de 25 dBNA, audiometria vocal com LRF (limiar de recepção da fala) compatível com média dos limiares de 0.5, 1 e 2 kHz (13) e IPRF (índice porcentual de reconhecimento da fala) de 96% em ambas as orelhas. Apresentaram também Imitância Acústica com curvas timpanométricas Tipo A (14) e ausência do RA contralateral em uma ou mais das freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), uni ou bilateralmente. O RA ipsilateral esteve indiferentemente ausente ou presente.

Ambos os grupos foram pareados por sexo e idade. Todos os pacientes eram brasileiros, falantes do português com 1º Grau completo e destros. Foram excluídos deste estudo pacientes portadores de rolha de cerume, doenças otológicas ou neurológicas atuais ou pregressas.

Procedimentos:

- Meatoscopia para se excluir a presença de cerume.

- Anamnese para levantamento de dados pessoais, queixas auditivas, dentre outros.

- Audiometria tonal com pesquisa dos limiares auditivos nas freqüências de 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 kHz e vocal, com pesquisa do LRF e do IPRF em cabina acústica, sendo utilizado audiômetro marca Maico MA41, com fone TDH-39 e coxim MX41.

- Imitância acústica nas provas de timpanometria e RA contralateral (dBNS) e Ipsilateral (dBNPS), com pesquisa dos limiares em 0.5, 1, 2 e 4 kHz, sendo utilizado o aparelho Damplex modelo ZA-28, com sonda de 226 Hz e fone TDH39. O máximo de saída para RA contralateral é de 120 dBNA, em 0.5, 1, 2 e 4 kHz e, para o RA ipsilateral, de 100 dBNPS em 0.5, 1 e 2 kHz e 90 dBNPS em 4 kHz.

- Teste SSW, adaptado para o português (12), sendo utilizado o audiômetro marca Madsen modelo Midimate 602, com fones TDH-39, coxim MX41 e CD player Sony, modelo D-181 que permitiu a apresentação do teste por meio do CD anexo - Vol. 2/Faixa 6 (15).

Foram realizadas as seguintes análises do teste SSW, conforme proposta por Katz (16):

* Análise quantitativa nas situações de competição de direito competitivo (DC) e esquerdo competitivo (EC).

* Análise qualitativa nas tendências de respostas de efeito auditivo (EA), efeito de ordem (EO), tipo A e inversão (I).

Na análise dos resultados, subdividimos o Grupo Estudo nos seguintes sub-grupos:

Grupo E-1: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral, uni ou bilateral, em uma das freqüências testadas e presença do RA ipsilateral bilateralmente.

Grupo E-2: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral, uni ou bilateral, só em 4 kHz.

Grupo E-2 UNILATERAL: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral unilateral, só em 4 kHz. Grupo

E-2 BILATERAL: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral bilateral, só em 4 kHz.

Grupo E-3: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), uni ou bilateralmente.

Grupo E-3 UNILATERAL: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), unilateralmente.

Grupo E-3 BILATERAL: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), bilateralmente.

Grupo E-3 AFERÊNCIA D: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), na aferência direita.

Grupo E-3 AFERÊNCIA E: indivíduos que apresentaram ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz), na aferência esquerda.

Utilizamos os valores de normalidade do teste SSW conforme Katz (16).

Foi utilizado o teste estatístico quiquadrado (x2) ou o teste de Fisher com nível de significância de 5%, para verificar diferenças na distribuição de uma característica categorizada entre duas amostras independentes.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa-CAPPesq do Hospital das Clínicas e da FMUSP com protocolo nº 365/99 em 26-8-99.

RESULTADOS

Para facilitar a leitura e análise dos resultados, eles serão assim divididos:

1. Resultados do RA na comparação dos Grupos Controle e Estudo.

A distribuição dos limiares do RA contralateral presentes, com suas médias, medianas, desvios-padrões, máximos e mínimos valores nos grupos Controle e Estudo encontra-se na Tabela 1. As porcentagens de ausências do RA contralateral no Grupo Estudo na aferência direita são de 20%, 20%, 28% e 64% e na aferência esquerda de 34%, 34%, 42% e 84% respectivamente para 0.5, 1, 2 e 4 kHz.

A distribuição dos resultados do RA ipsilateral presentes, com suas médias, medianas, desvios-padrões, máximos e mínimos valores nos Grupos Controle e Estudo encontra-se na Tabela 2. Na distribuição da porcentagem das ausências do RA ipsilateral no grupo Estudo por freqüência obtivemos valores de 44%, 44%, 46% e 58% na aferência direita e de 36%, 36%, 36% e 48% na aferência esquerda respectivamente para 0.5, 1, 2 e 4 kHz.

2. Resultados do teste SSW nas análises quantitativa (DC e EC) e qualitativa (tendências de respostas de EA, EO, Tipo A e I) nos Grupos Controle e Estudo.

A distribuição do número de erros com suas respectivas médias, medianas e desvios padrões do teste SSW nas análises quantitativa (condições de DC e EC) e análise qualitativa (EA, EO, Tipo A e I) nos grupos Controle e Estudo, está na Tabela 3.

3. Resultados da correlação do reflexo acústico com o teste SSW, na comparação dos subgrupos E com o Grupo Controle e entre si.

A comparação dos achados de normal e alterado do teste SSW entre o Grupo Controle e os subgrupos E, está descrita na Tabela 4.

A comparação dos achados de normal e alterado do teste SSW entre os subgrupos E está descrita na Tabela 5.

A comparação dos achados de normal e alterado da condição de DC entre o Grupo Controle e os subgrupos E e dos subgrupos E entre si está descrita na Tabela 6.

A comparação dos achados de normal e alterado da condição de EC entre o Grupo Controle e os subgrupos E e dos subgrupos E entre si está descrita na Tabela 7.

DISCUSSÃO

A importância do RA no PA ainda é questionada. Existe uma tendência em conferir ao RA apenas o papel de proteção da orelha interna à lesão causada pela exposição a sons de intensidades elevadas (17).

Estudos teóricos e experimentais relacionam as funções dos músculos da orelha média a habilidades auditivas como localização sonora e seletividade de freqüência, dentre outros. Dentre os estudos que relacionam o RA e o PA, o trabalho de Carvallo (7) é considerado um marco na produção científica brasileira.

Partindo do pressuposto que existe estreita relação entre o RA e o PA, este trabalho teve como objetivo correlacionar os achados do teste SSW com os do RA em indivíduos adultos com audição normal e ausência do RA contralateral. Desta forma, discutiremos os resultados desta pesquisa nos seguintes aspectos:

1. Discussão dos resultados do RA na comparação dos Grupos Controle e Estudo.

Conforme observamos na Tabela 1, as médias dos limiares do RA contralateral dos indivíduos do grupo Estudo, foram maiores em relação à dos indivíduos do grupo Controle em todas as freqüências testadas bilateralmente e estiveram fora da faixa da normalidade em relação à intensidade em nível de sensação nas freqüências de 0.5, 1 e 2 kHz (7,18). Na freqüência de 4 kHz, observamos elevadas porcentagens de ausências em aferência bilateral, concordando com a literatura (3).Essa elevada porcentagem de ausências na freqüência de 4 kHz, não nos parece desprovida de significado patológico, discordando da literatura (3).

Na Tabela 2, observamos também que as médias dos limiares do RA ipsilateral foram superiores nos indivíduos do Grupo Estudo em relação aos indivíduos do Grupo Controle, em todas as freqüências testadas. O RA ocorre devido a sensação sonora de elevada intensidade e por esse motivo, deduz-se que a sensação de intensidade sonora apresenta via nervosa comum à do arco reflexo estapediano (7,19). Esse fato poderia nos levar a supor que em indivíduos com audição normal e ausência do RA ou RA aumentado em Nível de Sensação, o Complexo Olivar Superior estaria realizando uma análise alterada da intensidade do estímulo sonoro, sendo necessários estímulos mais intensos para desencadear o RA, levando a alterações no PA.

2. Discussão dos resultados do teste SSW nos Grupos Controle e Estudo.

Conforme observamos na Tabela 3, as médias do número de erros das análises quantitativa e qualitativa do teste SSW mostrou-se maior nos indivíduos do Grupo Estudo em relação ao Grupo Controle nas situações de DC e EC e nas tendências de respostas de EA, Tipo A e I e equivalente no EO. Esses achados revelam pior desempenho no teste SSW nos indivíduos com ausência do RA concordando com outras pesquisas que aplicaram testes de PA em indivíduos com ausência do RA (6,20,21,22).

O RA participa ativamente de inúmeras habilidades auditivas importantes para o PA, explicando a diferença no desempenho dos grupos. Permitimo-nos levantar a hipótese que alterações do RA acarretariam maiores prejuízos quanto ao PA, já que este mecanismo do músculo do estapédio parece ter relação direta com a facilitação da captação dos sons da fala, melhorando sua inteligibilidade.

3. Discussão dos resultados da correlação do Reflexo Acústico com o teste SSW, dos subgrupos E com o Grupo Controle e entre si.

Conforme observamos na Tabela 4, os resultados significantes encontraram maior associação dos Grupos E-1, E-2 e E-2BILATERAL em relação ao Grupo Controle com alteração para o teste SSW.

Nos indivíduos que apresentam RA contralateral ausente e ipsilateral presente (Grupo E1), suspeita-se de lesão no tronco encefálico devido a problemas no cruzamento das fibras nervosas que compõem o arco reflexo estapediano (1,2,4). No Grupo E-1, 72% apresentaram alteração no teste SSW, com diferenças estatisticamente significantes em relação ao Grupo Controle, no qual há apenas 20% de casos alterados. Esse achado vem reforçar a importância de pesquisarmos o RA ipsilateral, quando o RA contralateral estiver ausente em uma ou mais das freqüências testadas.

A ausência isolada do RA contralateral na freqüência de 4000 Hz é considerada desprovida de significado patológico (3). O fato de encontrarmos diferenças significantes entre o Grupo E-2 e E-2BILATERAL com o Grupo Controle reforça nosso questionamento de considerar apenas um dado de exame a ausência isolada do RA em 4 kHz, principalmente a ausência bilateral (Grupo E-2BILATERAL). Por que o complexo Olivar superior analisaria somente o estímulo sonoro de 4 kHz como não intenso o suficiente para desencadear o mecanismo do RA? Essa decodificação alterada do estímulo sonoro com relação a intensidade, numa freqüência importante para o processamento auditivo da fala, não configuraria uma desordem de PA?

A ausência do RA contralateral em todas as freqüências testadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz) uni ou bilateral não mostrou resultados estatisticamente significantes para alterações no teste SSW, embora observamos maior porcentagem de casos alterados nos indivíduos do Grupo E-3 (41,66%) em relação ao Grupo Controle (20%).

Na Tabela 5 na comparação dos sub-grupos entre si, não houve diferenças estatisticamente significantes quanto a alteração do teste SSW. O fato da ausência ser unilateral ou bilateral, tanto nos indivíduos do Grupo E-2 quanto no Grupo E-3, bem como a aferência da ausência, direita ou esquerda, nos indivíduos do Grupo E-3, também não se mostrou um fator relevante nessa comparação dos subgrupos. Talvez o número reduzido dos indivíduos dos subgrupos tenha influenciado os resultados.

Nas Tabelas 6 e 7 observamos que os únicos resultados significantes ocorreram na comparação do Grupo E-2 com o Grupo Controle, respectivamente para os achados de alteração nas situações de direito e esquerdo competitivos. A escuta dicótica é uma situação de escuta freqüentemente solicitada aos ouvintes e esses achados de pior desempenho nas situações de competição do teste, com diferenças significantes somente dos indivíduos com ausência em 4kHz nos leva a considerar ainda mais relevante essa ausência isolada levantando a suspeita de alteração auditiva central.

Ainda nas Tabelas 6 e 7, observa-se que a aferência da ausência do RA nos indivíduos do Grupo E-3 também não mostrou diferenças estatisticamente significantes na comparação entre os grupos. No entanto, nos indivíduos do Grupo E-3AFERÊNCIA D, encontramos 50% de casos alterados na condição de DC e 37,50% na EC. Já nos indivíduos do Grupo E-3AFERÊNCIA E, encontramos 28,56% de casos alterados para a condição de DC e nenhum caso de alteração para EC. Considerando que em situação de escuta dicótica a via preferencial é a contralateral e que o hemisfério dominante para a linguagem em indivíduos destros é o esquerdo, levando a uma vantagem da orelha direita (10), a ausência do RA contralateral em aferência direita poderia levar a uma maior incidência de casos de desordem no PA.

Tabela I. Resultados do relexo acústico contralateral nos grupos controle e estudo.

Legenda: C = Controle; E = Estudo; X = média; M = mediana; dp = desvio padrão; Mín. = mínimo valor do Reflexo Acústico; Máx. = máximo valor do Reflexo Acústico.

Tabela II. Resultados do relexo acústico ipsilateral nos grupos controle e estudo.

Legenda: C = Controle; E = Estudo; X = média; M = mediana; dp = desvio padrão; Mín. = mínimo valor do Reflexo Acústico; Máx. = máximo valor do Reflexo Acústico.

Tabela III. Resultados do teste SSW nos grupos controle e estudo.

Legenda: C = Controle; E = Estudo; X = média; M = mediana; dp = desvio padrão; DC = direito competitivo; EC = esquerdo competitivo; EA = efeito auditivo; EO = efeito de ordem; I = inversão.

Tabela IV. Comparação dos achados Normal e Alterado do Teste SSW do Grupo Controle com os Sub-grupos E.

Legenda: X2= Teste quiquadrado; V.O.= Valor observado; V.C.= Valor crítico; * = valores estatisticamente significantes.

Tabela V. Comparação dos achados Normal e Alterado do Teste Ssw entre os Sub-grupos E.

Legenda: X2 = Teste quiquadrado; V.O. = Valor observado; V.C. = Valor crítico; p = valor crítico para o teste de Fisher; * = valores estatisticamente significantes.

Tabela VI. Comparação dos achados Normal e Alterado da condição Dc do Grupo Controle X Sub-grupos e Sub-grupos entre si.

Legenda: X2 = Teste quiquadrado; V.O.= Valor observado; V.C. = Valor crítico; P = Valor crítico para o teste de Fisher; * = Valores estatisticamente significantes.

Tabela VII. Comparação dos achados Normal e Alterado da condição EC do Grupo Controle X Sub-grupos e Sub-grupos entre si.

Legenda: X2= Teste quiquadrado; V.O.= Valor observado; V.C.= Valor crítico; p= Valor crítico para o teste de Fisher; * = Valores estatisticamente significantes.

CONCLUSÕES

1. Os achados de alterações do RA, incluindo os reflexos ausentes e os limiares presentes mas com intensidades fora dos limites da normalidade podem indicar também a presença de alteração no PA.

2. Os achados de pior desempenho no teste SSW do grupo composto de indivíduos com alterações do RA, reforçam as relações entre o PA e o RA.

3. As alterações do RA que mostraram maior associação com alterações no teste SSW foram as relacionadas com ausência do RA contralateral em qualquer das freqüências testadas, e presença do RA ipsilateral bilateralmente e a ausência isolada do RA contralateral em 4000 Hz, principalmente em aferência bilateral.

4. A aferência da ausência do RA contralateral não mostrou relações estatisticamente significantes para alterações no Teste SSW, embora tenhamos observado maior porcentagem de casos alterados tanto na Condição de DC, quanto EC do Teste SSW nos indivíduos com ausência do RA em aferência Direita.

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* Fonoaudióloga, Mestre em Ciências pelo Departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com atuação no Setor de Audiologia da Clínica Otorhinus- Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de São Paulo.
** Fonoaudióloga, Mestre em Ciências pelo Departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com atuação no Setor de Audiologia da Clínica Otorhinus- Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de São Paulo.
*** Professor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diretor da Clínica Otorhinus- Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de SP.

Trabalho realizado na Clínica Otorhinus, em São Paulo. Endereço para correspondência: Rosely Munhoz Bonilha Marotta - Rua Padre João Manuel, 461 - Apto. 71 - Cerqueira César - São Paulo /SP - CEP: 01411-001 - Telefone: (11) 3062-9481 / 9939-6171 - E-mail: munhozmarotta@bol.com.br Artigo recebido em 13 de dezembro de 2001. Artigo aceito em 11 de abril de 2002.