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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
Apresentao Atpica de Ndulo Reumatide da Laringe
Atipical Presentation of Rheumatoid Nodule of the Larynx
Author(s):
Rafael B. Cahali*, Rui Imamura**, Joo Arago Ximenes Filho**, Luiz Ubirajara Sennes***, Domingos H Tsuji***.
Palavras-chave:
artrite reumatide, laringe, ndulos reumticos.
Resumo:

Introduo: A presena de alteraes larngeas em pacientes com artrite reumatide j bem documentada na literatura, sendo a artrite da articulao crico-aritenoide a mais comum. Entretanto, a descrio de ndulos reumatides na laringe bastante rara. Objetivo: Descrever o caso de uma paciente com ndulos reumatides de laringe, abordando o diagn stico, tratamento e evoluo. Relato: Paciente de 35 anos com dispnia progressiva h 2 anos, sem histrico de doenas pulmonares, apresentava ndulos que produziam abaulamentos supraglticos inespecficos e ocluam a via respiratria. Ao serem biopsiados, revelaram tratar-se de ndulos reumatides, sendo ento removidos com completa melhora dos sintomas. Concluses: Mltiplos ndulos na laringe com aspecto cstico provocaram acentuada obstruo da via respirat ria.

INTRODUO

A doena reumatide (DRe) uma enfermidade inflamatria crnica de carter sistmico que tem como principal manifestao a sinovite persistente e progressiva acometendo principalmente articulaes distais. A laringe um rgo no raramente acometido nessa doena. O envolvimento da articulao cricoariteno dea, responsvel pela movimentao das pregas vocais, a forma mais freqente de envolvimento da laringe na DRe.

A prevalncia do acometimento desta articulao em pacientes com DRe varia com o mtodo de identificao, alcanando 88% em sries de autpsias (1), 26% quando o diagnstico baseia-se apenas no exame fsico (2), 54% pela tomografia computadorizada (3) e 45% pelo raio-X cervical com baixa voltagem (4). No entanto, rara a observao de ndulos larngeos nesses pacientes, mesmo sendo de 50% a incidncia de ndulos subcutneos na doena reumatide (5). O primeiro relato de ndulos reumatides na laringe foi feito por RAVEN (6) em 1948, sobre um ndulo em epiglote.

MIKKLESON (7) em 1955 descreveu o primeiro ndulo reumatide em pregas vocais. POLISAR (8) em 1959 confirmou algumas leses em laringes de pacientes com artrite reumatide, incluindo ndulos reumatides. PINALS (9) em 1966 tambm verificou uma leso em regio posterior de prega vocal com caractersticas histolgicas de ndulos reumatides.

Outros autores tambm relataram casos isolados de ndulos reumatides na laringe (10- 11). Seu aspecto macroscpico assemelha-se a cistos larngeos, porm, microscopicamente tm uma rea de necrose fibrinide central, circundada por histicitos, moncitos e fibroblastos.

possvel que traumas crnicos de baixa intensidade em regies tireo-hiidea e ps-cricidea possam predispor formao de ndulos reumatides, haja vista a predileo destas leses por estas regies (12). A presena de edema e fibrose poderia contribuir significativamente para a obstruo da via area.

Assim, o diagnstico de ndulos reumat ides em paciente com dispnia e estridor larngeo depende de uma suspeita clnica e cuidadoso exame histolgico. O objetivo deste estudo descrever um caso de uma paciente com ndulos reumatides larngeos que se apresentavam como leses csticas durante avaliao intraoperatria.

Os principais diagnsticos diferenciais e as condutas teraputicas so discutidos.

RELATO DE CASO

Paciente parda, do sexo feminino, 35 anos, atendida em nosso servio em setembro de 1999 com diagnstico prvio de artrite reumatide e com queixa de falta de ar progressiva h dois anos. Apresentava deformidades articulares em mos e a laringoscopia indireta mostrava estreitamento do espao areo supragltico.

Foi traqueostomizada em outro servio h dois meses e, por fibrolaringoscopia, evidenciou-se a presena de abaulamentos inespecficos de supraglote na regio das bandas ventriculares e de aritenides com pregas vocais de mucosas preservadas, porm com reduzida mobilidade (Figura 1). A tomografia computadorizada no mostrava invas o de outros tecidos.

Foi ento submetida bipsia por laringoscopia de suspenso em outubro de 1999, onde foi retirada uma leso cstica de cada banda ventricular e ainda outra leso cstica sobre a aritenide direita.

O resultado das culturas para fungos, micobactrias e bactrias foi negativo, porm o exame anatomopatolgico revelou a presena de ndulos reumatides. Assim, como ainda havia algumas leses em supraglote, nova interveno cirrgica foi realizada em dezembro de 1999, com remoo de outras trs leses csticas da banda ventricular e aritenide esquerda (Figura 2). O exame anatomopatolgico confirmou ndulos reumatides (Figura 3).

A mobilidade das pregas vocais estava bem reduzida, sugerindo a presena de fixao da articulao cricoaritenidea e optou-se por aritenoidectomia esquerda. A paciente evoluiu com significativa melhora da dispnia e foi decanulada, no apresentando sinais de recidiva das leses at o momento, 36 meses aps a ltima interveno cirrgica (Figura 4).









DISCUSSO

Os ndulos reumatides subcutneos esto presentes principalmente em reas de presso e sobre tendes, freqentemente encontrados na superfcie extensora do antebrao (11). Podem se desenvolver gradual ou abruptamente e esto geralmente associados com sinais de inflamao. Tendem a diminuir e at desaparecer com o tempo. Alguns autores sugeriram que a utilizao crnica de Methotrexate poderia aumentar ou acelerar o surgimento de ndulos reumatides (13), porm nossa paciente nunca tinha feito uso de tal droga. Quanto aos achados histopatolgicos, os ndulos reumatides tm a aparncia de um granuloma de corpo estranho com trs camadas distintas:

a) necrose fibrinide no centro; b) uma camada intermediria com macrfagos modificados em forma de clulas alongadas dispostos radialmente e alinhados a fibras de colgeno; c) tecido de granulao com clulas inflamatrias na periferia (5) (Figura 3). Dentre os diagnsticos diferenciais destes ndulos reumatides, encontramos outras leses nodulares e at leses csticas da laringe.

Os cistos larngeos devem ser lembrados, pois apesar de acometerem preferencialmente a regio gltica, podem se manifestar em outras localiza- es como as pregas vestibulares (14).

Neste caso, o aspecto cirrgico da disseco dos ndulos reumatides se assemelhava disseco de cistos larngeos (Figura 2) com sada de secreo purulenta. Os diagnsticos diferenciais que devem ser considerados incluem tumores benignos como papilomas, hemangiomas, linfangiomas, paragangliomas, neurofibromas, condromas e tumores das glndulas salivares menores como o adenoma pleomrfico; mais raramente deve-se considerar os tumores de clulas granulares, que surgem de clulas de Schwann e acometem a laringe em 5 a 10% dos casos (15). Segundo FREIDMAN (10), a presena de ndulos reumatides na laringe parece ser subestimada, uma vez que se assemelham com ndulos comuns ou granulomas. Assim, para aumentar a acurcia de seu diagnstico, uma forte suspeita clnica associada a um adequado exame histolgico minucioso so necessrios.

CONCLUSES

Apresentamos um raro caso de uma paciente com ndulos reumatides larngeos na regio de bandas ventriculares e aritenides, comprometendo a mobilidade das pregas vocais e causando obstruo respiratria. O aspecto macroscpico das leses era semelhante ao de cistos larngeos e o diagnstico definitivo foi definido pelo exame anatomopatolgico. Uma vez removidas as leses por tcnicas microlaringoscpicas, a paciente no apresentou recidivas em 36 meses. Este diagnstico deve ser considerado em pacientes com doena reumatide e dispnia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bienenstock A, Martin JR, Root HS. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joint: a clinicoplathologic study. Arthritis Rheum, 6:48-63, 1963.
2. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. The New Eng J Med,267: 193-5, 1962.
3. Lawry GV, Finerman ML, Hanafee WN, Mancuso AA, Fan PT, Blustone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Arth Rheum, 27(8): 873-82, 1984.
4. Blosser S, Wigley FM, Wise RA. Increase in translaryngeal resistance during phonation in rheumatoid arthritis. Chest,102: 387-90, 1992.
5. Klippel JH. Primer on the rheumatic disease. 11 ed, Atlanta, Georgia, Arthritis Foundation: 1997, 155-167.
6. Raven RW, Weber FP, Price LW. The necrobiotic nodules of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 7: 63-75, 1948.
7. Mikkleson W, Duff I, Robinson W. Unusual manifestations of rheumatoid nodules. Mich State Med Soc J, 54: 292-97,1955.
8. Polisar IA. The cricoarytenoid joint - a diarthroidal articulation subject to rheumatoid arthritic involvement. Laryngoscope, 69: 1129-1164, 1959.
9. Pinals RS. Rheumatoid arthritis presenting with laryngeal obstruction. Br Med J, 1:842, 1966.
10. Friedman BA, Rice DH. Rheumatoid nodules of the larynx. Arch Otolaryngol, 101:361-363, 1975.
11. Woo P, Mendelsohn J, Humphrey D. Rheumatoid nodules of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg, 113:147-50, 1995.
12. Bridger MW, Jahn AF, Van Nostrand AW. Laryngeal rheumatoid arthritis. Laryngoscope, 90(2): 296-303, 1980.
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14. Danish HMN, Meleca RJ, Dworkin JP, Abbarah TR. Laryngeal obstructing saccular cysts: a review of this disease and treatment approach emphasizing complete endoscopic carbon dioxide laser excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 124:593-596, 1998.
15. Sataloff RT, Ressue JC, Portell M, Harris RM, Ossoff R, Merati AL. Granular cell tumors of the larynx. J Voice, 14(1):119-34, 2000.

* Mdico Ps Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Mdico Doutor pela Diviso de Clnica Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
*** Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Endereo para correspondncia: Rafael Burihan Cahali . Avenida Ibija 331 cj 71 . So Paulo / SP . CEP 04524-020 . Telefone/fax: (11) 5055-0888 .
E-mail: rafaelcahali@hotmail.com
Artigo recebido em 12 de agosto de 2003. Artigo aceito com correes em 4 de maio de 2003.
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