INTRODUÇÃO

A disfagia orofaríngea caracteriza-se por um problema de transferência do bolo alimentar da cavidade oral até o esôfago, sendo a sintomatologia freqüentemente relacionada à dificuldade em iniciar a deglutição, aos engasgos e à sensação de alimento parado na garganta (1).

Freqüentemente associa-se a doenças sistêmicas ou neurológicas, acidente vascular cerebral, câncer em território de cabeça e pescoço, efeitos colaterais de medicamentos ou quadro degenerativo próprio do envelhecimento. Avanços relacionados ao entendimento fisiopatol ógico da disfagia e aos métodos de avaliação existentes têm proporcionado seu diagnóstico precoce e a escolha de melhores opções terapêuticas clínicas e/ou cirúrgicas, com repercussão positiva na qualidade de vida dos pacientes e na redução de potenciais complicações (2, 3). Tradicionalmente o diagnóstico da disfagia baseiase em séries radiográficas que constituem a videofluoroscopia (VFC), considerada o “padrão-ouro” para acessar todas as fases da deglutição e certificar-se da ocorrência ou risco de aspiração.

Contudo, o fato de envolver radiação ionizante e metodologia e tecnologia complexas, faz com que sua indicação como exame de rastreamento da deglutição seja inadequada (3). Estudos recentes culminaram no desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas como a videoendoscopia da deglutição (VED), descrita por LANGMORE et al.(4). Trata-se de um exame simples, barato e pouco invasivo, que não envolve radiação ionizante. Suas vantagens e contribuições na avaliação qualitativa da deglutição estão bem estabelecidas na prática clínica, além da possibilidade de detectar objetivamente a aspiração laringo-traqueal.

Entretanto, pouca informação existe sobre sua utilização na avaliação quantitativa, como instrumento de medição da duração das fases oral e faríngea da deglutição (5). O presente trabalho teve por objetivo avaliar a utilidade da VED na caracterização quantitativa da deglutição, permitindo mensuração da duração das fases oral e faríngea no paciente idoso.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O presente protocolo de estudo foi avaliado e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da FMUSP. Todos os participantes do protocolo de estudo foram previamente esclarecidos pelo pesquisador responsável, em linguagem acessível e respeitando-se todas as orienta- ções da referida comissão, aceitando espontaneamente participar da pesquisa. Foram avaliados, no período de julho de 2001 a julho de 2002, 40 indivíduos adultos, de ambos os sexos (14 homens e 26 mulheres), com média de idade de 67,1±6,1 anos, sendo as idades mínima e máxima encontradas, respectivamente, 54 e 77 anos.

Os indivíduos não apresentavam queixas espontâneas referentes à deglutição, qualquer outra condição clínica relacionada a disfagia ou alterações em território de cabeça e pescoço que impossibilitassem ou contra-indicassem a realização da VED. Todos os exames foram realizados no Ambulatório de Otorrinolaringologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringol ógica do HCFMUSP, por um médico otorrinolaringologista e um fonoaudiólogo habituados com este tipo de avaliação. Foi seguido um protocolo de anamnese e avaliação clínica específica, com atenção aos órgãos fono-articulatórios e à integridade dos pares cranianos relacionados à deglutição.

Equipamento

As avaliações estrutural e funcional da deglutição foram realizadas por VED. Todos os exames foram gravados em fitas de videocassete VHS, permitindo revisões e digitalizações das imagens obtidas.

Foi utilizado um equipamento videoendoscópico convencional composto por:

• Aparelho televisor SEMP®, 10 polegadas, colorido, modelo TV 1022FAVU11;

• Videocassete SEMP® Hi-Fi stereo sete cabeças, VHS – HQ;

• Micro-câmera Toshiba® A43, acoplada a um adaptador para endoscópio Machida®, modelo CA – 34VS2;

• Fibronasofaringolaringoscópio flexível Olympus® 4,2mm ENF tipo 10;

• Fonte de luz halógena Olympus® CLE – F10 com flash e fonte metal hilide Welch Allyn®.

Bolos alimentares oferecidos

Foram oferecidos bolos alimentares corados com azul de anilina (corante comestível) em consistências e quantidades progressivas.

A consistência de líquido correspondeu ao oferecimento de água filtrada, à temperatura ambiente. Para se atingir as consistências de líquido engrossado e pastoso foi utilizado espessante alimentar a base de amido adicionado à água, respeitando-se a padronização de consistências do produto Thick-easy® (Fresenius Kabi). A consistência de sólido foi obtida com o oferecimento de biscoito “água e sal”. Os bolos alimentares foram oferecidos aos indivíduos conforme a seqüência: líquidos (5mL e 10mL); líquidos engrossados (5mL e 10mL); pastosos (5mL e 10mL); sólidos (¼ de biscoito “água e sal”, correspondendo a 3,6cm3 de sólido).

Técnica de exame

Para a realização do exame de VED o indivíduo foi orientado a permanecer sentado, com região cervical em posição de leve ventro-flexão, simulando sua posição durante uma refeição normal. O aparelho de fibronasofaringolaringoscópio foi introduzido pela fossa nasal mais ampla do indivíduo, sem a utilização de anestesia tópica, para não interferir na sensibilidade faringo-laríngea.

A rotina de realização do exame da VED seguiu o protocolo descrito por LANGMORE et al. (4).

Avaliação quantitativa

Para a obtenção da duração das fases da deglutição, todas as imagens referentes às deglutições de alimentos sólidos foram digitalizadas.

Por limitações técnicas no registro de alguns exames, obtivemos um total de 33 registros. Todas as imagens foram arquivas em formato MPEG. A digitalização das imagens foi realizada com o auxílio de placa de captura Pinnacle Studio version 7 da Pinnacle Systems®, instalado no computador Pentium IV / 1.8 GHz / 516 MB de RAM / 64 MB de placa de vídeo.

As medidas de tempo foram obtidas, utilizando-se o programa de edição de imagens Adobe® Premiere® 6.0 / Adobe Systems Incorporated.

As imagens digitalizadas foram importadas para a linha do tempo do referido programa e analisadas quadro-a-quadro (Figura 1). A duração dos eventos da deglutição foi calculada inicialmente em número de quadros, contados manualmente durante a visualização do evento de deglutição na linha do tempo.

Considerando que o sistema NTSC de gravação em vídeo abrange 30 quadros por segundo, chegou-se ao valor de 33,33 milissegundos (ms) para cada quadro.

Desta forma, o valor de cada evento da deglutição foi obtido em unidade de tempo, multiplicando-se o número de quadros por 33,33ms.

Duração da fase oral da deglutição

Medidas de tempo da fase oral em ms: variável quantitativa.

Para possibilitar as medições, foram definidos os principais eventos da fase oral observados à VED e seus respectivos intervalos de duração; Principais eventos da fase oral:

• Início da movimentação de base de língua (IM).

• Primeira visão do bolo alimentar (PVB).

• Início da retro-versão da epiglote (IRE): marca o final da fase oral e início da fase faríngea da deglutição. Intervalos de tempo da fase oral:

• Duração total da fase oral (DTFO): corresponde ao intervalo de tempo entre IM e IRE.

• Duração da latência do disparo do reflexo da deglutição (DLDR): corresponde ao intervalo de tempo entre PVB e IRE (Figura 2).

Duração da fase faríngea da deglutição

Medidas dos tempos da fase faríngea em ms: variável quantitativa. Para possibilitar as medições, foram definidos os principais eventos da fase faríngea observados à VED e os respectivos intervalos de duração. Principais eventos da fase faríngea:

• Início da retro-versão da epiglote (IRE).

• Início do fechamento faríngeo (IFF).

• Início da abertura faríngea (IAF).

• Retorno da epiglote à posição inicial (RE). Intervalos de tempo da fase faríngea:

• Duração total da fase faríngea (DTFF) corresponde ao intervalo de tempo entre IRE e RE. Este intervalo de tempo foi subdividido em fases 1, 2 e 3 para análise pormenorizada.

• Duração da fase 1 (F1) corresponde ao intervalo de tempo entre IRE e IFF.

• Duração da fase 2 (F2) corresponde ao intervalo de tempo entre IFF e IAF. Clinicamente traduz o tempo da contração faríngea, a fase de “clarão” ou white out (Figura 3).

• Duração da fase 3 (F3) corresponde ao intervalo de tempo entre IAF e RE, marcando o final da fase faríngea da deglutição (Figura 4). Duração total da deglutição Medidas dos tempos totais das fases oral e faríngea em ms: variável quantitativa.

• Duração total da deglutição (DTD) corresponde ao intervalo de tempo entre IM e RE.

RESULTADOS

Fase Oral

Quanto à duração total da fase oral (DTFO), o tempo médio foi de 17600±8300ms (valor mínimo de 3600ms e máximo de 41300ms). Em relação à duração da latência para o disparo do reflexo da deglutição (DLDR), observou-se uma média de 600±700ms, com valor mínimo de 300ms e máximo de 2900ms.

Fase Faríngea

Quanto à duração total da fase faríngea (DTFF), obteve-se um tempo médio de 867,8±157,8ms (mínimo de 567ms e máximo de 1133ms). Já em relação à duração de F1, obteve-se uma média de 64,6±33,3ms (mínimo de 0,0ms e máximo de 166,7ms). Com relação à duração de F2, encontrou-se uma média de 628,3±148,4ms (mínimo de 366,6ms e máximo de 1033,3ms). Considerando a duração de F3, foi calculada uma média de 174,8±90,9ms. A média da duração total das fases oral e faríngea da deglutição (DTD) foi de 19000±8600ms.

DISCUSSÃO

Disfunções da deglutição relacionadas ao envelhecimento recebem a denominação de presbifagia. Com o aumento da expectativa de vida da população, este assunto vem ganhando uma crescente importância, devido ao evidente aumento do número de indivíduos idosos com dificuldades de deglutição em nossa prática clínica.

Tornase necessário atentar para dados de anamnese, buscando avaliar precocemente os indivíduos de risco, com o intuito de prevenir complicações potenciais. São descritas inúmeras técnicas de propedêutica armada para a avaliação da deglutição: VFC, ultra-sonografia, manometria, manofluoroscopia, cintilografia, eletroglotografia, eletromiografia, VED, entre outras.

Faz-se necessá- rio conhecer as indicações, limitações, grau de invasividade e riscos inerentes a cada procedimento, o que permite estabelecer critérios de escolha da opção mais adequada em cada caso (3). Tradicionalmente, a avaliação diagnóstica da disfagia se baseia na VFC, considerado o “padrão-ouro” para acessar todas as fases da deglutição.

Trata-se do estudo da deglutição por meio da revisão de gravações cinerradiográficas de deglutições de bário. Esta técnica permite uma avaliação de todo o trajeto da deglutição quadro-a-quadro, da boca ao estômago, sendo que as falhas neste mecanismo resultam na alteração do aspecto radiográfico e possibilita o diagnóstico da disfagia (6). LANGMORE et al. (4) descrevem a avaliação funcional da deglutição por fibronasofaringolaringoscopia – FEES: “Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing”, também denominado VED.

Uma simples modificação no enfoque do exame de fibronasofaringolaringoscopia, utilizado há décadas na prática otorrinolaringológica, permite detectar aspiração e determinar a segurança da alimentação oral. Torna-se especialmente útil em casos de dificuldade ou impossibilidade da realização da VFC.

Na primeira etapa do exame, procede-se uma avaliação estrutural do trato aerodigestivo alto. Na segunda etapa, realiza-se a avalia ção funcional da deglutição propriamente dita, oferecendo- se ao paciente, quantidades e consistências progressivas de bolos alimentares corados, simulando, resumidamente, o que ocorre durante uma refeição. Permite ainda avaliar a sensibilidade faringo-laríngea e a ocorrência de aspiração de saliva, secreções ou alimentos.

Posteriormente, muitos estudos foram desenvolvidos por esta metodologia, confirmando a utilidade da VED e a boa concordância com a VFC na avaliação qualitativa da deglutição (7, 8, 9, 10). A utilização da VED para mensuração de tempo das fases da deglutição é inicialmente proposta, avaliando-se cinco mulheres entre 23 e 50 anos, sem queixas de disfagia ou condições clínicas associadas, utilizando simultaneamente a VED e a ultra-sonografia da região submentoniana. As deglutições são analisadas quadro-a-quadro, o que permite estabelecer as relações temporais entre os eventos observados por cada uma das técnicas.

O início do fechamento completo da faringe ocorre em média 205ms da primeira visão do bolo. Já o início da abertura faríngea se dá, em média, após 668ms da primeira visão do bolo alimentar. A média de duração da contração faríngea, representada pelo período de “white-out”, é de 469ms.

A média de tempo da primeira visão do bolo até o retorno da epiglote é de 758ms (5). Utilizando-se da VED para a obtenção de medidas de duração dos principais eventos da deglutição e comparando com os dados de literatura existentes pode-se avaliar a aplicabilidade do método. Considerando especificamente a duração da latência para o disparo do reflexo de deglutição (DLDR), pode-se associar fisiologicamente com a fase oral do transporte e, quando alargado, corresponde ao atraso no disparo do reflexo.

O presente estudo encontra valores de medidas de DLDR de 600±700ms para os indivíduos idosos. Em comparação com o valor médio de 136+163ms obtido em estudo anterior (5), constata-se uma grande discrepância. Contudo, estes autores avaliam apenas cinco mulheres, entre 23 e 50 anos.

Esta diferença acentuada entre os resultados pode ser explicada pela pequena amostra estudada e pela interferência da faixa etária, já que os autores avaliam indivíduos jovens e obtém, conseqüentemente, valores menores de DLDR.

Outros autores evidenciam, por manofluoroscopia, atraso significante do início da deglutição nos idosos, sendo freqüente encontrar: múltiplos movimentos linguais, formação inadequada do bolo alimentar, estase em valécula e recessos piriformes (11). Em relação à duração total da fase faríngea (DTFF), foi encontrada uma média de 867,8ms na população estudada.

Estes valores são compatíveis com os dados obtidos por análise quando-a-quadro de imagens de VFC apresentados na literatura, que descrevem duração de 1,0s a 1,5s da fase faríngea (12).

É provável que a média levemente inferior encontrada no presente estudo esteja relacionada uma diminuição de força de contração e tônus muscular relacionados à faixa etária avançada dos indiví- duos.

Desta forma, podem apresentar um comportamento pior da peristalse faríngea, refletindo-se em diminuição na capacidade de manter a contração e, conseqüentemente, diminuição da duração da fase faríngea.

O conseqüente aumento de velocidade peristáltica concorda com estudos baseados em VFC e manometria, que demonstram que a contração faríngea do indivíduo idoso é comprometida e as alterações de velocidade refletem mecanismos compensat órios frente aos processos degenerativos do envelhecimento, permitindo que se mantenha uma relativa integridade do mecanismo de deglutição no idoso (13). Quanto ao intervalo de tempo entre o início da retro-versão da epiglote e o início da contração faríngea (F1), corresponde ao tempo de reação prolongado para iniciar o movimento, relacionado com rigidez muscular do idoso, o que leva à lentificação dos movimentos (14). Já em relação a F2, correspondendo à duração da contração faríngea, denominada fase de clarão ou “white out”, e representa a duração da contração faríngea, encontrou-se média 628,3ms na população estudada. Estes resultados são compatíveis com o valor médio de 469ms demonstrado na literatura (5), utilizando-se simultaneamente da VED e da ultra-sonografia da região submentoniana para estudar uma população entre 23 e 50 anos.

Indivíduos mais jovens apresentam, em geral, total integridade dos mecanismos de deglutição e maior agilidade dos eventos musculares que os compõem. Desta forma, é provável que os resultados levemente superiores encontrados estejam relacionados à faixa etária mais avançada estudada, a qual sofre interferência do processo natural do envelhecimento. A média do intervalo entre o início da abertura da faringe e o retorno da epiglote à posição inicial (F3) obtida no presente estudo foi de 174,8±90,9ms, compatível com o valor médio de 90ms apresentado na literatura (5).

Podese supor que neste momento, os eventos chaves da fase faríngea da deglutição já ocorreram, e que esta fase final corresponde a um retorno das estruturas às condições iniciais, configurando uma fase mais inercial, na qual não participam os principais gatilhos da deglutição. Em relação à duração total da deglutição orofaríngea, este dado pode representar uma somatória de todos os dados pormenorizados anteriormente.

Estudos que realizam VFC simultaneamente à manometria para avaliação de indivíduos saudáveis de diferentes faixas etárias, observam que o tempo total de duração da deglutição orofaríngea, estágio de transição, trânsito faríngeo e abertura do ESE são significativamente maiores nos indivíduos mais velhos.

O fator principal é o atraso no início da excursão hiolaríngea, indicando aumento na fase oral de transição, relacionado com a lentificação das atividades do SNC no idoso (15). Dessa forma, a VED se confirma como um importante instrumento na detecção precoce e objetiva de disfunções da deglutição, reproduzindo resultados fisiologicamente esperados e demonstrados por outras metodologias de avaliação.

CONCLUSÕES

Coerentemente aos objetivos iniciais deste estudo, observa-se que o exame de VED foi útil na caracterização quantitativa da deglutição na população geriátrica, reproduzindo dados obtidos por outras metodologias.

Estudos futuros utilizando-se desta prática e eficiente técnica podem ser realizados, correlacionando os dados qualitativos aos quantitativos.

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi financiado pela CAPES e pela FAPESP.

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* Doutora em Medicina pela FMUSP e Médica Colaboradora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica - HCFMUSP.
** Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP.
*** Doutora em Medicina pela FMUSP e Pesquisadora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP.
**** Fonoaudióloga estagiária do setor de Fonoaudiologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Vencedor do Prêmio de Melhor Trabalho no III Congresso de Otorrinolaringologia da USP, realizado de 7 a 9 de agosto de 2003, em São Paulo.
Endereço para correspondência: Dra. Patrícia Paula Santoro . Avenida Dr. Arnaldo 1927 . São Paulo / SP . CEP 01255-000 . Telefax: (11) 3865-0200 .
E-mail: psantoro@interotos.com.br
Artigo recebido em 30 de abril de 2003. Artigo aceito em 9 de agosto de 2003.