Introdução

Ludlow de Bristol, em 1769, foi o primeiro a descrever um caso de divertículo de hipofaringe, o qual foi descoberto durante a necrópsia de um paciente que apresentou em vida um quadro de disfagia e suas complicações. Porém, somente 108 anos após (1877) é que Zenker descreveu-o anatomicamente, explicando sua origem na faringe, ausência de fibras musculares em suas paredes e de múltiplos sacos. Ainda em 1877, foi realizada a primeira intervenção cirúrgica através da incisão do divertículo e a sua retirada através da pele. Entretanto, o paciente foi a óbito 8 dias depois por broncopneumonia (1-4).

Divertículo de Zenker ou divertículo faringoesofágico é um saco mucoso que se forma na parede posterior da faringe. Pode se localizar em três pontos anatômicos principais: entre o músculo constrictor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo, o denominado triângulo de Killian, sendo a localização mais comum; abaixo do músculo cricofaríngeo (área de Laimer) e entre as porções oblíqua superior e a transversa inferior do músculo cricofaríngeo (5).

O papel da disfunção esofágica (hipertonia, incoordenação e relaxamento incompleto do esfíncter superior do esôfago) e de defeitos anatômicos (fibrose do cricofaríngeo, hérnia de hiato com conseqüente refluxo gastro-esofágico e fraqueza do triângulo de Killian e área de Laime) na patogênese do Divertículo de Zenker ainda não estão completamente elucidados. Clinicamente manifesta-se por disfagia, regurgitação, engasgos, perda de peso, pneumonia aspirativa, sintomas de refluxo, halitose e globus faríngeo (6-8).

A cirurgia está indicada para aliviar os sintomas e para prevenir aspiração. Diferentes procedimentos cirúrgicos foram descritos para o tratamento do divertículo faringoesofágico, mas somente dois são aplicados rotineiramente: a diverticulectomia transcutânea e a via endoscópica.

O objetivo deste estudo é descrever a experiência do serviço do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo (NOSP) no tratamento cirúrgico de 17 casos de divertículo de Zenker, realizados por via externa e por via endoscópica.

Casuística e Métodos

Foram analisados 17 casos de Divertículo de Zenker no período de 1982 a 2000 que foram acompanhados no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo (NOSP). Os pacientes, além da história clínica e exame otorrinolaringológico completo, foram submetidos a esofagograma com contraste baritado, videolaringoscopia e endoscopia digestiva alta.

Foram utilizadas duas técnicas cirúrgicas diferentes, selecionadas conforme o tamanho do divertículo e condições clínicas gerais do paciente. Ambas estão descritas a seguir.

O procedimento endoscópico foi selecionado nos pacientes com risco cirúrgico elevado e com divertículos de dimensões reduzidas, não maiores que 2 cm. No tratamento endoscópico, foi utilizado o método de Dohlman, introduzido no Brasil por Mattos Barreto (1). O método consiste no uso de um espéculo faringoesofágico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a outra (Figuras 1a e 1b). Este espéculo é introduzido no lúmen de tal maneira que a abertura mais longa fique na luz do esôfago e a mais curta na luz do divertículo. Assim, a parede ou o septo comum que divide o esôfago do divertículo fica totalmente exposto com seu esporão facilmente visualizado (Figura 2). Este esporão é eletrocoagulado na linha média e incisado posteriormente com a tesoura de Seiffert ou com raios laser de CO2 (Figuras 3 e 4) (1).

O tratamento por via externa consiste na excisão do divertículo em um único tempo, concomitante à miotomia do cricofaríngeo. Após anestesia geral, faz-se a esofagoscopia com tubo de Haslinger, aspirando-se o conteúdo do divertículo. Introduz-se uma longa gaze dentro do mesmo, facilitando a sua identificação posterior. Ao mesmo tempo passa-se uma sonda nasogástrica. Realiza-se uma cervicotomia lateral de 8 cm, acompanhando a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, geralmente à esquerda, iniciando-se mais ou menos a 2 cm da articulação esternoclavicular. Incisa-se o músculo cuticular e afasta-se o esternocleidomastoideo. A seguir, o músculo omohiódeo é seccionado, com o cuidado de identificar a alça do hipoglosso e de afastar o feixe vásculo-nevoso do campo operatório. Após a identificação da artéria e veia tireóidea inferior, a tireóide é rebatida e afastada, permitindo a exposição do esôfago e porção inferior da laringe. O nervo laringeo recorrente, que geralmente cruza a artéria tireóidea inferior, é identificado. O divertículo é então visualizado e seu colo bem exposto, dissecando-se a camada muscular (Figura 5). Secciona-se junto de seu colo, evitando provocar estenose da faringe com excisões extensas. A base do divertículo é então suturada em bolsa com fio vicril 4-0, fazendo-se invaginação da mucosa restante após secção e retirada do mesmo. A seguir realiza-se secção das fibras do cricofaríngeo, que pode ser feita com maior segurança sob a sonda de Levine, colocado no início da operação. É colocado um dreno do tipo Penrose com extensão de 4 a 5 cm e realizada a sutura por planos.

Resultados

Foram operados 11 pacientes do sexo masculino e 6 do feminino pela equipe do NOSP. As idades variavam entre 53 e 94 anos (mediana de 73,5 anos).

A disfagia foi o sintoma predominante em 94,1% dos pacientes seguida por regurgitação de alimentos não digeridos (64,7%), crises de engasgo (58,8%), sialorréia (47%) e tosse (47%).

Em relação ao tratamento cirúrgico, a diverticulectomia por via externa em um único estágio, concomitante com a miotomia do cricofaríngeo foi realizada em 13 casos (76,4%). Todos os pacientes submetidos a este tipo de cirurgia apresentaram melhora da sintomatologia. Como complicações, encontramos um caso de paralisia de prega vocal esquerda (com recuperação espontânea) e um caso de hemorragia no pós-operatório imediato (com revisão cirúrgica de emergência para hemostasia).

Em 4 casos, optou-se pela via endoscópica através do método de Dohlman, devido a menor morbidade do procedimento, menor tempo cirúrgico, curta hospitalização e rápida recuperação pós-operatória, acarretando diminuição dos riscos para os pacientes. Os 4 pacientes apresentavam idade avançada entre 90 a 94 anos, sendo que evoluíram satisfatoriamente bem no seu pós-operatório, sem complicações e com melhora completa dos sintomas.

Discussão

Diferente dos verdadeiros divertículos de esôfago descritos por Rokitansky em 1840, o divertículo de Zenker é considerado um divertículo de pulsão, produzido pela tração de órgãos vizinhos, cuja fisiopatologia é bastante discutível até os dias de hoje.

Existem várias teorias para explicar a sua formação. A idade avançada parece ser um dos fatores para seu desenvolvimento. Dolhman e Mattsson relatam a importância da fáscia pré-vertebral, que sofre um processo de enfraquecimento na idade avançada. Isso facilitaria a queda da laringe anteriormente, diminuindo assim a circunferência do músculo cricofaríngeo e causando uma diminuição do diâmetro deste músculo, que normalmente é aberto e dilatado durante a deglutição. A partir disso, produzir-se-ia a obstrução funcional que com o aumento da pressão da deglutição, favoreceria a herniação de mucosa pelo ponto fraco. Provavelmente o mais importante fator patogênico no seu desenvolvimento seja a incoordenação motora entre os músculos da faringe e o músculo cricofaríngeo (esfíncter superior do esôfago) (9).

Bremner estudou a motilidade em pacientes com divertículos através da manometria e encontrou zonas de aumento da pressão intraluminal no esfíncter faringoesofágico. Com a deglutição, ocorreria relaxamento esfincteriano seguido imediatamente de contração. A magnitude e duração do relaxamento eram discretamente aumentadas e a amplitude de contração significativamente menor. Com isso derrubaram a teoria defendida por Sutherland que implicava a acalasia como mecanismo etiopatogênico (7).

Bremner demonstrou ainda a significativa incoordenação entre a contração dos músculos da faringe e a contração e relaxamento do músculo cricofaríngeo, ou seja, a contração do esfíncter ocorre antes da contração faríngea ser completa. Isto foi verificado em média em 55% das deglutições de pacientes com divertículos, não sendo encontrados em indivíduos sadios (7). Assim, essa incoordenação agindo na hipofaringe, juntamente com a fraqueza de uma área entre as fibras do músculo constrictor inferior da faringe e as fibras do cricofaríngeo (triângulo de Killian), predispõe à herniação da mucosa por esta área (9,10).

Narne et al. acreditam que o divertículo seja causado por uma fibrose não complicada do esfíncter cricofaríngeo. Estudos histológicos, enzimáticos e funcionais no músculo mostraram fibrose, necrose, atrofia, hipertrofia e inflamação em sua estrutura. Essas alterações foram também encontradas no músculo estriado superior do esôfago adjacente ao divertículo (11).

Overbeek et al. acreditam que o refluxo gastroesofágico iniciaria contrações desordenadas da musculatura esofágica e, ganhando a superfície do músculo cricofaríngeo contraído, a secreção gástrica causaria irritação e induziria a espasticidade do mesmo (12). Bradley et al. acham que a elevação do tônus muscular do cricofaríngeo estaria associada a refluxo gástrico (2).

A maioria dos pacientes com divertículo faringoesofágico apresenta diferentes graus de disfagia como sintoma principal. Outros sintomas adicionais como regurgitação, halitose, pneumonia aspirativa de repetição, globus faríngeo e perda de peso podem estar presentes em menor freqüência (2,6,8). Em nosso estudo, verificamos também como sintoma principal a disfagia, seguida por regurgitação de alimentos não digeridos, engasgos, sialorréia e tosse. O diagnóstico é confirmado através do esofagograma contrastado (Figura 6). Raramente a endoscopia digestiva alta ou a manometria esofágica são indicadas para confirmação diagnóstica (6,8). Desde que um carcinoma possa estar presente no esôfago cervical, Montgomery ressalta a importância da realização de uma esofagoscopia antes do procedimento cirúrgico (5). Bradley et al. identificaram 4 casos de carcinoma da bolsa diverticular de um total de 78 pacientes, sendo que em um deles, o diagnóstico foi feito por via endoscópica, previamente à cirurgia (2).

Figura 1a. Espéculo faringoesofágico de duplo lúmen.


Figura 1b. Visão pormenorizada da dupla abertura do especulo faringoesofágico.


Figura 2. Visão endoscópica do septo comum ou esporão; o lúmen superior do espéculo corresponde a abertura do esôfago cervical e o lúmen inferior, à abertura do saco diverticular.


Figura 3. Eletrocoagulação do septo comum e posterior incisão com raios laser de CO2.


Figura 4. Tesoura de Seiffert.


Figura 5. Bolsa diverticular dissecada e exposta.


Figura 6. Videodeglutograma - bolsa diverticular estágio III de Lahey.

Deve-se atentar para a classificação da dimensão da bolsa diverticular, descrita por Lahey (1930) através de estudo radiológico contrastado que dividiu em três estágios: I) uma pequena protrusão mucosa; II) um saco definitivo, mas com o esôfago e hipofaringe alinhados; III) um saco diverticular volumoso com a hipofaringe alinhada com divertículo e o esôfago tracionado anteriormente (2).

Vários tratamentos têm sido propostos para o divertículo de Zenker. No início de 1900, Bell propôs criar uma fístula externa para o esvaziamento do seu conteúdo, mas essa opção foi logo abandonada por não evitar a significativa morbidade por aspiração do seu conteúdo. Tucker; Levine e Butcher; Larrabee preferiam a incisão do saco em um ou dois estágios (13,14). A invaginação do saco com sutura em bolsa também era tecnicamente popular no início do século. Essa técnica, por não abrir o saco, evitaria o perigo de mediastinite. No entanto, freqüentemente falhava, ocorrendo recidiva devido ao tempo de sutura em bolsa. Segundo Koay, alguns cirurgiões resolviam o problema da aspiração do conteúdo com o ancoramento do divertículo para cima, o que previne o acúmulo de alimento e saliva dentro do saco (15).

Em 1946, baseado nos achados de Jackson e Shallow da causa espástica do Divertículo de Zenker, Lahey passou a tratar o espasmo do músculo cricofaríngeo pela dilatação. Sweet, em 1947, introduziu o procedimento em um tempo para a remoção do divertículo. Clagett e Payne relatam resultados favoráveis com esta técnica (5).

Em 1954 Lahey, juntamente com Warren, consolidou a técnica em 2 tempos na qual o divertículo era exteriorizado, preparando-o para uma excisão futura. Este procedimento criaria um controle da fístula sobre o divertículo e remoção após 5 a 14 dias, quando já houve formação do tecido de granulação, evitando contaminação do plano da fáscia do pescoço ou mediastinite (9,12).

Somente em 1966, Belsey introduziu a miotomia para o procedimento da diverticulectomia. Ellis et al., em 1967, mostraram a miotomia com diverticulectomia e suspensão do divertículo para a fáscia pré-vertebral. Esta técnica representou um novo conceito comparado à excisão isolada, e foi designada para prevenir complicações, como fístulas e sepsis, as quais se desenvolviam quando o divertículo era removido (2). Nossos resultados com a diverticulotomia em um único estágio associada com a miotomia do cricofaríngeo foram bastante favoráveis, com melhora da sintomatologia em todos os casos e uma baixa taxa de complicações (2 casos, 15,3 %).

Bremner et al. afirmam que a miotomia isolada do cricofaríngeo tem resultado em recorrências, provavelmente por técnica inadequada ou pela reposição das bordas do músculo incisado (10).

Mosher, Seiffert e Dohlman desenvolveram o método endoscópico para o tratamento do divertículo de Zenker que consiste na divisão do septo entre o saco diverticular e o esôfago cervical. Entretanto, os mesmos autores abandonaram esta forma de tratamento devido à alta incidência de complicações como mediastinite (13-15). Em 1960, Dohlman e Mattson reintroduziram e popularizaram a via endoscópica com um refinamento da técnica utilizando a eletrocoagulação e o laser de CO2 (9). Em nosso estudo, a via endoscópica pelo método de Dohlman foi realizada em 4 pacientes, com resultados satisfatórios no pós-operatório e sem nenhuma complicação.

Recentemente (1993), Martin-Hirsch, Newbegin e Collard introduziram uma via endoscópica modificada conhecida como ESED (Endoscopy Staple-assited Esophagodivertyculostomy). Trata-se de uma via transoral que expõe a parede comum do divertículo, a qual é composta de mucosa, submucosa, tecido fibroso e músculo do esfíncter esofágico superior, sendo esta seccionada e clampeada com um grampeador endocirúrgico. Esta técnica oferece inúmeras vantagens como morbidade reduzida, rápida recuperação, tempo operatório reduzido, curta hospitalização e início precoce da dieta oral (8,10,15,16).

Vários estudos demonstraram a melhora dos sintomas na maioria dos pacientes tratados com esta técnica. Scher et al. demonstraram em seus estudos o alívio completo dos sintomas em 89 % dos pacientes submetidos a ESED. Crescenzo et al. acharam 88 % de resolução da sintomatologia e 6 % com permanência de sintomas mínimos (aerofagia e dispepsia), enquanto que Philipsen et al. encontraram uma melhora em 78.5 % dos pacientes. As poucas desvantagens deste procedimento incluem: exposição incompleta do septo comum e do divertículo, dentes incisivos proeminentes, abertura da boca limitada, impossibilidade de estender o pescoço e pequenos divertículos (menores que 2 cm), os quais podem ser tecnicamente difíceis de serem tratados endoscopicamente (6,16,17).

As complicações mais freqüentemente encontradas foram: hemorragia, fístula salivar, enfisema subcutâneo, abscesso cervical, estenose esofágica, mediastinite, paralisia da prega vocal e traumas dentários (8,9,15,16). Crescenzo et al. realizando o tratamento do divertículo através da técnica aberta transcutânea encontraram como complicação mais freqüente a fístula faringocutânea auto-limitada (6). Nas séries que utilizaram o procedimento endoscópico, Bremner et al., obtiveram 6 casos (13%) de enfisema subcutâneo usando o método de Dohlman (10). Scher e Cook citam em seus trabalhos como complicação mais comum encontrada com a ESED, dentes lascados como resultado da pressão exercida pelo laringoscópio, seguido de febre pós-operatória, paralisia transitória da prega vocal e perfuração (8,16).

No presente estudo, os casos submetidos à via endoscópica de Dohlman não apresentaram complicações, enquanto que naqueles tratados pela via cervical externa associada a miotomia do cricofaríngeo, tivemos 1 caso de hemorragia trans-operatória e 1 caso de paralisia da prega vocal esquerda.

Segundo Scher et al., o sucesso na resolução dos sintomas com métodos endoscópicos é similar ao obtido pela diverticulectomia externa. Entretanto, se considerarmos o curso trans-operatório e a recuperação pós-operatória, podemos considerar uma significativa vantagem da via endoscópica, particularmente da ESED, em relação às outras opções terapêuticas (16).

Conclusão

Diversos métodos cirúrgicos podem ser utilizados no tratamento do divertículo de Zenker. A escolha da técnica está na dependência das condições clínicas do paciente, idade, tamanho do saco diverticular e da experiência do cirurgião com procedimentos endoscópicos ou externos. Em nossa experiência, utilizamos em indivíduos jovens, a diverticulectomia com miotomia do cricofaríngeo em um único estágio por via externa. Em 13 casos, tivemos duas complicações trans-operatórias com resolução satisfatória e os pacientes ficaram livres da disfagia e suas complicações. Em indivíduos idosos ou debilitados (4 casos), a ressecção endoscópica pelo método de Dohlman tem sido a nossa conduta, pelo menor risco e rapidez do tempo operatório, levando a resolução da disfagia. Deve-se lembrar, no entanto, a dificuldade do procedimento em divertículos muito grandes, com o saco atingindo o mediastino, ou bolsas diverticulares menores que 2 cm, que dificultam a entrada dos instrumentos e impedem a visualização do septo comum ou esporão. É fundamental a utilização de material endoscópico adequado e a habilidade e experiência do médico em realizar a excisão por via endoscópica.

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* Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo
** Médicos residentes do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo

Trabalho realizado no Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo
Trabalho apresentado no II Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, realizado na cidade de Goiânia-GO, dos dias 22 a 26 de agosto de 2001
Endereço para correspondência: Dr. José Antônio Pinto - Alameda dos Nhambiquaras 159, Moema - São Paulo /SP - CEP: 04090-010 - Telefone/ Fax: (11) 5573-1970 - E-mail: japorl@uol.com.br
Artigo recebido em 13 de novembro de 2001. Artigo aceito em 5 de maio de 2002.