INTRODUÇÃO
Em países tropicais onde o clima é úmido e as temperaturas são altas, principalmente no verão, é freq üente a prática de esportes aquáticos. Isso possibilita uma maior incidência de otites externas, sendo a otite externa infecciosa bacteriana difusa uma das doenças mais comuns que afetam o meato acústico externo (1).
Sua incidência é maior no verão, acometendo 5 a 20 % dos pacientes ambulatoriais (2-5). A otite externa difusa é uma dermatite de parte ou de todo o meato acústico externo. Nas fases de reinfecção, os sintomas mais freqüentes são prurido, hipoacusia e otalgia, que podem variar de intensidade (2). Durante a fase aguda, a otoscopia pode revelar espessamento, edema, hiperemia da pele e presença de secreção de intensidade variável, havendo alteração de descamação da epiderme inclusive da membrana timpânica. Na fase crônica, predomina o prurido intenso, geralmente sem otalgia.
A otoscopia evidencia afilamento da pele, telangectasias focais e aumento de descamação da epiderme, muitas vezes envolvendo a membrana timpânica, e ausência de cerúmen (2). Estão presentes na pele do meato acústico externo bacilos Staphylococcus coagulase negativo, bactérias diphteróides aeróbicas e bacilos Gram positivos (Staphylococcus aureus) em 7% das orelhas normais (6). Fungos também estão presentes em 31% das orelhas normais e em 38% de otites externas, sendo os mais freqüentes os do gênero Aspergillus.
Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, são encontrados em 1% de orelhas consideradas normais (7,8). Foram encontradas em 3 a 30% de condutos esté- reis, bactérias e fungos como habitantes normais da pele do meato acústico externo de condutos estéreis (9). Classifica-se as otites externas em dois grupos de acordo com os fatores etiológicos:
1. doença decorrente de infecção causada por agentes bacterianos, fungos e vírus;
2. doença decorrente de dermatose como eczema, dermatite seborréica ou neurodermite. Quanto aos fatores que predispõem às otites externas, a classificação se estabelece sob o ponto de vista de quatro etiologias principais: hereditárias, ambientais, traumáticas e infecciosas (10,11). Quanto à fisiopatologia HOADLEY & KNIGHT estudaram os efeitos da natação na incidência da otite externa entre os verões de 1970 e 1974, demonstrando maior incidência de otalgia e otite externa severa em nadadores do que em não nadadores (12). Também relacionaram-na com a temperatura da água superior a 30o C, o que ocorre no verão. O aumento de orelhas externas infectadas ocorre com o aumento da freqüência de exposição destas a ambientes aquáticos.
A otite externa crônica difusa acarreta mudanças irreversíveis na pele do meato acústico externo, podendo levar a estreitamento do mesmo e hipoacusia (2,4,13-16,19). Observou-se que doenças alérgicas são três vezes mais freqüentes em portadores de otite externa, sugerindo uma possível etiologia imunológica (5). As infecções dermatológicas são mais freqüentes em atletas, de um modo geral, devido a pequenas lacerações da pele, irritação causada por bandagem oclusiva, suor, contato com atletas infectados e exposição a ambientes úmidos e aquosos (17). Muitos têm sido os tratamentos preconizados para a otite externa difusa recidivante, dos quais podemos destacar: •
Uso tópico de gotas contendo agentes queratoplásticos e corticosteróides e correções cirúrgicas das deformidades anatômicas (2,21).
• Tratamento para a fase infecciosa com antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos e calor (9).
• Uso de gotas tópicas acidificantes antes ou após a prática de esporte, protetores endaurais ou afastamento das atividades desportivas em ambiente aquático (4,16,17,22).
• Tratamento local na fase infecciosa da otite externa crônica com lavagem do meato acústico externo com água morna, o que não ocasiona nenhum trauma local e permite um maior contato entre a pele e a medicação aplicada, seguida de antissepsia e curativos locais realizados com a aplicação de associação medicamentosa contendo antibióticos e corticoesteróides não fluorados (9).
• Tratamento preventivo com vacinas estafilocócicas, com desaparecimento de furunculose, possivelmente por mudanças dos níveis séricos das gamaglobulinas (20,23).
• Tratamento local e preventivo com o uso de gotas emolientes contendo agentes queratoplásticos e corticosteróides para restabelecer o ciclo normal de descamação da pele da orelha externa. As soluções emolientes foram preconizadas como veículo para evitar o ressecamento da pele, impossibilitando a evaporação da água da epiderme (24,25). Devido à escassez de estudos relativos ao tratamento da otite externa difusa com episódios de reagudização em praticantes de esportes aquáticos, é nosso objetivo avaliar, em um estudo prospectivo, a eficiência do tratamento com uso de gotas tópicas contendo agentes queratoplásticos associado a tratamento sistêmico pela administração de vacinas antibacterianas, objetivando a prevenção dos sintomas recidivantes da doença.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa casuística consta de 23 pacientes portadores de otite externa difusa, nadadores habituais, com episódios de agudização atendidos no ambulatório da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de 1995 a 1999. Destes, 17 eram do sexo masculino e 6 do feminino, com idades variando de 9 a 53 anos (mediana = 19 anos). A anamnese questionava a respeito dos sintomas: prurido, otalgia, hipoacusia e secreção auricular. A inspeção macroscópica do pavilhão auricular foi realizada para observar eventuais alterações dermatológicas. A otoscopia foi realizada com o uso de telescópio rígido (KARL STORZ, 1215 A) para inspecionar o meato acústico externo, membrana timpânica e permitir fotografias para fins de documentação. O diagnóstico de otite externa difusa (OED) foi realizado a partir dos dados de anamnese e do exame cuidadoso das orelhas, baseado nos conceitos de SPERLLING (26), além do exame otorrinolaringológico completo. Foram incluídos pacientes praticantes de atividades esportivas em meio aquático, natação, polo aquático, mergulho, com tempo mínimo de permanência na água de duas horas diárias em piscina e em tempo variável no mar (100% praticava natação, 39,10% pólo aquático e 52,17% mergulho) (Tabela 1). Foram excluídos todos os pacientes que apresentavam otite externa difusa (OED) que não tinham atividades esportivas aquáticas, os que não concluíram adequadamente o tratamento proposto, bem como todos aqueles que apresentavam perfurações timpânicas associadas e os portadores de imunodeficiência adquirida (HIV+: teste WesternBlood).
Adotou-se para critérios de avaliação, a presença dos sintomas:
1- prurido auricular;
2- otalgia;
3- hipoacusia;
4- secreção auricular.
Em relação ao exame:
1- lesão cutânea do pavilhão auricular;
2- descamação da pele do meato acústico externo;
3- cerumen no terço externo do meato acústico;
4- espessamento da epiderme;
5- edema da pele do meato acústico externo;
6- afilamento da epiderme do meato acústico externo;
7- descamação da membrana timpânica.
Foi atribuída a nota 0 (zero) para indicar a ausência do item analisado e a nota 1 (um) para indicar a presença do mesmo. O critério adotado para os fins de quantificação foi o número de pacientes e para os achados de exame, o número de orelhas. Todos os atletas continuaram suas atividades esportivas durante o período do tratamento em piscinas com água em temperaturas que variavam de 28o a 30oC, reguladas por termostatos, e com pH entre 7,2 a 7,4. O tratamento foi administrado da seguinte maneira: inicialmente, lavagem do meato auditivo externo com água morna para a remoção de detritos epiteliais, cerumen ou medicamentos acumulados na luz do mesmo.
Após a lavagem e secagem do meato acústico externo, foi aplicado curativo local único com timerosal em solução aquosa, seguido da aplicação tópica única de creme contendo antibiótico (1mg de gentamicina) associado a corticesteróide (0,64mg de dipropionato de betametasona) formuladas em bases brancas, hidratantes e hipoalergênicas isentas de parabenos. A seguir, iniciou-se o tratamento tópico com o uso de agentes queratoplásticos. O agente administrado foi uma solução composta de 20 mg de acido salicílico 2% e de 0,64 mg de dipropionato de betametasona (corticosteróide fluorado) dissolvidos em 20ml de propilenoglicol usados diariamente na dose de uma gota por orelha durante 90 dias. O tratamento sistêmico foi iniciado concomitantemente com o tratamento tópico e constou da aplicação de uma vacina constituída por toxinas atenuadas de antígenos bacterianos, preparada pelo Laboratório Alergo Imuno Dermocenter Ciência e Comércio Limitada do Rio de Janeiro, preparada em três séries de antígenos bacterianos das cepas de Streptococcos B haemoliticus e Staphylococcos aureus em partes iguais, somente sendo utilizadas as frações precipitadas em ácido acético.
A mesma é microcristalizada, associada à solução de cloreto e alumen e não necessita de refrigeração para sua conserva ção. A vacinação constituiu-se de aplicações subcutâ- neas por 90 dias, divididas em três fases com gradual aumento da concentração do antígeno. Cada fase correspondia à utilização de um frasco específico contendo de 2 a 3ml do antígeno em uma determinada concentração. Na primeira fase, a vacinação foi aplicada a cada 7 dias 0,1ml progressivamente até atingir 0,5ml, que foi mantido até concluir a aplicação do volume total de 2ml do frasco 1, em um tempo estimado de 35 dias.
Na segunda fase, o esquema foi de 0,1ml na primeira dose, 0,3ml após uma semana, 0,5 ml após duas semanas, mantido até atingir o volume total de 2,5ml do frasco 2.
Na terceira fase, o esquema foi de 0,5ml, semanalmente até o fim do conteú- do de 3,0 ml do frasco 3. Os pacientes foram avaliados quanto aos sintomas e aos achados de exame na primeira consulta e periodicamente após o início do tratamento, porém os achados subseqüentes compilados para o estudo constaram dos encontrados após 30, 60, 90 e 180 dias até o limite de 270 dias do exame inicial. As observações efetuadas de 30 a 270 dias da evolução dos sintomas após o tratamento, foram contabilizadas e comparadas com os dados de anamnese ou exame obtidos na primeira consulta pelo teste de Quiquadrado (p < a 0,05) (27).
RESULTADOS
A otite externa difusa foi encontrada apenas na orelha direita em 6 pacientes, na orelha esquerda em 8 e em ambas em 9 dos 23 pacientes. Os sintomas referidos na anamnese foram prurido (73,91%), otalgia (73,91%), hipoacusia (60,86%), secreção auricular (17,39%). Os resultados da evolução dos achados de anamnese com relação ao tempo de observação são: 1- O prurido diminuiu de 73,91% para 4,34% dos pacientes, mostrando uma diminuição estatisticamente significativa. 2- 4,34% (1/23) dos pacientes tratados apresentaram um episódio de otalgia ao fim do tratamento.
A comparação do número de ocorrências entre o início e o fim do tratamento é estatisticamente significativo. 3- Nenhum paciente permaneceu com hipoacusia após o tratamento. 4- Nenhum paciente apresentava secreção auricular ao fim do tratamento. Os resultados dos achados de exame com relação ao tempo de observação são:
1- As lesões cutâneas no pavilhão auricular em 2 das 46 orelhas (4,34%) antes do tratamento desapareceram a partir de 30 dias, não recidivando durante o período observado.
2- A secreção no meato acústico externo presente em 11 das 46 orelhas (23,91%) desapareceu a partir do início do tratamento em 100% dos pacientes.
3- A descamação do meato acústico externo presente em 37 das 46 orelhas (80,43%) diminuiu a partir de 30 dias até atingir 0% nos 90 dias de observação. Houve um ligeiro aumento de ocorrência para 2,17% em 180 dias e 270 dias.
4- Houve aumento significante na presença de cerúmen após 30 dias, sendo encontrado em 6 (13,04%) e em 37 das 46 orelhas (80,43%) após 270 dias.
5- Foi observado espessamento e edema da epiderme do meato acústico externo em 20 das 46 orelhas (43,47%) na fase anterior ao tratamento, com diminuição progressiva a partir de 30 dias.
6- O afilamento da epiderme do meato acústico externo foi observado em 21 das 46 orelhas (45,65%), desaparecendo em 30 dias de tratamento, fato estatisticamente significativo.
7- A descamação da membrana timpânica encontrada em 29 das 46 orelhas (63,04%) não foi mais observada nos pacientes após 30 dias de tratamento.
DISCUSSÃO
A freqüência de reinfecções em pacientes portadores de otite externa crônica é grande, principalmente nos praticantes profissionais de esportes aquáticos.
A recidiva muitas vezes é dramática e temporariamente incapacitante, podendo afastar o nadador de competições. Devido a estes fatos, propusemo-nos a avaliar prospectivamente um grupo de 23 pacientes praticantes de esportes aquáticos.
A freqüência de homens foi maior que de mulheres pela alta incidência de praticantes de pólo e mergulho, esporte predominantemente de escolha masculina. A faixa de idade variou de nove a 53 anos, porém 68% dos pacientes estavam entre dezesseis e 23 anos. Os pacientes com mais idade, devido às prováveis distrofias e ressecamento da pele, poderiam estar sujeitos a um maior número de reinfecção, o que não se comprovou neste estudo. Segundo vários autores, a maceração da pele tem início assim que seja estabelecida a exposição da pele com o ambiente aquático (2-5,13,16).
Os pacientes deste estudo estavam expostos diariamente e a permanência dentro da água foi no mínimo duas horas, em cada atividade, estando dentro das possibilidades de estarem infectados. A freqüência de permanência na água foi alternada aleatoriamente com água de piscina e água do mar. A temperatura da água da piscina, foi de 28-30oC, regulada por termostato, e o pH medido variou de 7,2 a 7,4 durante o período de 270 dias.
HOADLEY (12) refere um aumento da concentração de Pseudomonas aeruginosa em ambientes aquosos não poluídos, quando a temperatura é maior que 30oC. O tratamento inicial foi o mesmo preconizado por LEGENT (9), que constituiu de lavagem do meato com água morna, visando promover o alívio imediato da otalgia, do prurido e da hipoacusia. Para tal, foram removidos os detritos acumulados que preenchiam a luz do canal propiciando também um maior contato entre a medicação e a superfície da pele.
Após a lavagem e secagem do meato acústico externo, foi aplicado curativo local único, minimizando uma possível contaminação adquirida com o uso do procedimento assim adotado, com timerosal em solução aquosa, que é bactericida, fungostático e possui pH ácido. Em seguida, promoveu-se o restabelecimento do equilíbrio óleo/água da pele, com o uso tópico de creme contundo antibiótico associado a corticosteróide fluorado. LEGENT (9) refere que o uso de corticoesteróide fluorado usado por períodos longos ocasiona atrofia de pele. Os resultados obtidos neste estudo sugerem que o composto corticosteóide fluorado e agentes queratoplásticos não acarreta atrofia epitelial se usado por período de 90 dias na dose diária de uma gota, pois houve aumento progressivo da produção de cerúmen, sendo significativo a partir de 30 dias.
Segundo FITTZPATRICK (28) a duração do ciclo de reepitelização da pele é de aproximadamente 23 dias e nós obtivemos um progressivo aumento da produ- ção de cerumen após 30 dias de tratamento o que de certa forma é compatível com os autores citados. Segundo SENTURIA (2) e LEGENT (9), secreção, otalgia e hipoacusia são sintomas predominantes na fase de reinfecção e a presença do prurido e da descamação traduzem a manutenção da cronicidade da doença. Os sintomas de hipoacusia e secreção foram sanados em todos os pacientes e somente um deles apresentou otalgia no final dos 270 dias, evidenciando que não houve reinfecção em 95,65% dos pacientes. Comparando-se a presença de prurido e da descamação na fase inicial e após 270 dias, verificamos uma significativa diminuição da incidência destes sintomas. Em todos os períodos observados, o número de ocorrência de descamação foi sempre significativamente menor que a ocorrência pré tratamento. Notamos aumento progressivo da produção de cerumen a partir de 30 dias de observação o que torna evidente que o tratamento realizado com o uso de gotas tópicas contendo agentes queratoplásticos e a aplicação de vacina contendo toxinas atenuadas de Staphyoccocus aureus e Streptococcus b haemoliticus é eficaz como tratamento para o prurido, descamação e normalização da produção de cerúmen, ou seja, para o eczema crônico, sendo responsável pela remissão da doença. O tratamento sistêmico foi realizado com o uso de vacina, com o objetivo de aumentar a imunidade humoral. A vacina derivada de toxinas atenuadas de Streptococcus b haemoliticus e Staphylococcus aureus utilizada é microcristalizada e não necessita de conservação em geladeira. Sua aplicação é somente uma vez por semana, tendo total adesão ao tratamento, visto que a maioria dos atletas estava em fase de competições e teria dificuldades na conservação das vacinas.
Desta forma, sua aplicabilidade tornou-se fácil e bem aceita. Portanto, o método de tratamento realizado pode ser considerado eficaz não se observando complicações.
A utilização das vacinas não interfere no exame antidopping. É importante salientar que os pacientes em momento algum foram afastados de suas atividade desportivas habituais.
Após o tratamento, todos permaneceram em ambiente adverso, ou seja, em condições favoráveis a infecção, como a maceração da pele, e não sofreram infecção após o tratamento proposto neste estudo.
CONCLUSÃO
A associação de agentes queratoplásticos tópicos e vacina antibacteriana aplicado como tratamento da otite externa difusa de esportistas aquáticos propiciou a remissão dos sintomas e sinais semiológicos da doença, durante o período clinicamente observado (de até 270 dias), e por tanto mostrou-se eficiente e de fácil aplicabilidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Robinton ED, Girard KF. Editorial Comments. Health Lab Sci. 4(7):197-8,1970.
2. Senturia BH, Marcus MD, Lucente FE. Diseases of the external ear. 2.ed. New York, Grune & Stratton; 1980, 26-55.
3. Goodman WS, Middleton WC. The management of chronic external otitis. J. Otolaryngol. 3 (3):183-186, 1984.
4. Agius AM, Pickle JM, Burch KL. Study of otitis externa . Clin. Otolaryngol.,2 (17):150-4, 1992.
5. Russell JD, Donelly M, Mcshane DP, Jones T, Walsh M. What causes acute otitis externa? J. Laryngol. Otol. 10 (107):898-901, 1993.
6. Quayle AF. Otitis externa in New Guinea. M. J. Australia, 2: 228-31, 1944.
7. Singer DE, Freeman E, Hoffert ER, Keys RJ, Mitchell RB. Otitis externa. Bacteriological and mycological studies. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 61:317-330, 1952.
8. Bablik L. Die Kleinflora des Normalen und des Kranhen Georganges mmit besonder Berücksichtigung der klinischen Wirsamkeit der anitibiotica. Wien. Klin. Wehnschr., 45:869-871, 1955.
9. Legent F, Guitrancourt JA, Narcy PH, Beauvillain CL, Dubin J, Fontanel JP, Andrea M, Dubreil CH, Magnan J, Manch Y, Bonfils P, Bordure PH. Le conduit auditive externe, méat acoustique externe. Paris: Arnette AS; 1995, 47-315.
10. Mawson, S.R. Diseases of the ear. 2. ed.London: Edward Arnold. London; 1967, 224.
11. Peterkin GAC. Otitis externa. Laryngol. Otol., 8:15-20, 1974.
12. Hoadley AW, Knight DE. External otitis among swimmer.s and non swimer.s. Vet. Rec., 103 (15):343,1978.
13. Hawke M, Wong, Kradjen S. Clinical and microbiological features of otitis externa. J. Otolaryngol., 13:289-95,1984.
14. Jobbins D. Otitis externa. Aust. Fam. Physician., 6 (15):734-6, 1986.
15. Strauss MB, Dierker RL. Otitis externa associated with aquatic activities (swimmers ear) Clin. Dermatol., 5 (3): 103-11,1987.
16. Haider, T, Stanek G. Unter schungen zur frage der Otitis Externa bei tropschen tauch und badeaujenthalten. Wien. Klin. Wochenschr.2 (104): 39-41, 1992.
17. Sevier TL. Infeccions disease in Athletes. Med. Clin. North Am., 2 (78):389-412, 1994.
18. Hasslauer W. Die Ohrenheilkunde de Praktischen Arztes. Munchen. J. F. Verlag Lehmanns, 1911, 69-82.
19. Sampaio A P, Castro RM, Rivitti EA. Dermatologia básica. 3.ed. São Paulo, Livraria Editora Artes Medicas; 1983, 271.
20. Albernaz PM. Otorrinoloaringologia Prática. 4 ed. Rio de Janeiro. Editora científica, 1946.
21. Deweese DD, Saunders WH. Text book of otorrinolaringology. 4. ed. Saint Louis: The C.V.Mosby, 1973,334-340.
22. Hirsch B E. Infections of the external ear. Am. J. Otolaryngol., 13( 3):145-55, 1992.
23. Tulecka T, Michalska W, Cybulski Z, Chylac J, Pietkewicz K. Zacladmickrobiologii Lekarskiej w Poznaniv. VET. Rec., 11(128):264, 1991.
24. Guatimosim MH, Marone SAM, Bento RF, Gonzales F, Granizo ASC, Figueiredo LAP, Fernandes RY. Contribuição ao tratamento profilático em esportistas aquáticos Âmbito Medicina Desportiva, 29:19-22, 1997.
25. Guatimosim MH. Doenças do ouvido externo In: Bento RF, Miniti A, Marone SAM. Tratado de otogia, 1ª ed. São Paulo: Edusp, Fundação Otorrinolaringologia, FAPESP; 1998, 149-67.
26. Sperling N, Howard R, Angeli RD, Santos LFG, Costa SS. Doenças da orelha externa. Otologia Clínica e cirúrgica. Cruz OLM.; Costa SS. Rio de Janeiro, Revinter; 1999, 121.
27. Berquó ES, Souza JMP, Gotlieb SLD. Bioestatística. São Paulo, Editora Pedagógica e Universitária Ltda.1981, 03: 47-55.
28. Fittzpatrick TB, E AZ, Wolf K, Feedberg IN, Austen, K F. Dermatologia em medicina general. 3 ed . Buenos Aires. Editora Pan Americana, 1987, 263-74.
* Médica colaboradora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP.
** Professor associado da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP.
*** Médico assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica . HCFMUSP. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina.
Endereço para correspondência:
Maria Helena Ermel Guatimosim . Alameda Joaquim Eugênio de Lima 1329/101 . São Paulo / SP . CEP 01403003 .
Telefone: (11) 3088-0299 . E-mail mhermel@uol.com.br
Artigo recebido em 3 de março de 2004. Artigo aceito com modificações em 6 de maio de 2004.
