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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
Mucormicose Rino-rbito-cerebral: Relato de Caso e Reviso de Literatura
Rhino-orbitocerebral Mucormicosis: Case Report and Review of Literature
Author(s):
Alexandre Rafaldini Coraari*, Alexandre Truite Alves*, Ricardo Gonalves Brasil*, Atlio Maximino Fernandes**, Jos Victor Manglia***.
Palavras-chave:
mucormicose rinocerebral; sinusite fngica; imunossupresso.
Resumo:

Introduo: A mucormicose uma infeco fngica grave, de evoluo freqentemente fatal, causada por fungos da ordem Mucorales, sendo que a espcie Rhizopus responsvel por 70 % dos casos de mucormicose rino-rbito-cerebral, sua forma de apresentao mais comum. Esta evoluo desfavor vel se justifica, em parte, por uma caracterstica especfica deste fungo: a angioinvaso, com conseqente trombose e infarto isqumico do tecido envolvido. O tratamento deve ser agressivo, com Anfotericina B endovenosa, debridamento cirrgico de tecidos necrticos, oxigenioterapia hiperbrica e utilizao de fatores estimuladores de crescimento de colnias granulocticas. Objetivo: Relatar um caso de paciente com mucormicose rino-rbito-cerebral de evoluo desfavorvel. Relato de caso: Um paciente de 35 anos do sexo feminino, portador da trade de Samter, que fazia uso crnico de corticosterides para controle de asma brnquica e que desenvolveu um quadro de mucormicose rino-rbito-cerebral com evoluo fatal. Concluso: A mucormicose rino-rbito-cerebral um quadro grave que exige um diagnstico preciso e rpido tratamento, pois ainda apresenta elevada mortalidade, tanto pelas caractersticas da infeco quanto pelas condies subjacentes dos pacientes.

INTRODUO

O termo mucormicose compreende um grupo de infeces necrotizantes de ocorrncia rara, causadas por fungos da ordem Mucorales. Destes, os fungos da espcie Rhizopus so responsveis por 70% dos casos de mucormicose rino-rbito-cerebral (1). Outras espcies encontradas so Mucor, Absidia (2) e, mais raramente, Apophysomyces elegans, este ltimo geralmente relacionado implantao traumtica em pacientes politraumatizados (3).

Estes ficomicetos so comumente isolados do solo e de tecidos animais e vegetais em decomposio. Podem viver em associao saproftica com indivduos normais, sendo habitual o seu cultivo de material de vias areas superiores, boca e fezes de pessoas sadias (4,5). Entretanto, estes fungos so patognicos quando concomitantes a uma srie de estados mrbidos como diabetes, neoplasia disseminada (principalmente hematolgicas), queimaduras extensas, insuficincia renal, quimioterapia antineoplsica, hemocromatose, cirrose hep tica, corticoterapia prolongada ou terapia imunossupressora (6). Na prtica, o paciente tpico um indivduo diabtico mal controlado com cetoacidose (1). A mucormicose pode se apresentar sob 6 formas clnicas (Quadro 1), sendo que a mucormicose rino-rbitocerebral (MROC) a mais freqente.

Antes de 1960, era quase sempre fatal, mas, com a descoberta da Anfotericina B e sua ampla utilizao associada ao debridamento cirrgico, a taxa de mortalidade foi reduzida a 40% (1). Esta evoluo potencialmente fatal se deve a uma caracterstica especfica destes fungos que o tropismo vascular, inicialmente invadindo as artrias, onde suas hifas crescem rapidamente ao longo das paredes e invadem o lmen, causando trombose e leses isqumicas. Posteriormente, invadem veias e linfticos (7).

A ocorrncia da mucortrombose em artrias responsveis pela irrigao do Sistema Nervoso Central (SNC), com desenvolvimento de sinais neurolgicos detectveis no exame fsico, ensombrece o prognstico, com rpida deteriorao e morte do paciente (8). Freqentemente, o primeiro sinal da mucormicose uma rinorria, geralmente unilateral, abundante, sanguinolenta e com grumos.

Ao exame otorrinolaringolgico, encontram-se crostas negras e necrticas no septo nasal, cornetos e palato, com a necrose podendo se estender pele da poro mdia da face (5,9).

Ocorre, ento, o envolvimento orbitrio, na maioria das vezes, demonstrado inicialmente por proptose, quemose e celulite periorbitria, com subseqente oftalmoplegia e amaurose (6,9). A infeco pode disseminar-se para o SNC, seja via pice orbitrio, ou atravs do envolvimento sseo dos seios paranasais ou placa cribriforme.

O envolvimento cerebral caracterizado por alterao do nvel de conscincia, podendo ocorrer convulses e/ou hemiplegia (2).

RELATO DE CASO

Trata-se de uma paciente de 35 anos, do sexo feminino, com histria prvia de microcirurgia endonasal (MEN) para meatotomia mdia e etmoidectomia bilaterais h 1 ano, devido a polipose nasossinusal bilateral.

A paciente apresentava antecedentes de hipertenso arterial sistmica e de um quadro atpico, com asma brnquica, alm de um relato de intolerncia a salicilatos, o que caracterizava a Trade de Samter (asma brnquica, polipose nasal e intolerncia a salicilatos).

O quadro asmtico era de difcil controle e a paciente, nos ltimos 2 anos, fazia uso freqente de corticosterides sistmicos por conta prpria. O estudo histopatolgico dos espcimes obtidos na MEN confirmou o diagnstico de plipos inflamatrios de mucosa respiratria, de provvel etiologia alrgica, e sinusite cr- nica inespecfica. A paciente realizou acompanhamento ambulatorial e, no sexto ms de ps-operatrio, apresentava-se assintomtica e sem evidncia de recidiva da polipose nasossinusal.

Mantinha acompanhamento ambulatorial irregular do quadro asmtico com a Pneumologia, ainda com necessidade de corticosterides sistmicos, com os quais a paciente se automedicava de maneira inadequada, uma vez que faltou a vrios retornos ambulatoriais, chegando inclusive a abandonar o acompanhamento. Um ano aps a MEN, a paciente procurou o servio de emergncia com quadro de queda do estado geral h 2 dias, febre, edema periorbitrio e diminuio da acuidade visual direita. Ao exame fsico, apresentava-se com nvel de conscincia preservado (Glasgow = 15), febril (T= 38,3o C) e em regular estado geral.

Ao exame ocular apresentava proptose, quemose e ptose palpebral direita, com pupila mdio-fixa e oftalmoplegia ipsilaterais. O exame otorrinolaringol gico evidenciou leso de aspecto necrtico de aproximadamente 3,0 x 2,0 cm em palato duro direita, no ultrapassando a linha mdia.

A nasofibroscopia evidenciou necrose de concha nasal inferior direita, estendendose mucosa da parede nasal lateral direita. Foram levantadas as hipteses de mucormicose rino-orbitria ou rinossinusite complicada, associado trombose do seio cavernoso.

Uma tomografia computadorizada (TC) de crnio e seios paranasais de urgncia evidenciou imagem hipodensa na fossa posterior, na regio do ngulo cerebelo-pontino, que no apresentava realce aps infus o de contraste endovenoso (Figura 3), sugerindo acidente vascular enceflico isqumico. Tambm havia sinais sugestivos de hemorragia subaracnidea e pansinusopatia, mais importante direita (Figuras 1, 2 e 3).

Uma glicemia foi realizada, com resultado de 580 mg/dl. Diante destes achados, a paciente foi internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sendo instituda terapia sistmica com Anfotericina B na dose de 50 mg/dia, Ceftriaxona 2,0 g/dia e Clindamicina 1,8 g/dia, alm de heparinizao plena.

No dia seguinte, a paciente foi submetida a debridamento cirrgico das reas necrticas em palato duro e cavidade nasal direita, o qual foi realizado com sucesso. A paciente foi mantida na UTI, evoluindo com difcil controle do diabetes, com nveis de glicemia sempre superiores a 250 mg/dl.

No 4 dia de internao, a paciente evoluiu com rebaixamento importante do nvel de consci ncia (Glasgow = 8), sendo necessria intubao orotraqueal e ventilao mecnica.

Uma nova TC de crnio foi realizada (Figura 4), evidenciando reas de acidente vascular enceflico hemorrgico (AVCH) intraparenquimatoso fronto-temporal direita e sinais de hidrocefalia aguda. A paciente foi novamente encaminhada ao centro cirrgico, sendo submetida a uma derivao ventrculo-externa e instalao de cateter para monitorizao da presso intracraniana pela equipe neurocirrgica.

importante mencionar que o valor do tempo de tromboplastina parcial ativada srica (TTPA) da paciente era de 1,5 vez o valor normal. Nos dias subseqentes na UTI, a paciente desenvolveu pneumonia de base pulmonar direita e mantinha-se com nveis elevados de glicemia, de difcil controle, com necessidades dirias cada vez maiores de insulina.

As reas debridadas em cavidade nasal direita e palato duro no apresentavam novas reas de necrose e o exame otorrinolaringolgico tambm no apresentava novos achados. O estudo histopatolgico do material obtido do debridamento das reas necrticas confirmou o diagnstico de Mucormicose.

Foi ento associado terapia Cetoconazol 400 mg/dia. No 9 dia de internao, a paciente apresentou melhora do nvel de conscincia, com abertura ocular espontnea e obedecendo a comandos. A tentativa de extubao no foi bem sucedida pela grande quantidade de secreo pulmonar. Foi, ento, solicitada uma traqueotomia pelos mdicos intensivistas para melhor toalete pulmonar. Contudo, durante a induo anestsica, a paciente apresentou taquicardia importante, evoluindo com infarto agudo do miocrdio (IAM) e parada crdiorespirat ria (PCR) ainda na mesa de cirurgia, sendo revertida com certa dificuldade por meio de drogas vasoativas e cardioverso eltrica. A paciente foi reencaminhada UTI, mas evoluiu com coma profundo por provvel hipxia cerebral ps-PCR, sem apresentar melhora nos dias subseq entes, evoluindo a bito no 40 dia de internao.











DISCUSSO
A mucormicose a infeco fngica humana mais agudamente fatal e o presente caso clnico ilustra bem a sua gravidade: uma paciente sob uso crnico de corticosterides sistmicos devido a um quadro de asma brnquica, que apresentou um quadro de cetoacidose e mucormicose rino-rbito-cerebral, como resultado de um quadro de Diabetes mellitus secundrio ao uso de corticosterides sistmicos, uma vez que a paciente no apresentava histria prvia e nem familiar de Diabetes.

Apresentou ainda uma rpida deteriorao do estado geral, apesar da instituio precoce da terapia com Anfotericina B, associada ao debridamento cirrgico das reas necrticas. Esta rpida disseminao da infeco favorecida pela capacidade dos fungos em invadir e se propagar dentro dos vasos sanguneos, resultando em infarto isqumico do tecido envolvido (2).

Entendemos tambm que o fato da paciente ser portadora da Trade de Samter contribuiu, em parte, pela evoluo desfavorvel da mesma, uma vez que os pacientes portadores desta sndrome apresentam doena severa das vias areas com maus resultados a longo prazo com o tratamento clnico ou cirrgico, quando comparados a outros pacientes. O diagnstico da mucormicose exige um alto ndice de suspeio, principalmente nos casos onde no se observam leses necrticas evidentes em cavidades nasais e/ou palato. Nestes casos, o exame endoscpico pode demonstrar apenas uma rea de mucosa plida, devido isquemia local.

O diagnstico definitivo obtido atravs da bipsia de reas suspeitas e envio dos espcimes para estudo histopatolgico, colorao pela prata e cultura. A anlise histopatolgica demonstra a presena de hifas no septadas ou esparsamente septadas, com ramificaes em 90, invadindo tecidos viveis e, principalmente, vasos sanguneos. O atraso no diagnstico pode levar progresso da infeco, s vezes com necessidade de debridamentos extensos e repetidos, e cirurgias mutiladoras.

Alm disso, a doena requer altas doses de Anfotericina B, cujos efeitos colaterais muitas vezes so severos. O tratamento da mucormicose baseia-se em 5 princpios: controle das condies mrbidas subjacentes, Anfotericina B endovenosa, debridamento cirrgico, oxigenioterapia hiperbrica e utilizao de fatores estimuladores de colnias granulocticas (10). O controle das condies mrbidas subjacentes importante, na medida em que a correo da cetoacidose e o restabelecimento da funo imunolgica do paciente so fatores fundamentais na inibio da proliferao do fungo e da progresso da doena. Antes da descoberta da Anfotericina B, a mortalidade da mucormicose aproximava-se de 100 %.

A partir de 1960, sua utilizao associada ao debridamento cirrgico proporcionou queda para aproximadamente 40 % dos casos (1). A Anfotericina B um antifngico sistmico de eficcia indiscutvel no tratamento da mucormicose, mas que, s vezes, pode ser associada a outros antifngicos de amplo espectro. necessria a utilizao de doses elevadas de Anfotericina B, mas raramente ultrapassando 0,5 mg/ Kg/dia (6). A dose mxima recomendada de 6,0 gramas em seu total.

Na paciente em questo, foi associado o Cetoconazol na dose de 400 mg/dia a partir do 5 dia de tratamento com Anfotericina B, devido progresso do quadro no Sistema Nervoso Central (SNC).

Esta associao parece ter sido eficaz na estabilizao da progresso da doena, uma vez que, aps a mesma, no ocorreram novas reas de isquemia ou hemorragia no SNC. O principal efeito colateral da Anfotericina B a deteriorao da funo renal desde o comeo da teraputica. Contudo, a queda da funo renal totalmente reversvel aps a interrupo da droga.

Nesta paciente no houve esta necessidade, uma vez que os nveis de creatinina srica e o ritmo de filtrao glomerular mantiveram-se estveis durante toda a terap utica. O debridamento cirrgico deve ser precoce e agressivo, com resseco ampla de todo tecido necrtico. Podem ser necessrios vrios debridamentos no mesmo paciente, algumas vezes causando desfigurao do mesmo. A oxigenioterapia hiperbrica foi introduzida no tratamento da mucormicose, baseada na fisiopatologia da angioinvaso, da qual resulta trombose, hipxia e acidose. Este tipo de ambiente extremamente favorvel ao crescimento do fungo, alm de reduzir a atividade fungicida da Anfotericina B (6). FERGUSON e cols.(11) compararam retrospectivamente 2 grupos de 6 pacientes com mucormicose rino-rbito-cerebral. A sobrevida foi de 33 % (2/6) entre os pacientes que receberam a teraputica padro e de 67% (4/6) naqueles que receberam oxigenioterapia hiperbrica associada.

J YOHAI e cols.(1), analisando 145 pacientes com mucormicose e envolvimento sinusal bilateral, verificou uma sobrevida de 22 % e 83 %, respectivamente, em pacientes sem e com oxigenioterapia hiperbrica associada terapia padro. Os fatores estimuladores de crescimento de colnias granulocticas foram incorporados ao tratamento com base em estudos que mostram o aumento da atividade fungicida dos polimorfonucleares aps a sua administrao (12). Alguns dos fatores utilizados so o Levamizole e o Fator de Transferncia. importante ter em mente que, em alguns pacientes com mucormicose rino-rbito-cerebral, o prognstico acaba sendo desfavorvel, mesmo com adoo no momento apropriado de todas estas medidas teraputicas.

Este fato se justifica pelas condies clnicas gerais destes pacientes serem extremamente debilitadas, com uma deficincia importante na funo imunolgica, favorecendo o desenvolvimento de condies simultneas como infeces de outros rgos e decrscimo na funo de outros.

Esta paciente adquiriu uma pneumonia grave e apresentou um IAM com parada crdio-respiratria e hipxia cerebral, que foram as causas responsveis pela evoluo desfavorvel neste caso, apesar de um controle local da doena aparentemente adequado.

CONCLUSO

A mucormicose rino-rbito-cerebral a infeco fngica mais grave do ser humano, tanto pela capacidade patognica do fungo, quanto pela gravidade das condies mdicas gerais dos pacientes acometidos, invariavelmente com funo imunolgica muito debilitada. O diagnstico exige um alto ndice de suspeio, uma vez que o atraso no diagnstico um dos fatores ligados evoluo desfavorvel dos pacientes. Uma vez confirmado o diagnstico, o tratamento deve ser agressivo e no pode ser retardado, sendo imprescindvel o uso da Anfotericina B endovenosa, associado ao debridamento cirrgico de todo tecido necrtico. A oxigenioterapia hiperbrica e a utilizao de fatores estimuladores de crescimento de colnias granulocticas tambm podem ser de grande valia. Apesar da adoo de medidas adequadas, a mortalidade da mucormicose ainda elevada, e est relacionada principalmente gravidade das condies mrbidas subjacentes destes pacientes e prpria progresso e disseminao da infeco, com o envolvimento do SNC.

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* Mdicos residentes do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da FAMERP.
** Mdico Associado do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da FAMERP.
*** Professor Titular e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da FAMERP.

Trabalho desenvolvido no Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto . FAMERP . SP.
Trabalho apresentado no II Congresso Triolgico de Otorrinolaringologia, em Goinia, de 22 a 26 de Agosto de 2001.
Endereo para correspondncia: Alexandre Rafaldini Coraari . Rua Nuno Alves Pereira n 935, apto 53 . Bom Jardim . CEP 15085-000 . So Jos do Rio Preto / SP
. Telefone: (17) 229-2415 . E-mail: alexcoracari@ig.com.br
Artigo recebido em 11 de maio de 2002. Artigo aceito com correes em 29 de abril de 2003.
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