INTRODUÇÃO

Obstrução nasal é um problema comum da popula- ção em geral e pode afetar a saúde do paciente por causar infecções respiratórias prolongadas, envolvimento sinusal secundário, hiposmia, distúrbios do sono, etc.

A causa da obstrução nasal crônica por hipertrofia da concha nasal inferior geralmente é a rinite alérgica perene e/ou a rinite vasomotora.

O aumento da concha nasal é comumente bilateral e causado por um espessamento da mucosa sem hipertrofia das estruturas subjacentes (1). O tratamento clínico inclui controle ambiental, antihistam ínicos, corticosteróides tópicos e sistêmicos, imunoterapia.

Se estas medidas falharem, o tratamento cirúrgico é recomendado (1). Uma longa lista de procedimentos tem sido sugerida para se lidar com a hipertrofia da concha nasal inferior, incluindo injeção de esclerosantes ou corticóides, crioturbinectomia, turbinectomia inferior parcial ou total, eletrocauterização, quimiocauterização, turbinoplastia, turbinectomia a laser, etc (2,3). A turbinectomia, ressecção e redução cirúrgica das conchas nasais, data das últimas décadas do século XIX. JARVIS (1882) foi o primeiro a descrever a ressecção de partes da concha nasal inferior usando um fio em alça fria (4). A seguir, outros autores passaram a descrever suas experiências com a turbinectomia inferior total ou parcial (5,6).

É um método que foi logo criticado por ser traumático e irrevers ível, além de apresentar complicações como sangramento pós-operatório, infecções, crostas, sinéquias, nariz seco, dor, cefaléia.

No entanto, atualmente ainda há grande controvérsia quanto ao risco-benefício desta técnica. A eletrocauterização foi o primeiro método para o tratamento da concha nasal inferior hipertrófica. Seu uso foi sugerido em 1845 por HEIDER de Vienna e CRUSEL de St. Petersburg (3). Primeiramente, utilizou-se a cauterização superficial, mas foi muito criticada por causar atrofia da mucosa, metaplasia, perda de cílios e lesão do transporte mucociliar.

Foi descrita, então, a cauterização submucosa em 1907, por NERES (7). Seu efeito é alcançado pela coagulação de sinusóides venosos da concha nasal, levando a uma fibrose submucosa. Apresenta resultados satisfatórios a curto prazo, no entanto a quantidade de redução de tecido é difícil de ser dosada.

Em conchas nasais com componente ósseo importante não há grande melhora funcional e pode apresentar desde complicações leves como hemorragia, crostas, descarga nasal prolongada, até complicações graves como osteonecrose. Atualmente, não há consenso sobre qual técnica é melhor, já que há uma falta de estudos bem conduzidos para comparar as várias técnicas de tratamento cirúrgico da rinite crônica hipertrófica.

Portanto, objetivamos realizar um estudo comparativo entre a turbinectomia parcial inferior (TPI) e a cauterização submucosa (CSM) para o tratamento da hipertrofia crônica da concha nasal inferior, avaliando a obstrução nasal, com acompanhamento de 30 dias.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Pacientes

Foram operados 28 pacientes atendidos consecutivamente no Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia com diagnóstico de rinite crônica hipertrófica.

Foram critérios de inclusão: obstrução nasal crônica bilateral, ausência de tratamento cirúrgico nasal anterior, tratamento clínico exaustivo insatisfatório, rinofaringe livre.

Foram critérios de exclusão: desvio de septo nasal, esporão ósseo nasal, pólipo nasal e hipertrofia de adenóide.

Método

Na consulta pré-operatória, o paciente foi examinado por um otorrinolaringologista, que colheu a história clínica (questionando quanto a presença ou não de obstru- ção nasal, prurido, coriza, cefaléia, hiposmia e outros) e realizou o exame físico otorrinolaringológico e a videonasofibroscopia (com objetivo de avaliar a anatomia das fossas nasais). Para cada paciente, foi realizado um sorteio para escolher o tratamento cirúrgico a ser empregado em cada fossa nasal.

Isto é, ao acaso, foi realizada TPI em uma fossa nasal e CSM em outra. O paciente foi avaliado com 1, 7, 14 e 30 dias, quanto a possíveis complicações da cirurgia (sangramento, sinéquia, nariz seco, crostas, obstrução nasal, osteonecrose, hiposmia, dor e outras). Para avaliar subjetivamente a respiração do paciente, foi utilizada uma Escala Analógica Visual (EAV) com valores de 0 a 10, sendo 10 o melhor (escala de Likert modificada) (8).

Na consulta pré-operatória, solicitou-se que o paciente desse uma nota de 0 a 10 para como ele achava que respirava em cada fossa nasal. Trinta dias após a cirurgia, foi novamente solicitado que ele desse uma nota para a respiração em cada narina.

Também foi questionado ao paciente se ele considerava a cirurgia bem sucedida. O mesmo procedimento foi utilizado para avaliar subjetivamente a qualidade da cirurgia.

Um outro otorrinolaringologista que não participou do procedimento cirúrgico (ou seja, não ciente de qual técnica foi realizada em cada fossa nasal) avaliou as fossas nasais, graduando-as de 0 a 10 (EAV) em dois momentos, na consulta pré- operatória e trinta dias após a cirurgia.

Técnica cirúrgica

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia local: sedação e analgesia; anestesia tópica com tetracaína 2% + oximetazolina 0,5%; anestesia infiltrativa extravascular com bipuvacaína 0,5% + epinefrina 1:80.000 ao longo da concha nasal inferior, implantação da concha nasal média e vestíbulo nasal. A TPI foi realizada do seguinte modo: secção longitudinal parcial da concha nasal inferior com tesoura de Knight; retirada da porção seccionada (incluindo cabeça, corpo e cauda) com pinça de Takahashi; eletrocauterização com alta freqüência do leito sangrante; fratura lateral da porção restante da concha nasal inferior. A CSM foi realizada do seguinte modo: introdução de agulha-cautério na submucosa ao longo de toda a concha nasal inferior, iniciando anteriormente; eletrocauterização com bisturi de alta freqüência; fratura lateral da concha nasal inferior. Após o procedimento cirúrgico foi feito tamponamento nasal anterior por 12 horas com gaze montada com pomada de neomicina.

Análise estatística

Para verificar a significância estatística da diferen- ça entre os dois métodos cirúrgicos, foi realizado o teste t-Student para diferença de médias, com os dados da EAV fornecidos pelo paciente e pelo otorrinolaringologista. Para determinar possíveis diferenças entre as complica ções advindas de cada método cirúrgico, foi realizado o teste de c2 ou o teste exato de Fisher. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05.

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da nossa instituição. Uma autorização esclarecida e informada foi assinada por todos pacientes.

RESULTADOS

Foram operados 28 pacientes, sendo 16 (57,1%) do sexo feminino e 12 (42,9%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 13 a 57 anos (com média de 26,5 anos). Na consulta pré-operatória, todos pacientes apresentavam queixa de obstrução nasal (100%), 20 de coriza (71,4%), 13 de prurido (46,4%), 10 de hiposmia (35,7%) e 10 de cefaléia (35,7%).

Com relação à avaliação subjetiva da obstrução nasal pelo paciente, houve diferença estatisticamente significante (p=0,047), isto é, os pacientes consideraram a TPI melhor que a CSM para resolução da obstrução nasal após 30 dias.

Com relação à avaliação subjetiva da obstrução nasal pelo otorrinolaringologista, também houve diferença estatisticamente significante (p=0,011), sendo que a TPI foi considerada melhor que a CSM para resolução da obstrução nasal após 30 dias. As médias e os desvios padrões destas duas análises estão apresentadas na Tabela 1. Com relação ao sucesso terapêutico, 27 pacientes (96%) expressaram-se satisfeitos com a TPI e 20 (71%) com a CSM (p<0,05).

A incidência de complicações apresentada durante o acompanhamento de 30 dias está apresentada na Tabela 2. Dor, sangramento e sinéquia foram estatisticamente mais comuns na TPI (p<0,05).

DISCUSSÃO

Obstrução nasal é provavelmente a queixa crônica mais encontrada pelo otorrinolaringologista (3). A maioria dos pacientes com obstrução nasal tem hipertrofia da concha nasal por rinite alérgica, perene e/ou vasomotora. A maioria dos casos é leve e responde a anti-histamínicos e descongestionantes, mas em alguns casos a cirurgia é necessária. O tratamento cirúrgico é controverso.

Em 130 anos, foram descritas pelo menos 13 técnicas para redução do volume da concha nasal hipertrófica (3,9). Com isso, objetiva-se diminuir a queixa do paciente com relação à obstrução nasal, mas preservando a função da concha. Portanto, para avaliar criticamente os vários métodos de redução de concha nasal, devemos, antes de tudo, considerar a função desta.

A concha nasal inferior apresenta importantes funções. Primeiramente, contribui para a resist ência inspiratória, que é necessária para a respiração normal (maior resistência nasal, maior pressão negativa intratorácica necessária para inspiração, melhor ventilação pulmonar e maior retorno venoso para o coração) (10).

Em segundo lugar, com parte da área valvular, ajuda a turbilhonar o ar, intensificando a umidificação, o aquecimento e a limpeza deste ar. Por fim, é essencial ao sistema de defesa nasal (trasporte mucociliar, defesa celular e humoral). Os métodos devem ser julgados por dois critérios básicos:

1. a eficiência da técnica em aliviar a obstrução nasal, coriza, prurido e cefaléia;

2. os efeitos colaterais a curto e a longo prazo (3). No presente estudo, optamos por avaliar subjetivamente a melhora da obstrução nasal e os efeitos colaterais a curto prazo, comparando dois métodos cirúrgicos.

A rinomanometria não foi utilizada por haver dúvidas na literatura quanto a sua relevância prática (2,11). Para realizar tal avaliação, comparamos dois métodos de tratamento cirúrgico, TPI e CSM, em 28 pacientes. Optamos por estas duas técnicas por serem bastante disseminadas entre os otorrinolaringologistas, por apresentarem bons resultados finais, por serem mais fáceis de executar e por apresentarem menor custo. Trinta dias após a cirurgia, o sucesso da cirurgia em resolver a obstrução nasal foi de 96% para TPI e 71% para CSM (p<0,05).

Taxas de sucesso similares foram descritas por OPHIR e cols.(12) e Fradis e cols (13). Ademais, a avaliação subjetiva das técnicas pela EAV mostrou superioridade estatisticamente significante da TPI sobre a CSM, tanto pelo paciente (p=0,047) quanto pelo especialista (p=0,011). A partir destes dados, podemos inferir que a TPI é mais eficiente para melhora da obstrução nasal após 30 dias.

Podemos explicar esta diferença pelas próprias caracter ísticas das técnicas. Na TPI, há uma ressecção conjunta de mucosa e osso da concha nasal inferior, enquanto na CSM só há uma diminuição por fibrose da mucosa hipertrofiada. Logo, nos casos em que há uma porção óssea muito grande, a CSM não será eficiente. Além disso, a CSM pode falhar parcialmente se a agulha de cauterização não alcançar a porção posterior da concha.

Talvez nas hipertrofias não tão pronunciadas, a CSM tenha sua indicação. A avaliação a longo prazo da eficácia da TPI foi avaliada em 186 pacientes por OPHIR e cols, que relataram alívio da obstrução nasal em 82% dos casos (12).RAKOVER e ROSEN relataram melhora da obstrução nasal em 77% dos 52 pacientes 1 ano após TPI (14). SMITH e cols.(15) e UTLEY e cols.(16) avaliaram a ablação da concha nasal inferior com radiofreqüência e não evidenciaram necessidade de acompanhamento maior que 4 semanas para definição de sucesso terapêutico.

Portanto, consideramos 30 dias suficientes para acompanhamento dos pacientes e para comparar o alívio da obstrução nasal entre as duas técnicas neste estudo. Com relação à avaliação da função da concha nasal inferior no pós-operatório, muitas críticas têm sido tecidas contra a TPI.

Rinite atrófica, nariz seco, cefaléia, crostas são complicações que podem advir da TPI (3). Entretanto, uma técnica cautelosa, com ressecção parcial permite uma prevenção destes efeitos colaterais. Há também autores que advogam a favor da CSM, pois esta, diferentemente da TPI, não resseca mucosa e, então, não altera as funções desta (2,3,13).

Porém, trabalhos da literatura demonstram que a mucosa respiratória, assim como foi descrita (epitélio pseudoestratificado cilíndrico com células caliciformes produtoras de muco), somente está presente no recémnascido. A análise por microscopia eletrônica e morfometria da mucosa nasal de pacientes considerados normais têm demonstrado que esta apresenta alterações de fibrose, aumento de glândulas produtoras de muco, perda de cílios, etc (17,18).

A agressão do meio ambiente causa metaplasia. Pode-se inferir que a ressecção de mucosa promovida pela TPI não é mais agressiva que a ambiental. Os efeitos colaterais no pós-operatório foram estatisticamente mais incidentes na TPI que na CSM. Sangramento, sinéquia e dor ocorreram com mais freqüência (p<0,05).

São obviamente justificados pela TPI ser uma técnica mais agressiva. Entretanto, são complicações de pouca relevância clínica. O sangramento é transitório e geralmente resolve-se com compressão digital ou tamponamento anterior.

A sinéquia é facilmente removí- vel e deve ser retirada a cada consulta de acompanhamento pós-operatório (19). A dor é discreta e melhora com analgésicos comuns. Por isso, podemos considerar as duas técnicas seguras. A avaliação da hipertrofia da concha nasal inferior foi realizada apenas pela endoscopia porque acreditamos que não seria necessária tomografia computadorizada, pois a avaliação final, após 30 dias, foi dada pelo otorrinolaringologista e pelo próprio paciente.

Pela mesma razão, consideramos desnecessária qualquer avaliação histológica. Optamos por um estudo que, apesar de subjetivo, fornece o melhor resultado prático. Novas técnicas como a turbinoplastia endoscópica com microdebridador e a turbinectomia a laser vão continuar a surgir.

São úteis, mas têm indicação restrita principalmente pelo alto custo, necessidade de equipamento espec ífico e treinamento especializado. Vimos realizando a TPI há 24 anos, com mais de 1000 casos publicados (20). Sempre que surge uma nova técnica para diminuição da concha nasal hipertrófica, realizamos estudos e experiências como esta.

Com o resultado destes, continuamos utilizando a TPI para a grande maioria dos casos, deixando para casos específicos a indicação das várias outras técnicas.

CONCLUSÕES

A comparação entre a turbinectomia parcial inferior (TPI) e a cauterização submucosa (CSM) mostrou sucesso terapêutico respectivamente em 96% e em 71% dos casos (p<0,05).

Na avaliação subjetiva (EAV), os pacientes e os otorrinolaringologistas consideraram a TPI melhor que a CSM para resolução da obstrução nasal, após 30 dias (p=0,047 e p=0,011, respectivamente).

Dor, sangramento e sinéquia foram estatisticamente mais comuns na TPI (p<0,05). Concluímos que a TPI e a CSM são procedimentos relativamente seguros e eficazes, porém a TPI é mais eficiente que a CSM para a melhora subjetiva da obstrução nasal causada por hipertrofia crônica da concha nasal inferior, após 30 dias de acompanhamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Weckx LLM, Sakano E, Araújo E, Castro F, Aun W. Consenso sobre Rinites. Rev Bras Otorrinolaringol 66(supl. 10):1-34,2000.
2. Elwany S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 104:206-9, 1990.
3. Hol MKS, Huizing EH. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology 38:157-66, 2000.
4. Jarvis WMC. Removal of hypertrophied turbinated tissue by écrasement with the cold wire. Arch Laryngol 3:105-11,1882.
5. Jones M. Turbinal hypertrophy. Lancet 2:895, 1895.
6. Holmes CR. Hypertrophy of the turbinated bodies. NY Med J 72:529-34, 1900.
7. Neres FE. Voltaic turbinal puncture for the relief of intumescent and hypertrophic rhinitis. J Am Med Ass 49:1435-8, 1907.
8. Likert R. A technique for the measurement of attitudes. Arch Psychology 22:5-55, 1932.
9. Jackson LE, Koch RJ. Controversies in the management of inferior turbinate hypertrophy: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg 103:300-12, 1999.
10. Butler J. The work of breathing through the nose. Clin Sci 19:55-62, 1960.
11. Mygind N. Measurement of nasal airway resistance . is it only for article writers? Clin Otolaryngol 5:161-3, 1980.
12. Ophir D, Schindel D, Halperin D, Marshak G. Long-term follow-up of the effectiveness and safety of inferior turbinectomy. Plast Reconstr Surg 90:980-7, 1992.
13. Fradis M, Golz A, Danino J et al. Inferior turbinectomy versus submucosal diathermy for inferior turbinate hypertrophy. Ann Otol Rhinol Laryngol 109:1040-5, 2000.
14. Rakover Y, Rosen G. A comparison of partial inferior turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates. J Laryngol Otol 110:732-5, 1996.
15. Smith TL, Correa AJ, Kuo T, Reinisch L. Radiofrequency tissue ablation of the inferior turbinates using a thermocouple feedback electrode. Laryngoscope 109 (11):1760-5, 1999.
16. Utley DS, Goode RL, Hakim I. Radiofrequency energy tissue ablation for the treatment of nasal obstruction PatrocínioJA 230 Arq Otorrinolaringol, 7 (3), 2003 secondary to turbinate hypertrophy. Laryngoscope 109 (5):683-6, 1999.
17. Patrocínio JA. Aspectos ultra-estruturais e histológicos de mucosa respiratória em indivíduos com sinusite maxilar crônica [Tese de Doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990.
18. Inouye T, Nakanoboh M, Tanabe T, Ogura M. Laser surgery for allergic and hypertrophic rhinitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 108 (suppl.):1-19, 1999.
19. Patrocínio JA, Yegros CS, Patrocínio LG, Martins LP, Coelho SR. Avaliação do uso de splint nasal na turbinectomia. Arq Fund Otorrinolaringol 3 (2):62-66, 1999.
20. Patrocínio JA, Mocellin M, Dornelos MA. Cirurgia dos quatro cornetos. Acta Awho 12(3):99-102, 1993.

* Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
** Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
*** Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.

Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.
Endereço para Correspondência: José Antônio Patrocínio . Rua XV de Novembro, 327 / 1600 . Uberlândia / MG - CEP: 38400-214 . Telefax: (34) 3215-1143 .
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Artigo recebido em 27 de maio de 2003. Artigo aceito com corrreções em 18 de junho de 2003.