INTRODUÇÃO
A variação da patência nasal tem sido demonstrada usando varias técnicas que incluem a rinoscopia anterior, ressonância magnética e rinomanometria, sendo que todas apresentam limitações devido ao custo, desconforto, ação limitada e pobre reprodutibilidade (1). JACKSON e cols., em 1977, descreveram um método de testes usando reflexão acústica, para calcular as áreas de medida transversal da traquéia, da faringe e da região supraglótica (2). O teste de reflexão acústico adaptado para as cavidades nasais - Rinometria Acústica - foi descrito por HILBERG e col. em 1989 como um novo método objetivo de avaliação da patência nasal que, baseado na reflexão de uma onda acústica, oferece informações sobre as dimensões da cavidade nasal (3,4). O princípio físico da técnica é que o som em um tubo, neste caso as vias aéreas, é refletido por mudanças na impedância acústica causada por variações nas dimensões do tubo. Alteração da área de secção transversa é proporcional a mudanças na impedância acústica, uma vez que a propagação da onda é unidimensional. Se a onda incidente é comparada às ondas refletidas, é possível determinar mudanças na área transversal.
Se contarmos o intervalo de tempo entre a incidência e reflexão das ondas e a velocidade do som, determinaremos a distância da área transversa alterada (5). O valor clínico da rinometria acústica é a sua habilidade de medir as dimensões da cavidade nasal através de uma curva, descrevendo área transversa em função da distância.
Assim, ela tem sido usada não só para o estudo da fisiologia nasal, mas também na avaliação da geometria nasal antes e após cirurgias nasais, na avaliação de pacientes com problemas de ronco e apnéia obstrutiva do sono, nas doenças nasossinusais e no efeito de exercício físico e de medicamentos sobre a patência nasal (4,6). O objetivo deste estudo é avaliar a reprodutibilidade e a repetibilidade da Rinometria Acústica em nosso serviço, dentro de condições adequadas para aplicação clinica do exame.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Seis voluntários foram selecionados para avaliar a reprodutibilidade da Rinometria Acústica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Os voluntários foram duas mulheres e quatro homens com idade entre 23 e 31 anos (média de 27,5 anos). O exame foi efetuado por um único examinador (M.T.F.) em todos os pacientes. Os critérios de inclusão foram voluntários sadios adultos, com ausência de rinite, sem uso recente de medicação, sem desvio septal obstrutivo e sem cirurgia nasal prévia. Antes do início de cada exame, foram aplicados três jatos de cloridrato de oximetazolina (vasoconstrictor tópico nasal) em cada narina dos voluntários para excluir altera- ções ocasionadas pelo ciclo nasal.
Os pacientes mantiveram- se sentados durante 20 minutos antes da realização do exame para ação efetiva do medicamento e estado de repouso dos indivíduos. O equipamento utilizado na Rinometria Acústica foi o Eccovision (Laboratório Hood, Pembroke, MA) que mede as ondas sonoras refletidas na cavidade nasal através da área seccional mínima e volume nasal (Figura 1).
O aparelho consiste de um tubo de ondas acústicas com uma fonte de som na sua parte distal e um microfone gravador em sua parte proximal.
Os sinais de pressão são captados pelo microfone, onde são amplificados e digitalizados num programa de computador IBM para aquisição de dados e análise. O tubo de ondas acústicas mede 24 centímetros e possui um adaptador de borracha que tem o formato aproximado da narina do ser humano. Sobre o adaptador é aplicada pequena quantidade de geléia aquosa para vedação completa da narina. Em seguida, este adaptador é colocado delicadamente em contato externo com a narina do examinado, com mínima deformidade da região alar.
O tubo é segurado firmemente pela mão do examinador em ângulo de 450 com o plano horizontal, sendo solicitado ao paciente para não se movimentar nem respirar durante alguns segundos enquanto o som é emitido (Figura 2). A medida é feita nos primeiros cinco centímetros da fossa nasal e é graficamente registrada pelo aparelho após a emissão de sete a nove clicks consecutivos.
A calibração do equipamento foi feita antes do inicio das medições de cada individuo. Para se avaliar a reprodutibilidade foram realizadas cinco medições do volume nasal e da área seccional mínima (ASM) em cada fossa nasal de cada individuo, em duas ocasiões diferentes com intervalo de uma semana. Para se considerar válida uma medida era necessário que os valores fossem aproximados (menos de 15% de variação entre eles) em duas medidas consecutivas, ou seja, para cada duas medidas se considerava um valor. A repetibilidade foi analisada através de dez medidas consecutivas realizadas pelo mesmo examinador, no mesmo dia, com 20 a 30 segundos de intervalo, em cada fossa nasal de cada individuo.
Análise estatística
Reprodutibilidade: Após os dados terem sido coletados, foi feito para cada individuo o cálculo da soma dos volumes e das áreas seccionais mínimas de ambas as fossas nasais, obtendo assim o volume total (VT) e a área seccional mínima total (ASMT). A seguir, foi feito o cálculo da média e do desvio padrão para o VT e para a ASMT, tanto para as medidas obtidas no primeiro dia quanto para as do segundo dia.
Também foi calculado o Coeficiente de Variação (CV) de cada uma das doze medições (6 indivíduos em dois dias) e a média intraclasse do CV, tanto do VT quanto da ASM, que depois foram agrupadas para que se obtivesse a média geral do Coeficiente de Variação do exame. Repetibilidade:
Para cada indivíduo foi feito o cálculo da média e do desvio padrão do volume total e da área seccional mínima total das dez medições, obtendo-se o coeficiente de variação de cada indivíduo.
Foi considerado coeficiente de variação do exame, a média dos coeficientes obtidos intraclasse.
RESULTADOS
Reprodutibilidade O Coeficiente de Variação encontrado em nosso estudo foi de 6,55% para Volume Nasal (distância de 0 a 5 cm) e de 7,86% para Área Seccional Mínima. Em relação ao volume nasal, o menor CV encontrado foi de 1,8% e o maior foi de 11,94%. Já em relação à área seccional mínima, o menor CV encontrado foi de 2,45% e o maior foi de 20,01%. (Tabela 1).
Repetibilidade
O Coeficiente de Variação encontrado em nosso estudo foi de 1,84% para Volume Nasal e de 3,55% para Área Seccional Mínima. Em relação ao volume nasal, o menor CV foi de 0,91% e o maior, de 3,49%. Já em relação à área seccional mínima, o menor CV encontrado foi de 2,45% e o maior foi de 6,11% (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Quando comparada a outros métodos para avalia- ção da patência nasal, a rinometria acústica é um método rápido, não invasivo, reproduzível, preciso e de custo acessível. Se comparada à rinomanometria, apresenta vantagens pelo conforto, pela reprodutibilidade - uma vez que este é um teste estático - e pela possibilidade de ser usada em crianças.
Apesar disso, os dois exames devem ser complementares (7). Antes de discutirmos nossos resultados seria importante definir alguns tópicos: Acurácia: é a proximidade de concordância entre o resultado medido e a medida verdadeira das áreas e volumes.
Neste caso é a diferença entre a medida obtida pela técnica de rinometria acústica e a medida verdadeira. Repetibilidade de medidas: é a proximidade de concordância entre as medidas obtidas pelo mesmo examinador em condições constantes: mesmo método de medida, mesmo local, mesmo equipamento, repetidos em um período curto de tempo. Reprodutibilidade de medidas: é a proximidade de concordância entre as medidas obtidas na presença de variação de pelo menos um dos seguintes fatores: examinador, ambiente, equipamento, tempo (dias, semanas). Coeficiente de variação: é o desvio padrão dividido pela média.
Pode ser utilizado para medidas de repetibilidade e reprodutibilidade (8). GRYMER et al.(9) estudaram a reprodutibilidade em 24 indivíduos, em quatro medições intervaladas em uma semana, após máxima descongestão e a cada 15 minutos dentro de um período de 45 minutos. O coeficiente de variação do volume nasal total encontrado foi de 4%. ROITHMANN et al. (10) avaliaram a reprodutibilidade em 14 indivíduos descongestionados e em variados intervalos de tempo: minuto a minuto, 30 a 30 minutos, dia a dia e semana a semana, concluindo que a reprodutibilidade diminuiu com o aumento de intervalo entre as medições. SIPILÄ et al (4) testaram a repetibilidade do exame em situação clínica e o tempo de aclimatização necessário para sua realização, encontrando variação de 15%, o que considerou boa para aplicação clinica.
Concluiu que o período mínimo de aclimatização para realização correta do exame é de 20 minutos e que a comparação de resultados entre estudos de reprodutibilidade é difícil em função dos diferentes métodos de avaliação e de análise estatística. SILKOFF et al (11) avaliaram a reprodutibiliddade comparativamente da Rinometria Acústica e da Rinomanometria em 6 indivíduos descongestionados, testados pelo mesmo examinador, em cinco ocasiões diferentes dentro de um período de uma a duas semanas.
Em cada ocasião eram realizadas quatro medições, descartando aquelas com grande variação (maior de 10%). Eles encontraram que ambos os métodos apresentam alta reprodutibilidade, sendo que para a Rinometria Acústica o coeficiente de variação para o volume total foi de 5% e para a área seccional mínima foi menor que 10%. PARVEZ et al (12) testaram 10 indivíduos, usando como variáveis o ruído ambiental, exame com e sem respiração simultânea e examinadores treinados e não treinados.
Com isso, o coeficiente de variação aproximado para reprodutibilidade foi de 5%. Em nosso estudo avaliamos primeiramente a repetibilidade da Rinometria Acústica em 6 indivíduos, através de 10 medições, com intervalo médio de 20 a 30 segundos para que o individuo respirasse e o tubo fosse reposicionado. Na avaliação da reprodutibilidade, os mesmos 6 indivíduos foram avaliados pelo mesmo examinador, no mesmo equipamento e após 20 minutos de descongestão nasal e repouso, como preconizado em outros estudos (4, 5,10). A variável usada para avaliação da reprodutibilidade foi o tempo (cinco medidas realizadas em duas ocasiões diferentes, com uma semana de intervalo), por acreditarmos ser a de maior importância na aplicabilidade clinica do exame.
Optamos também em considerar cada medida após seu valor ter se aproximado de outro anterior, ou seja, a cada dois valores se considerava um, a fim de se aumentar acurácia do exame e eliminar valores distorcidos por falha técnica (5,10). Para minimizar a dificuldade de comparar resultados com outros estudos similares, usamos para avaliação estat ística dos nossos resultados o cálculo do Coeficiente de Variação.
O cálculo do valor total do volume nasal torna a análise dos resultados mais fiel (4,5,10). A boa reprodutibilidade e repetibilidade encontradas credenciam a Rinometria Acústica para o estudo clínico do nariz. No entanto, é necessário que uma série de preceitos técnicos sejam observados (3-5,10,12):
1. O tubo deve ser posicionado em ângulo de mínima deformidade da narina e que seja confortável para o paciente (35 a 55 graus).
2. O adaptador nasal deve estar bem ajustado, de tamanho adequado e sem deformar a narina. Vedação adicional usando material inerte (gel aquoso) deve ser feita.
3. O paciente deve suspender a respiração no momento da medição.
4. O equipamento deve ser recalibrado antes de cada exame.
5. Curvas com artefato óbvio devem ser descartadas.
6. As medições devem ser repetidas para confirmar o resultado.
7. A temperatura e o ruído ambientais devem ser controlados. HILBERG e PEDERSEN (5) consideram como as principais causas de erro do exame, o aumento do nível sonoro no ambiente, mudanças no posicionamento do tubo sonoro, falha na vedação da narina e mudanças de temperatura ambiente.
8. O exame é realizado após o paciente ter descansado em posição sentada (aclimatização) por no mínimo 20 minutos, antes e após o uso de descongestionante tópico. CONCLUSÃO Os resultados encontrados em nosso estudo confirmam que a Rinometria Acústica é um método de avaliação da função nasal de boa reprodutibilidade, tornando-o útil na avaliação clínica e funcional do nariz.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Dr. João Aragão Ximenes Filho pela colaboração na analise estatística e aos voluntá- rios participantes deste estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fisher EW, Scadding GK, Lund VJ. The role of acoustic rhinometry in studying the nasal cycle. Rhinology, 31(2):57-61, 1993.
2. Connell JT. Rhinometry: Measurement of nasal patency. Ann Allergy, 49:179-185, 1982.
3. Grymer LF, Hilberg O, Pedersen OF. Prediction of nasal obstruction based on clinical examination and acoustic rhinometry. Rhinology, 35: 53-7,1997
4. Sipilä J, Nyberg-Simola S, Suonpää LP. Some fundamental studies on clinical measurement conditions in acoustic rhinometry. Rhinology, 34: 206-9, 1996.
5. Hilberg O, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: recommendations for technical specifications and standard operating procedures. Rhinology Supplement, 16: 3-17,2000.
6. Grymer LF. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinology 16: 35-43, 2000.
7. Cole P. Acoustic Rhinometry and Rhinomanometry. Rhinology 16: 29-34, 2000.
8. Roithmann R, Cole P, Chapnik J. A correlative study of acoustic rhinometry, nasal resistance and the sensation of
nasal patency. J Otolaryngol, 23: 454-458, 1995.
9. Grymer LF, Hilberg O, Pedersen OF, Rasmussen TR. Acoustic rhinometry: values from adults with subjective normal nasal patency. Rhinology, 29: 35-47, 1991.
10. Roithmann R, Cole P, Chapnik J, Zamel N. Reproducibility of acoustic rhinometry measurements. Am J Rhinol, 9: 263-267, 1995.
11. Silkoff P, Chakravorty S, Cole P, Chapnik J, Zamel N. Reproducibility of acoustic and rhinomanometry in normal subjects. Am J Rhinol, 13: 131-5, 1999.
12. Parvez L, Erasala G, Noronha A. Novel techniques, standartization tools to enhance reliability of acoustic rhinometry measurements. Rhinology Supplement, 16:18-
28, 2000.
* Doutorandos da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Médica Colaboradora da Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
*** Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
**** Professor Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
Trabalho realizado na Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Dr. Marconi Teixeira Fonseca . Rua Juiz de Fora, 115 / 1301 . CEP 30180-060 . Belo Horizonte / MG . Tel: (31) 3295-5556 .
Fax: (31) 3295-1941 . E-mail: marconitf@hotmail.com
Artigo recebido em 7 de novembro de 2002. Artigo aceito com correções em 12 de junho de 2003.
