Introdução
A técnica cirúrgica para o implante coclear tem evoluído de maneira importante durante os últimos 25 anos. Esta evolução está ligada a muitos fatores, como as mudanças da forma do aparelho, das condições de seleção do candidato e até da técnica cirúrgica, já que mais de 50.000 aparelhos foram implantados no mundo até hoje. Para o cirurgião iniciante, um estudo profundo da literatura e dissecção em peças anatômicas de osso temporal são passos fundamentais e obrigatórios para que cirurgia seja realizada de maneira segura, já que o mesmo irá deparar-se com situações anômalas, como cócleas ossificadas (em pacientes que tiveram meningite), particularidades do osso temporal em crianças e malformações de orelha interna.
A primeira estimulação elétrica do nervo coclear foi realizada por Djourno (1), na França em 1957. A primeira cirurgia de implante coclear que obteve sucesso foi realizada por Doyle (2,3), em 1962 e o paciente obteve audição útil por mais de um ano. Em 1973, House e Urban relataram que já haviam realizado cirurgia para colocação de implante coclear em 1961, porém o paciente apresentou rejeição em menos de duas semanas no pós-operatório (4).
O primeiro programa de uso clínico efetivo de implante coclear foi, sem dúvida, o do House Ear Institute de Los Angeles. Tratava-se de sistemas analógicos, monocanais, intracocleares com acoplamento percutâneo, isto é, através de "plug" retroauricular no qual se encaixava a unidade externa nos eletrodos internos, implantados cirurgicamente. Este implante evoluiu para um acoplamento transcutâneo através de um sistema de transmissão por rádio freqüência, devido principalmente a problemas infecciosos da manutenção de um "plug" fixado externamente no crânio do indivíduo. Com este sistema, foram implantados centenas de casos com resultados favoráveis para a reabilitação audiológica dos doentes. A primeira cirurgia no Brasil foi realizada por Albernaz (5). Atualmente os principais implantes encontrados no mercado para uso clínico são os multicanais fabricados pela Cochlear, Clarion e Medel. Existe ainda um quarto sistema analógico monocanal fabricado pela All-Ear.
A técnica cirúrgica para realização do implante coclear pode variar de acordo com o tipo de aparelho a ser implantado, pois existem diferenças entre o tamanho e espessura do receptor interno, assim como a espessura e forma do receptor externo. A realização de tricotomia ampla, mastoidectomia e timpanotomia posterior para acesso ao promontório e janela redonda, são passos cirúrgicos regularmente realizados pela maioria dos autores, na denominada via transmastoídea (6). A cocleostomia, normalmente realizada anterior e superiormente à janela redonda, tem por objetivo criar uma via permeável à rampa média do giro basal da cóclea, onde será introduzido o conjunto de eletrodos que criarão o campo magnético em torno do modíolo. A via fossa média pode ser usada nos casos de perda auditiva bilateral que tenham realizado mastoidectomia bilateralmente (7). Com exposição adequada do assoalho da fossa média e identificação do nervo petroso superficial maior e eminência arcuata, realiza-se um broqueamento em forma triangular entre o nervo petroso superficial maior e a porção labiríntica no nervo facial. Desta maneira realizamos uma cocleostomia com aproximadamente 1,5mm de diâmetro na porção mais superficial do giro basal. Esta técnica apresenta a vantagem de realizar a introdução do eletrodo no giro basal, médio e apical da cóclea, assim alcançando uma melhor performance audiológica já que as freqüências próximas a 1kHz estão localizadas no giro médio da cóclea, que normalmente não é atingido pela via transmastóidea. Esta técnica pode também ser usada em casos onde exista cóclea ossificada, como seqüela de labirintite ou meningite. Nas patologias ossificantes, o processo inicia-se próximo à janela redonda e ascende para o ápice, afetando portanto o giro basal com maior freqüência. Nos procedimentos transmastoídeos, a timpanotomia posterior deve ser realizada a fim de dar acesso ao promontório e janela redonda. Neste passo, mesmo sendo realizado por otoneurocirurgiões treinados, há uma chance de 2% de ocorrer paralisia facial transitória e também chance de lesão do nervo corda do tímpano. Para evitar esses riscos e realizar o procedimento cirúrgico em menor tempo, Kronemberg propôs a via suprameatal para acesso ao ouvido médio (8). Levantando-se o retalho tímpano-meatal por via endoaural, acessa-se o ouvido médio. Na porção superior do meato acústico externo, realiza-se um túnel para a colocação da porção mais externa do grupo de eletrodos e, brocando-se a parede lateral do ático, melhora-se a visualização da janela redonda. Realiza-se a cocleostomia, anterior e superior à janela redonda, com a vantagem desta ser mais anterior do que na via transmastoídea. Assim, o eletrodo pode ser introduzido com maior chance de alcançar o giro médio da cóclea. O retalho tímpano-meatal é então reposicionado. A chance de lesão do nervo facial e corda do tímpano é muito diminuída, já que se trabalha com relativa segurança e distância dos mesmos.
Algumas particularidades devem ser levadas em consideração, principalmente quando a cirurgia é realizada em crianças. Apesar das estruturas chaves como cóclea, orelha média, ossículos e membrana timpânica já estarem com sua configuração final pronta na época do nascimento, é apenas aos 18 meses que o antro mastoídeo e o recesso do nervo facial encontram-se desenvolvidos, fornecendo um melhor acesso à orelha média para a introdução dos eletrodos (9-11). Em crianças, para uma melhor acomodação do receptor interno, uma porção mais profunda da escama temporal deve ser retirada, até a exposição da dura-matér, já que o retalho músculo-cutâneo que ficará sobre o implante é mais fino em crianças, aumentando a chance de necrose e extrusão do implante. O cabo que liga o receptor interno aos eletrodos deve ser deixado frouxo dentro da cavidade mastóide, já que com o crescimento ósseo, haverá aumento da distância entre o nicho do receptor interno e a cocleostomia. Quando há malformação da cóclea, McElveen propõe que a via por timpanotomia posterior deve ser evitada, uma vez que o nervo facial possui um trajeto anômalo em aproximadamente 30% dos casos (12). O acesso então pode ser feito diretamente onde seria o local do canal semicircular lateral, através de uma labirintotomia. Os eletrodos são então inseridos através desta abertura, e após realiza-se a obliteração com tecido conectivo.
Nos casos de cóclea ossificada, a cocleostomia pode ser difícil, devido à espessura do osso em volta da cóclea (cápsula ótica). O broqueamento deve ser mais profundo, podendo chegar até 4-5mm de profundidade no giro basal da cóclea. Caso a escala timpânica não esteja patente, uma perfuração superior pode ser realizada a fim de atingir a escala vestibular. Quando isso não é possível pela completa ossificação da cóclea, uma mastoidectomia com muro baixo pode ser realizada para expor todo o promontório, o que permite a criação de um pertuito ao redor do promontório para a passagem dos eletrodos (13).
Devido à dificuldade técnica de introduzir eletrodos nas cócleas ossificadas, foram desenvolvidos aparelhos com duas séries de eletrodos (tipo "double array"), permitindo sua introdução através de duas cocleostomias paralelas. Entretanto, um menor número de eletrodos pode ser introduzido devido à menor permeabilidade da escala timpânica e à necessidade de retirada do giro basal da cóclea. Para colocação do dispositivo "double array", realizamos primeiro uma cocleostomia anterior à janela redonda, no giro basal da cóclea, dando acesso à escala timpânica. Outra cocleostomia é realizada no segundo giro da cóclea, caudal ao processo cocleariforme e 2mm anterior à janela oval (após remoção da bigorna). Os eletrodos são introduzidos na escala timpânica no giro basal da cóclea e na escala vestibular no segundo giro coclear (14).
Alguns outros dispositivos, com a forma das escalas da cóclea, pré- moldados (tipo "contour" perimodiolares) também podem ser usados para otimizar a introdução dos eletrodos (15).
Independente da técnica usada, um retalho retroauricular deve ser realizado para acesso ao nicho que será criado na cortical óssea do crânio para fixação do receptor interno do implante. O retalho músculo-cutâneo pode ser realizado em forma de "C", "S" ou em "J" invertido, mas sempre preservando a irrigação arterial, devido à extensão do retalho, evitando-se a secção dos ramos da artéria temporal superficial. Em adultos pode-se realizar a incisão inicialmente até o plano muscular (músculo temporal) e o levantamento do retalho entre o músculo e o tecido subcutâneo. No momento em que é localizado o exato nicho onde o receptor interno será fixado, é realizada a retirada do tecido muscular deste ponto e adjacências. Dessa maneira há uma menor distância entre o receptor interno e o transmissor externo, o que é importante para o desempenho do aparelho e fixação magnética. Outra maneira de realizar o levantamento do retalho é a partir do plano ósseo, juntamente com o músculo temporal e após a colocação do receptor interno, realizar um "emagrecimento" do retalho na região do receptor interno através da retirada de tecido muscular. Em crianças, como a espessura do retalho é pequena, a incisão é realizada até o plano ósseo e o retalho levantado a partir deste ponto, não havendo necessidade de "emagrecimento" do mesmo (16).
A própria manipulação da cóclea pode causar uma piora no desempenho do implante coclear, o que motivou Lehnhardt, em 1993, a formular o conceito de "soft surgery" para implante coclear (17). Segundo essa teoria, a manipulação não cuidadosa e imprecisa durante o ato cirúrgico pode comprometer o resultado audiológico, sendo preconizado: evitar brocar acidentalmente a bigorna, o que pode levar a um trauma vestibular; realizar a cocleostomia somente quando todo o restante da cirurgia já tiver sido feito e fechá-la logo após a introdução dos eletodos; realizar uma cocleostomia meticulosa, onde a abertura da porção membranosa da escala timpânica não seja feita com broca mas sim incisada; não realizar sucção intracoclear; usar um lubrificante como ácido hialurônico para facilitar a introdução dos eletrodos e não inserir eletrodos desnecessários já que não há provas de que isto melhore a performance, além de poder comprometer a reserva de células ciliadas.
No caso de pacientes que já realizaram cirurgia otológica previamente e apresentam uma mastoidectomia, com cavidade do tipo muro baixo, pode-se realizar obliteração total da cavidade com gordura e fechamento do meato acústico externo após a colocação do eletrodo.
O presente trabalho tem por objetivo apresentar a técnica cirúrgica para realização de cirurgia de implante coclear utilizada pelo Grupo de Implante Coclear do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Descrição da Técnica Cirúrgica e Discussão
Preparo médico pré-operatório
Em todos os pacientes é realizado tomografia computadorizada de osso temporal (Figura 1 a,b,c) ou ressonância magnética para verificar a permeabilidade da cóclea. A ressonância magnética tem sido atualmente o exame de escolha para essa finalidade.
Em relação aos exames laboratoriais, solicitamos de rotina um hemograma e coagulograma. Pacientes acima de 35 anos de idade ou aqueles com antecedentes de doenças cardiovasculares realizam avaliação clínica e exame de risco cirúrgico.
Cuidados pré-operatórios
O procedimento é realizado sob anestesia geral e portanto é mantido o jejum completo pré-operatório de 8 horas. É realizada tricotomia retroauricular ampliada (Figura 2a). O doente é operado em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça rodada expondo a orelha a ser operada para cima (Figura 2b). É realizado assepsia e antissepsia com PVPI degermante (Povidini®). São colocados campos cirúrgicos assépticos (Figura 3). Rotineiramente utiliza-se monitor intraoperatório de nervo facial (Figura 4), eletrocautério, pinça bipolar e microscópio cirúrgico.
Técnica cirúrgica
Inicialmente é feita a marcação da região a ser incisada usando-se corante (verde brilhante) e após colocação de "Sterille Drap®" (Figura 3). Realizamos então a infiltração do local a ser incisado com lidocaína a 2% com epinefrina na diluição 1:200.000 (Figura 5).
A incisão é então realizada usando-se lâmina de bisturi nº 15, na região retroauricular em forma de "S" (Figura 6), com descolamento de um amplo retalho de pele, tecido subcutâneo e músculo. Após, procede-se à exposição da escama do osso temporal e parte posterior do osso parietal, através do afastamento dos músculos temporal e parietal e elevação do periósteo da região, sem abertura da pele do meato acústico externo (Figura 7). Inicia-se, então, a mastoidectomia, brocando-se a cortical da mastóide com motor de alta rotação (25.000 rpm) com broca cortante e caneta reta, com retirada de suas células até esqueletização do seio sigmóide, assoalho da fossa média, ângulo sino-dural, parede posterior do meato acústico externo e bloco labiríntico, visualizando-se o antro e o canal semicircular lateral (Figura 8). Realiza-se a timpanotomia posterior superiormente ao nervo facial e inferiormente ao anel timpânico, de modo a não se expor o nervo facial neste ponto e nem lesar o anel timpânico e o tímpano (Figura 9).
Com esta via, é possível visualizar-se o promontório e o nicho da janela redonda. Após esta etapa cirúrgica, é necessário brocar uma depressão na forma do aparelho receptor, posteriormente à cavidade mastoídea, onde será fixada a unidade receptora interna. Esta depressão deve ser localizada em continuidade com o ângulo sino-dural e posterior ao mesmo (Figura 10).
Para tal, um molde com as mesmas medidas da referida unidade permite a realização do nicho do tamanho necessário para encaixe perfeito do receptor (Figura 11). A profundidade deste nicho vai variar de acordo com a espessura do osso parietal de cada doente. Broca-se a depressão até o aparecimento da dura máter por transparência, sempre deixando uma fina camada óssea sobre ela. Este reconhecimento da dura-máter ocorre através da visualização de uma coloração vermelho-azulada característica. Em crianças realizamos uma "ilha" óssea, com retirada da circunferência externa do osso, de modo que somente a porção central fique com osso, e sob pressão do receptor interno possa ceder para dentro do crânio a fim de criar menor tensão no retalho, o que diminui a chance de isquemia e portanto de necrose do retalho. Broca-se também um sulco de comunicação entre o nicho e a cavidade mastoídea para passagem dos eletrodos. Sua fixação é realizada através de 4 orifícios diametralmente opostos, realizados na borda do sulco com pequena broca cortante, de modo a poder passar um fio de nylon 2-0 e prender o receptor (Figura 12).
Realiza-se a cocleostomia superior e anterior à janela redonda, sempre com broca diamantada de pequeno calibre (0,8mm de diâmetro), permitindo acesso à escala timpânica do giro basal da cóclea. Uma vez que o receptor interno está devidamente fixo, procede-se a inserção do conjunto de eletrodos pela cocleostomia, através da timpanotomia posterior, usando um estilete apropriado (Figura 13). Insere-se o maior número de eletrodos possível, até que haja mínima resistência, pois a manutenção da introdução pode causar dobras no conjunto de eletrodos e pior resultado audiológico. A seguir, retira-se um pequeno pedaço de músculo temporal e oblitera-se a cocleostomia juntamente com o conjunto de eletrodos. O eletrodo de referência-terra é colocado sob o músculo temporal.
Alguns modelos de implante permitem a telemetria intra-operatória, que deve ser realizada antes da sutura. A telemetria de impedância serve para medir a impedância dos eletrodos e a telemetria neural serve para medir o potencial de ação, a partir de estímulos nos eletrodos, no nervo auditivo. Os procedimentos podem fornecer dados úteis quanto ao posicionamento dos eletrodos e da capacidade de estimulação neural, respectivamente.
Uma perfeita hemostasia é requerida para não haver infiltração de sangue entre as camadas do receptor. O fechamento da incisão é feito em 3 planos, com fio absorvível 3-0 para o plano muscular e subcutâneo e nylon 4-0 para a pele, sendo que o retalho não deve ter mais do que 0,8cm de espessura em cima do receptor, para não prejudicar a transmissão. Recomenda-se a colocação de dreno na incisão (Figura 14) para evitar acúmulo de fluidos sob o flap e realização de curativo compressivo. O dreno deverá ser retirado assim que houver diminuição da saída de fluídos (entre 24 e 48h).
Utilizando esta técnica temos obtido resultados quanto a complicações cirúrgicas semelhantes ao da literatura internacional (18).
O pós-operatório é semelhante a qualquer cirurgia otológica, estando o paciente apto para suas atividades normais após 8 dias da cirurgia. Utilizamos a cefalexina como antibiótico de escolha no pós-operatório por 7 dias. A sutura é retirada por volta do 10º dia pós-operatório.
Figura 1a e 1b. 1a = TC osso temporal - corte coronal - cóclea ossificada (E); 1b = TC osso temporal - corte coronal - cóclea semi pérvia (D).
Figura 1c. TC osso temporal - corte axial.
Figura 2a. Tricotomia ampla do lado a ser operado.
Figura 2b. Posicionamento da equipe cirúrgica.
Figura 3. Campos cirúrgicos em posição com "Sterille Drap®".
Figura 4. Monitor e estimulador do nervo facial.
Figura 5. Infiltração de anestésico local com "gelco" nº24.
Figura 6. Incisão retroauricular em forma de "S".
Figura 7. Descolameno do plano subcutâneo com incisão em "Y" do periósteo e músculo temporal.
Figura 8. Mastoidectomia com parede posterior do conduto auditivo externo alta e timpanotomia posterior.
Figura 9. Cocleostomia realizada através da timpanotomia posterior.
Figura 10. Nicho do receptor interno realizado em continuidade com o ângulo sino-dural.
Figura 11. Medição da circunferência e profundidade do nicho do receptor interno com molde metálico.
Figura 12. Receptor interno posicionado e fixado em "X" com fio "nylon" 2.0.
Figura 13. Estilete para inserção do conjunto de eletrodos.
Figura 14. Sutura em planos com dreno de Penrose.
Comentários Finais
O tratamento da surdez neurosensorial através do uso da tecnologia do implante coclear é ainda pouco divulgada em nosso meio, embora seja esta uma cirurgia que venha se tornando cada vez mais comum. Portanto, o otologista deve estar apto a realizar um procedimento como o descrito acima, ficando a cargo do mesmo as modificações peculiares que o mesmo desejar.
Sendo a via transmastoídea a mais usada para acesso à cóclea, os passos básicos a serem executados pelo otologista são: mastoidectomia, timpanotomia posterior e cocleostomia, sendo os demais procedimentos de simples realização. Para tanto, sugerimos treinamento intenso em peças anatômicas de osso temporal antes da realização do ato cirúrgico em si, independente da experiência do cirurgião.
Referências Bibliográficas
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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
** Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.
*** Professora Doutora Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
**** Doutorando do Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia pela FMUSP.
Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Fundação Otorrinolaringologia.
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E-mail: rbento@attglobal.com
Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 17 de abril de 2002.
