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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Aplicao do Sub-nitrato de Bismuto e do Sub-galato nas Amigdalectomias
Application of Bismuth Sub Nitrate and Sub Gallate in Tonsillectomies
Author(s):
Ricardo S. Pillar*, Eliane O. Brito**.
Palavras-chave:
amigdalectomia, hemostasia, sub-nitrato de bismuto, sub-galato de bismuto.
Resumo:

Introduo: A aplicao do sub-galato de bismuto visando hemostasia durante as amigdalectomias uma prtica consagrada. Por ocasio de falta do sub-galato em nosso Hospital, experimentamos com sucesso o seu similar sub-nitrato, o mais adstringente dos sais de bismuto. Objetivos: Descrever a eficcia do sub-nitrato de bismuto em adenoamigdalectomias e compar-la do subgalato. Material e mtodos: Realizamos ensaio clnico, utilizando aleatoriamente um ou outro sal nas cirurgias. Foram feitas 40 adenoamigdalectomias pela tcnica de disseco, sem uso de cautrio bi-polar, no perodo de fevereiro a junho de 2000. Em 21 destas, foi usado o sub-nitrato e em 19, o sub-galato de bismuto. Resultados: No houve diferena significativa em relao s ligaduras necessrias, vmitos ps-operatrios e tempo de cirurgia. O que chamou nossa ateno foi sua maior facilidade para identificao de pontos sangrantes. Por outro lado, os resduos de sub-nitrato remanescentes dificilmente sero confundidos com secrees purulentas. Concluso: O sub-nitrato de bismuto uma excelente alternativa para substituir o sub-galato, tendo o mesmo custo e facilidade comercial, apresentando visualmente tonalidade branco leitoso, mais agradvel do que o amarelo forte do sub-galato. Subsidiariamente, entendemos tambm que o hbito de embeber com agentes hemostticos as gazes utilizadas no intra-operatrio das amigdalectomias, deve ser sempre incentivado.

INTRODUO
As tcnicas cirrgicas para amigdalectomias sofreram diversas modificaes: inicialmente encontramos a disseco, descrita por WORTHINGTON em 1907. Logo aps, a ligadura de vasos, preconizada por COHEN em 1909 (1). GREENFIELD SLUDER, otorrinolaringologista de Saint Louis, no foi o primeiro a utilizar a guilhotina para amigdalectomia, mas publicou seu famoso trabalho em 1912, no qual afirmava ter alcanado 99,6% de sucesso em suas cirurgias atravs dessa tcnica. Posteriormente, surgiu a eletrocauterizao (1,2,3) como instrumento de hemostasia e mais recente o uso do laser (4). O conhecido sub-galato, ou oxigalato de bismuto ou galato bsico de bismuto, alm do seu emprego em ORL devido s suas qualidades hemostticas, empregado como p fino em eczemas e leses similares da pele (feridas) e como supositrios no tratamento de hemorridas. comumente usado pelas suas propriedades adstringentes no tratamento da diarria, disenteria e colites ulcerativas (5,6).

Aps uso prolongado em pacientes com colostomias, foram descritos lentido, falta de memria e comprometimento da coordenao motora (5). O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficcia do sub-nitrato de bismuto, tambm denominado nitrato bsico de bismuto, oxinitrato de bismuto ou blanco espaol, como agente hemosttico.

Por falta do sub-galato em nosso Hospital, seguindo sugesto de farmacutico responsvel por farmcia de manipulao decidimos experimentar este sal. Trata-se de um p branco levemente higroscpico (pouco solvel) (Figura 1). A suspenso em gua destilada levemente cida ao papel de Tornassol (pH 5). Quando misturado a soro fisiolgico, forma uma suspenso leitosa, similar a creme de leite. o mais adstringente dos sais de bismuto (7).

Utilizado como adstringente e adsorvente, este agente, como outros sais insolveis de bismuto, empregado em forma tpica como loes e ungentos.

contra-indicado administrar medicamentos que o contenham em associaes com outras drogas no tratamento de crianas com severas diarrias infecciosas, devido formao de on nitrito (6,7). MATERIAL E MTODOS Este trabalho foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital Municipal da Piedade, RJ. Estudamos 40 crianas portadoras de hipertrofias das amgdalas palatinas e vegetaes adenides, que foram submetidas a adenoamigdalectomias pela tcnica de disseco.

Nossa amostragem incluiu somente crianas de 5 a 10 anos de idade, de ambos os sexos, escolhidos segundo a fila de espera. Os sintomas obstrutivos por hipertrofia de amgdalas e vegetaes adenides (HAVA) constituram, em todos, a indicao para a cirurgia. Em 08 casos de HAVA, havia associao com amigdalites de repetio.

Foram excludos deste trabalho visando maior uniformidade, adolescentes e crianas menores de 5 anos. Tambm exclumos casos com histria pregressa de abscessos peri-amigdalianos, por alterar a rea cruenta. Os parmetros analisados foram:

1. Tempo de cirurgia.

2. Nmero de suturas usadas aps tamponamento com gaze embebida no sal.

3. Vmitos apresentados no hospital e em casa, aps alta.

4. Ocorrncia de reintervenes cirrgicas. Escolhemos o parmetro vmitos seguindo trabalho nacional j apresentado (8). A hemostasia complementar foi feita com fio de catgut 00. Todos os pacientes tiveram a mesma rotina, com internao em jejum, no dia da operao. Esta era realizada ainda na parte da manh, sob anestesia geral, sempre com a mesma equipe de anestesistas.

O procedimento se iniciava com curetagem das adenides usando-se as curetas de Shambaugh, seguido de tamponamento do cavum embebido em um dos sais. A soluo era obtida pela mistura de uma poro do p com duas de soro fisiolgico.

Dissecada uma das tonsilas, pela tcnica clssica com descolador-aspirador, era colocada gaze embebida nesta loja por um minuto e seguia-se o mesmo procedimento na outra tonsila (Figuras 2 e 3). Retirada a gaze da primeira loja, dava-se os pontos necessrios com catgut 00 para hemostasia. Mesmo procedimento era realizado no outro lado. Em seguida retirava-se o tampo do cavum. No se irrigava o campo operatrio, como MOLINA (9) descreveu. Eventualmente aplicava-se um segundo tampo por 1 a 2 minutos nas lojas e no cavum. A alta era dada no dia seguinte.









RESULTADOS

O tempo de cirurgia, realizada aleatoriamente pelos autores, da colocao at a retirada do abre-boca de Jennings, variou de 29 a 45 minutos. Nos pacientes onde usamos o sub-galato, o tempo mdio foi de 33 min e nos quais empregamos o sub-nitrato, foi de 34 min. Os demais parmetros esto no Grfico 1. As avaliaes no nosso trabalho dos itens suturas necessrias, vmitos ps-operatrios e tempo operatrio foram bastante similares, no havendo necessidade de avaliaes estatsticas, uma vez que os valores encontrados no mostram diferenas significativas. No houve em nossa casustica nenhum caso com sangramento tardio ou necessidade de reviso. DISCUSSO O sub-galato de bismuto um metal pesado, insolvel, com forte poder adstringente, mas pouco menor que o sub-nitrato.

Segundo THORIDOTTIR (10), ele atua na cascata de coagulao, por meio da via extrnseca, reduzindo o tempo da tromboplastina parcial ativada. Seu mecanismo de ao na coagulao (como todos os sais de bismuto) est relacionado ativao do fator XII (Hageman). No afeta, no entanto, os eventos ps-operatrios como dor, nuseas e febre (5).

Na dcada de 60, sua aplicao foi introduzida pelo Prof. Rafael da Nova, na Faculdade de Medicina da USP quando voltou da ustria (11). A efetividade do sub-galato de bismuto j foi comprovada por MANIGLIA, que o usa regularmente desde 1988 (12), por ISSA em 1998 (13) e MOLINA em 2000 (9). As ligaduras de vasos das lojas amigdalianas foram reduzidas ou desnecessrias em outros trabalhos (13). No encontramos na literatura referncias ao uso do sub-nitrato em cirurgias da especialidade.

Em 1972, preparaes orais com altas doses de bismuto foram relacionadas a encefalopatia na Austrlia e subsequentemente com o subnitrato de bismuto (14).

Sua prescrio restrita a casos de diarria. Na Itlia, as preparaes orais (de quaisquer sais de bismuto) carregam no rotulo inscries que avisam sobre os perigos do uso prolongado de altas doses (15). No tivemos sangramentos no ps-operatrio.

Um dos motivos que apontamos para a ausncia de revises reside no fato que procuramos fazer as suturas nas lojas sem qualquer economia, em pequenos vasos sangrantes, por segurana.

Entendemos que o hbito de embeber com agentes hemostticos as gazes utilizadas no intra-operatrio no exclui as suturas, porm as reduz em nmero e nos d maior segurana.

Isso vem de encontro com a opinio de WATSON quando prefere o uso da diatermia tcnica da disseco, mas recomenda a aplicao de bismuto quando se usa s ligadura (3). Por outro lado, a ausncia de sangramentos pode ser devido a uma casustica pequena, j que estatisticamente na literatura a incidncia de hemorragias ps-tonsilectomias de 2 a 3% (2, 16). Por acreditarmos na vantagem do sub-nitrato no lugar do sub-galato de bismuto, h 2 anos estamos usando apenas o sub-nitrato como hemosttico de rotina em nossas cirurgias de amigdalectomias.

Em pesquisa junto a laboratrios e farmcias de manipulao no Rio de Janeiro, o custo de ambos os sais semelhante.

CONCLUSES

1. O sub-nitrato de bismuto tem na sua cor branca leitosa a principal vantagem sobre o sub-galato de bismuto. A cor branca muito mais agradvel do que a cor amarelo enxofre, que podem simular catarro ou secrees purulentas. Todos os parmetros comparados foram similares, inclusive preo e disponibilidade comercial. Entretanto, novos estudos clnicos devero ser realizados e continuados para maior aplicabilidade deste produto.

2. O hbito de embeber gazes com agentes hemostticos no intra-operatrio deve ser sempre incentivado, acompanhado das suturas clssicas ou cauterizao bi-polar. Um no substitui o outro, mas se somam.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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3. Watson MG. A study of haemostasis following tonsillectomy comparing ligatures with diathermy. J Laryngol Otol, 107: 711-5, 1993.
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16. Myssiorek D, Alvi A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol , 37(1):35-43, 1996.

* Mdico Estatutrio do Ministrio da Sade e Mestre em ORL pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
** Mdica Estatutria do Ministrio da Sade.
Trabalho desenvolvido no servio de Otorrinolaringologia do Hospital Municipal da Piedade Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Dr. Ricardo Pillar Rua Custdia 240 / 301 Rio de Janeiro / RJ CEP 21235-500 Telefone: (21) 9179-4616. E-mail : rspillar@bol.com.br
Artigo recebido em 17 de abril de 2002. Artigo aceito correes em 18 de novembro de 2002.
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