Introdução

A olfação é tão importante quanto qualquer outro sistema do sentido e tem sido ignorada pelos otorrinolaringologistas em geral. Ela nos permite a interação com o meio em que vivemos através da percepção dos seus odores e a sua alteração promove importante prejuízo e risco diário. É imprescindível ressaltar a sua relação com a gustação, pois sem o olfato não sentimos de forma adequada o sabor dos alimentos, perdendo assim o apetite e o prazer com a alimentação.

A qualidade de vida está intimamente relacionada com o olfato para cidadãos comuns e para aqueles que dependem diretamente dela para melhor executar suas funções como cozinheiros, bombeiros, distribuidores de comidas e bebidas, degustadores, produtores de vinhos, empregados de indústria química, produtores de perfume e outros.

Desde o século passado, inúmeros testes foram realizados para avaliar o olfato, porém de forma muito subjetiva, tendo-se dificuldades em mensurar ou especificar a perda. Felizmente, grandes progressos foram obtidos nas últimas décadas com o desenvolvimento de métodos psicofísicos e eletrofisiológicos para testar a olfação (1).

A qualidade e intensidade da percepção olfatória depende do estado anatômico e funcional do epitélio nasal e dos sistemas nervosos central e periférico. Neste estudo faremos uma breve revisão anatômica da olfação, assim como dos principais métodos diagnósticos utilizados para avaliar os distúrbios do olfato.

Revisão de Literatura

Aspectos anatômicos

Através do processo evolutivo, três sistemas neurais relacionam-se ao olfato: o primeiro e o quinto pares cranianos (olfatório e trigêmio, respectivamente) e o nervo terminal (zero). O nervo olfatório é responsável pela sensação do odor propriamente dito e o nervo trigêmio, pelas sensações somatossensoriais como frio, ardor, irritação e toque. Ainda não se conhece a função do nervo craniano zero no homem, porém em roedores sabe-se que ele modifica o comportamento reprodutivo (2).

A região olfatória localiza-se no teto da cavidade nasal (na altura da lâmina crivosa do etmóide), concha nasal superior e terço superior do septo nasal, possuindo 1 a 2 mm de espessura e sua mucosa tem uma coloração amarelada. Os odores alcançam a área olfatória através de dois fluxos aéreos: nasal anterior e retrógrado da rinofaringe.

As primeiras células responsáveis pela olfação são neurônios especializados bipolares (atuam como receptor periférico e primeiro gânglio), que sofrem constante renovação (em média 30 dias). Emitem axônios através da membrana basal do epitélio olfatório, onde se tornam mielinizados e atravessam a placa cribiforme penetrando na fossa craniana anterior, para formar conexões com o bulbo olfatório denominadas glomérulos (3). Estes feixes de axônio são provenientes de sinapses de neurônios olfatórios com os neurônios de segunda ordem do bulbo olfatório, passando ipsilateralmente através da placa cribiforme, porém algumas fibras se cruzam entre os bulbos (Figura 1). A informação, que é proveniente do neurônio de segunda ordem, é processada centralmente no córtex piriforme anterior, núcleo amigdalóide e lobos frontal e temporal. Os estímulos são conduzidos ao bulbo a uma velocidade de 50 m/seg, porém antes de chegarem ao córtex olfatório passam pelo tálamo, integrando-se às fibras da gustação.

O córtex olfatório compreende o núcleo olfatório anterior, o tubérculo olfatório, o córtex pré-piriforme, o córtex entorhinal lateral, o córtex periamigdalóide e o núcleo cortical da amígdala (3).

Figura 1. Trajeto anatômico do nervo olfatório da cavidade nasal ao bulbo olfatório.

Métodos diagnósticos

Historicamente, o exame da olfação tem sido incluído no exame dos pares cranianos, dentro do exame neurológico, sendo apenas ocasionalmente realizado durante exame otorrinolaringológico rotineiro. No entanto, em determinadas ocasiões, essa investigação torna-se necessária e pode levar a dúvidas sobre o método mais adequado para uma avaliação eficaz (Tabela 1) que possa ser realizada num consultório médico.

Tabela 1. Métodos diagnósticos do olfato.

Tradicionalmente, o teste empregado é aquele em que se oferecem algumas substâncias com odor ao paciente, o qual informa se sente ou não o cheiro. Infelizmente, conforme comparação de Doty e Kobal (1), isso seria semelhante a testarmos a acuidade visual de um indivíduo passando uma vela em frente a seus olhos e lhe perguntando se vê a luz.

Assim, surgiu a necessidade da elaboração de testes padronizados para a realização do exame da função olfatória. Atualmente, dispomos de inúmeros testes divididos em psicofísicos e neurofisiológicos (1). Outros autores classificam em testes subjetivos, semi-objetivos e objetivos (4). Abaixo, discutiremos os meios utilizados, ressaltando suas características e sua exigüidade no dia-a-dia do otorrinolaringologista.

Teste de detecção

Esses testes são realizados na busca da menor concentração do odorífero capaz de ser detectado (1). São realizados oferecendo ao paciente dois ou mais estímulos, sendo que apenas um possui substância com odor. Esse tipo de investigação mostrou-se mais efetiva que simplesmente perguntar se um odor pode ou não ser sentido.

Teste de reconhecimento

São efetuados na busca da menor concentração do odor capaz de ser reconhecido. O mais utilizado na clínica é o método ascendente de limiar. Nesse teste, os odores são apresentados seqüencialmente da menor para a maior concentração e assim estima-se o ponto de reconhecimento do odor (1).

Esses dois testes apresentados são métodos subjetivos e dependem de fatores como idade, graus de compreensão e cooperação do examinado, durando em média 20 a 30 minutos para sua correta execução.

Disquetes de odor

Recentemente, foi apresentado um teste de screening da olfação utilizando oito disquetes contendo diferentes odores (5). Este modelo já é utilizado pela indústria de perfumes e desde 1999 está disponível comercialmente. Os oito disquetes são abertos para liberar o odor e fechados após o teste. A cada resposta certa é atribuído um (01) ponto. Considera-se como normal os valores de 6,2 ± 1,0 para o grupo etário entre 18 e 50 anos e de 6,0 ± 0,9 para o grupo entre 51 e 80 anos. As vantagens desse teste estão na sua simplicidade, rápida execução e pelo fato de eliminar o risco de contaminação das mãos do examinador e do paciente pelo odor. Também é mínimo o risco de contaminação do disquete por secreções nasais. No entanto, ocorre uma intensa liberação do odor ao se abrir o disquete, sendo portanto um teste supralimiar, servindo-se como screnning.

"University of Pennsylvania Smell Identification Test "(UPSIT)

Trata-se de um teste psicofísico (subjetivo) que foi descrito em 1984 e tem sido largamente utilizado. São oferecidos 50 odores diferentes ao paciente através de uma cartela que, ao ser riscada, exala um odor. A seguir são analisadas: intensidade, irritação, frio, familiaridade e agradabilidade (6).

"Modular Smell Identification Test "(MODSIT)

Variante do método UPSIT, porém com menor custo e tempo de realização do exame, pois são oferecidos 12 odores para o paciente que necessita ser alfabetizado para leitura da cartela (7).

Olfatometria

O aparelho mais largamente utilizado para a medida subjetiva da olfação é o T&T olfatômetro. Consiste de pequenos frascos contendo diluições de 5 diferentes odores. O kit básico é utilizado para determinar o limiar de detecção e o reconhecimento de cada estímulo, obtendo-se um valor médio do limiar. Kondo et al. (8) compararam os resultados desse teste com os obtidos com o UPSIT em pacientes japoneses, mostrando ser o teste com o T&T olfatômetro mais simples de realizar e igualmente sensível em detectar diminuição de olfato em pacientes com doenças nasossinusais.

Mais recentemente, foi desenvolvido o olfatômetro Jet Stream (corrente em jato). Constitui-se em três partes: um adaptador para a fossa nasal, um dispositivo para a colocação e diluição do odorífero num tubo e um mini compressor de ar. Em 1999, Ikeda et al. (9) apresentaram sua experiência com o uso do olfatômetro Jet Stream em 23 pacientes com sintomas sinusais, comparando os resultados aos obtidos com o olfatômetro T&T. As principais vantagens salientadas foram a capacidade do Jet Stream em: manter constante o volume e a pressão, variar a concentração do odorífero pela diluição e medir a olfação em cada fossa nasal separadamente.

Tomografia Computadorizada com Emissão Única de Fótons (SPECT)

Este teste baseia-se no incremento de perfusão cortical que ocorre após estimulação sensorial. Nardo et al. (10) realizaram esse teste em 15 indivíduos entre 20 e 50 anos de idade, sendo 10 pessoas normais e 5 com anosmia pós-traumática. Os resultados mostraram aumento na perfusão cortical em várias áreas nos indivíduos normais e uma perfusão significativamente inferior nos pacientes com anosmia. Não houve diferença significativa de perfusão entre os lados direito e esquerdo. Dentre as vantagens apontadas estão a facilidade de execução e a menor carga de radiação quando comparada a outros estudos por imagem, além de permitir uma melhor compreensão das vias olfatórias centrais.

Reflexo olfatório-pupilar

Os testes que incluem reflexo neural são classificados em semi-objetivos por alguns autores (4) e neurofisiológicos por outros (1). Baseia-se no fato de que um estímulo olfatório puro provoca uma miose que dura cerca de meio segundo e é seguido por midríase. Estímulos irritantes fortes desencadeiam midríase sem miose prévia através da estimulação de receptores trigeminais da mucosa nasal. As alterações nesse reflexo fisiológico não foram ainda convenientemente estudadas em pacientes com anosmia ou hiposmia, dificultando sua aplicabilidade.

Reflexo olfatório-tensional ou cardiovascular

Odores muito fortes são capazes de produzir aumento na pressão arterial (4) e alterações na freqüência cardíaca durante o sono (1). No entanto, esses achados não são consensuais na literatura. Ainda pode ocorrer uma resposta variável e uma rápida habituação da resposta cardiovascular do indivíduo ao odor.

Reflexo cutâneo ou psicogalvânico

Fisiologicamente, ocorre uma diminuição da resistência cutânea após estímulo olfativo que é medida nas falanges do segundo e terceiros dedos da mão não dominante. Possui a vantagem de não necessitar de equipamentos caros ou complexos. No entanto, esse exame apresenta rápida sensibilização, tendo assim, pouca utilidade clínica (4).

Reflexo olfatório-respiratório

É o método semi-objetivo mais utilizado (4). A percepção de um odor é seguida de alterações na freqüência respiratória, na amplitude e no padrão do ciclo respiratório. O teste é realizado oferecendo ao paciente um estímulo odorífero em uma narina e medindo o fluxo respiratório na outra. O inalante mais usado é a pididina, que em indivíduos normais desencadeia um reflexo capaz de bloquear a respiração. Pode ser registrado de diferentes formas, utilizando um espirógrafo, um termostato ou ainda um aparelho de rinometria. Em pessoas com anosmia, este reflexo está abolido. Em mãos experientes, esse teste simples pode ser de grande valia. No entanto, o método é muito dependente da cooperação do paciente e ainda é incerto se o reflexo é produzido pelo nervo trigêmio ou olfatório.

Eletrolfatograma

O Eletrolfatograma (EOG) constitui-se de gerador de potenciais de somação das células olfatórias, sendo um exame objetivo (neurofisiológico) de análise do olfato (1). É realizado com a introdução de macroeletrodos nas fossas nasais, mantido em contato com a superfície da mucosa olfatória. É de difícil aplicabilidade por desencadear espirros e rinorréia. Salientamos que a anestesia tópica nasal deve ser evitada, pois pode causar anosmia temporária. Falta ainda melhor padronização do método e interpretação dos resultados para que possamos utilizá-lo clinicamente, porém poderá ser útil no futuro quando analisado conjuntamente com outros testes que avaliam as ondas elétricas mais centrais.

Potencial evocado do nervo olfatório

Este teste constitui-se no registro das mudanças nos campos elétricos de uma população de neurônios antes, durante e após um estímulo sensorial ou psicológico.

O potencial evocado olfatório é obtido através de um estímulo olfatório proveniente de um olfatômetro. À medida em que o estímulo é fornecido, é formada uma onda de potencial do nervo olfatório captada por eletrodos fixados no vértice da cabeça do paciente e outro na mastóide, e registrada num computador (11-15). Nos pacientes com hiposmia ou anosmia são obtidas diferentes curvas, analisando de forma objetiva as alterações do olfato. A hiposmia produz uma curva semelhante à do paciente normal, porém de menor amplitude e no paciente com anosmia, não há resposta (nenhuma curva é gerada) (16).

O primeiro estudo que determinou o padrão normal para o potencial evocado do nervo olfatório foi realizado por Murphy et al. (17), dados estes imprescindíveis à pesquisa da função olfatória.

Uma dificuldade técnica que se apresenta é a separação das ondas produzidas por estímulos olfativos daquelas causadas por receptores trigeminais. Sabe-se que a excessiva estimulação inicial produz ativação sincrônica de um número suficiente de neurônios corticais que resultam em potencial elétrico, sendo isto o principal inconveniente deste exame (1).

O registro do potencial olfatório é influenciado pela vigília devido aos inúmeros artefatos dificultando a interpretação do traçado, além de apresentar uma menor tolerância aos estímulos em comparação com o potencial evocado do VIII par.

Discussão

Com relação aos métodos diagnósticos, algumas considerações devem ser feitas. Como qualquer outro exame em medicina, os índices de especificidade, sensibilidade e valor preditivo positivo precisam ser conhecidos para uma melhor interpretação dos resultados. No entanto, para a maioria dos testes de olfação, esses índices ainda não foram definidos.

A escolha dos testes a serem utilizados na abordagem clínica de um paciente com queixas de alteração no olfato deve basear-se em fatores como: facilidade e custo de aplicação do teste; disponibilidade de dados que normatizem o exame e grau de confiabilidade do teste em detectar alterações sutis na olfação.

Outra importante característica dos exames subjetivos de olfação é a necessidade do reteste. Preferencialmente, um novo exame deve ser marcado em um outro dia e seus resultados comparados aos obtidos inicialmente.

A maioria das alterações do olfato é bilateral (1). Contudo, em um número considerável de situações, o exame isolado de cada fossa nasal seria mais apropriado. Caso o tempo seja exíguo, é preferível o teste bilateral, pois este reflete mais fielmente as queixas clínicas do paciente. Ressaltamos que a estimulação nasal unilateral não exclui de forma completa a estimulação contralateral, uma vez que o fluxo expiratório do odor presente na nasofaringe é capaz de estimular a mucosa olfatória da fossa não testada. Assim, nos testes unilaterais, aconselha-se ocluir a narina oposta sem deformar o septo nasal.

A variabilidade individual da normalidade, no que se refere à olfação, depende principalmente de três fatores: idade, sexo e tabagismo. Sabe-se atualmente que ocorre uma diminuição na percepção do olfato em alguns indivíduos com o envelhecimento. Estima-se que entre os 65 e 80 anos ocorra uma alteração quantitativa e qualitativa neste sentido em cerca de 50% dos idosos, aumentando para 75% após os 80 anos. Com isto, nessa faixa etária os testes também sofrerão modificações e devemos levar estas alterações em consideração na interpretação dos resultados.

Com relação ao sexo, sabe-se que as mulheres tendem a perceber melhor os odores do que os homens. Esta diferenciação ocorre desde a primeira infância, quando meninas identificam o cheiro da mãe mais precocemente do que meninos, mantendo-se até a senilidade, de modo que mulheres idosas apresentam alteração na olfação em idades mais avançadas do que homens.

O tabagismo tem influência menos marcante. A alteração que produz na olfação é dose-dependente e tende a melhorar com a parada do uso do cigarro. Exposição ocupacional a acrilatos e metilacrilatos também altera os resultados dos testes, diminuindo a percepção olfativa dos indivíduos expostos.

Comentários Finais

A olfação apresenta anatomia e fisiologia complexas, ainda não totalmente conhecidas. Sua importância para os animais e seres humanos é vital e sua perda traz graves conseqüências na qualidade de vida, bem como pode representar risco à saúde do indivíduo. É essencial o conhecimento dos testes atualmente disponíveis para que possamos realizar um diagnóstico preciso e responder às dúvidas do paciente com perda parcial ou total do olfato. Pesquisas nesta área são necessárias para que tenhamos métodos mais fidedignos e de mais fácil execução.

Por fim, devemos ter em mente que a detecção precoce das alterações na olfação pode levar a um tratamento mais efetivo, no intuito de retardar a progressão das doenças que ocasionem perda olfatória e desta forma atenuar a severidade dos sintomas.

Referências Bibliográficas

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4. Uziel A, Guerrier Y. Exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Paris, 20280 A10-6, 1978.

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8. Kondo H, Matsuda T, Hashiba M, Baba S. A study of the relationship between the T&T Olfactometer and the University of Pennsylvania Smell Identification Test in a Japanese population. Am J Rhinology, 12(5):353-358,1998.

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17. Murphy c, Morgan CD, Geisler MW, Wetter S, Covington JW, Madowitz MD. Olfactory event-related potentials and aging: normative data. Int J Psychophysiol, 36:133-145, 2000.

* Médica Colaboradora da Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
** Doutorando do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da FMUSP.
*** Mestra em Otorrinolaringologia pela FMUSP de Ribeirão Preto.
**** Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho Realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Fabiana Maia Nobre Rocha - Rua Mateus Grou, 502/14 - Pinheiros - CEP: 05415-040 - São Paulo /SP - Telefone: (11) 3815-6373 - E-mail: maiafabi@hotmail.com
Artigo recebido em 21 de março de 2002. Artigo aceito em 25 de abril de 2002.