INTRODUÇÃO

No último século, a população de idosos vem aumentando consideravelmente. No Brasil, de acordo com as estimativas oficiais (1), a esperança de vida ao nascer vem experimentando, ao longo dos anos, incrementos paulatinos. Particularmente entre 1980 e 2001, o índice de sobrevida passou de 62,7 anos para 68,9 anos, correspondendo a um incremento de 6,2 anos.

Isso nos leva a pensar em uma maior população idosa em nosso país, sofrendo de inúmeras afecções relacionadas ao envelhecimento e, entre elas, as alterações de equilíbrio. Muitos desses idosos são diagnosticados como portadores de doenças vasculares (2), caracterizadas pela inabilidade do oxigênio em alcançar certas regiões do Sistema Nervoso Central (SNC) em concentrações adequadas (3) e apresentam também comprometimentos pró- prios da idade. Os sintomas de desequilíbrio e tontura apresentados pelos pacientes causam dificuldades na execução de atividades da vida diária e dependência familiar, com prejuízos importantes em sua qualidade de vida (4,5). Além disso, é comum que os pacientes desenvolvam maus hábitos e apresentem medo dos sintomas, que culminam em comprometimento de suas atividades sociais, familiares e profissionais (5). Com a finalidade de restabelecer o equilíbrio corporal, a Reabilitação Vestibular (RV) tem se mostrado uma estratégia efetiva no tratamento desses pacientes (6).

Por ser um método terapêutico inócuo e de fácil implementação, pode ser considerado tão importante quanto a terapêutica medicamentosa ou cirúrgica, com a vantagem de não ser invasiva e não apresentar efeitos colaterais (7). O método de RV utilizado em nosso ambulatório é baseado na proposta de CAWTHORNE (1944) (8), modificada por PEDALINI; BITTAR (1999) (5).

O objetivo do tratamento é restabelecer os movimentos e as atividades comprometidas pela doença, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes (4). Na prática, apesar da RV apresentar bons resultados em idosos (2), geralmente esses pacientes também se submetem a outros tratamentos, geralmente medicamentosos. Assim, persiste a dúvida sobre a real atuação benéfica da RV e dos medicamentos.

Para esclarecer essa dúvida, foi utilizada a RV como método terapêutico isolado e/ou associado à medicação para observar e comparar os resultados do tratamento. O objetivo da pesquisa é avaliar a resposta dos pacientes portadores do distúrbio de equilíbrio de origem vascular ao tratamento com a RV e a medicação de forma isolada e associada.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este protocolo de pesquisa foi julgado e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o número de protocolo 716/02.

O estudo foi delineado como um ensaio clínico randômico aberto com a participação de 30 indivíduos adultos de ambos os sexos.

Os pacientes foram selecionados a partir de sua admissão consecutiva no Setor de Otoneurologia da Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo.

A partir de então, foram submetidos à avaliação otoneurológica completa, com audiometria, testes de equilíbrio e eletronistagmografia, seguidos de exames laboratoriais e radiológicos. Após seleção, os pacientes seguiram a randomização estatística pré-estabelecida, distribuídos em três grupos conforme a terapêutica proposta, a saber:

• GRV: 10 pacientes submetidos exclusivamente à Reabilita ção Vestibular.

• GRV + Med: 10 pacientes submetidos à associação de Reabilitação Vestibular e pentoxifilina.

• GMed: 10 pacientes tratados exclusivamente com pentoxifilina.

Anamnese (realizada em todos os grupos)

A anamnese foi realizada na primeira sessão de atendimento por meio do questionário usualmente utilizado em nosso serviço, que o paciente responde oralmente. Nele constam os dados de identificação do paciente, a hipótese diagnóstica, as queixas e sintomas apresentados, com duração e freqüência, além da medicação em uso e a utilizada previamente.

Medicamento

O medicamento escolhido para o estudo foi a pentoxifilina, na dosagem inicial de 1200mg ao dia (9,10). A dosagem foi reduzida e adaptada individualmente para cada paciente segundo o grau de tolerância à droga e à manifestação de efeitos adversos (9).

Método de Reabilitação Vestibular

O método de RV escolhido foi baseado no protocolo de CAWTHORNE, (1944) (8) e modificado por PEDALINI; BITTAR (1999) (5). Este método é composto de orientações e exercícios.

• Orientações (realizadas no G_RV e G_RV + Med)

Na seção de orientações, os pacientes foram esclarecidos quanto às causas do distúrbio de equilíbrio, fisiologia do sistema vestibular e hábitos incorretos que dificultam a compensação central. Foi utilizada para tanto, linguagem simplificada com a finalidade de facilitar o entendimento. O programa de tratamento foi detalhadamente explicado e os pacientes motivados a realizar os exercícios regularmente.

• Exercícios (realizados pelo G_RV e G_RV + Med)

O protocolo compreende exercícios de movimenta ção de cabeça, olhos, tronco e exercícios de marcha, com e sem movimentos de cabeça associados, além de atividades com bola. Os exercícios foram ensinados, demonstrados e ensaiados com os pacientes, que os executaram, diariamente em seu domicílio em duas sessões. Qualquer exercício não compreendido ou realizado de forma inadequada foi corrigido durante os retornos.

Avaliação pré-tratamento e reavaliação pós-tratamento (realizados em todos os grupos)

A avaliação pré-tratamento foi realizada por meio do DHI (Dizziness Handicap Inventory), que é um teste amplamente utilizado e validado para a língua portuguesa (11), que quantifica o efeito incapacitante gerado pela tontura. O paciente responde oralmente a 25 perguntas do questionário, subdivididas em aspectos físicos, emocionais e funcionais. Ao final da avaliação, somam-se os pontos em cada subgrupo e obtém-se um dado quantitativo do prejuízo causado pela tontura.

A pontuação pré-tratamento e póstratamento devem diferir em 18 pontos ou mais para se afirmar que a intervenção efetuou uma mudança significante na auto percepção do prejuízo causado pela tontura (12). A reavaliação pós-tratamento foi realizada após 90 dias com o mesmo teste.

Metodologia estatística

Incluiu ferramentas da estatística descritiva, bem como instrumentos da estatística não-paramétrica. Foram empregados os testes do Qui-quadrado (avaliação da distribuição dos sexos), de Kruskal-Wallis (comparação de médias de idade e DHIs iniciais), de Wilcoxon (avaliação da variação dos DHIs) e de Mann-Whitney (comparação das variações de dois grupos). O nível de significância considerado foi de 0,05, conforme preconizado para ensaios biológicos.

RESULTADOS

A idade média observada foi de 70,1 ± 8,7 anos (Md=71,0 anos), sendo 23 mulheres e 7 homens, com DHI médio inicial de 45,5±19,7 (Md=48,0).

Os três grupos de estudo mostraram-se semelhantes quanto à distribuição de sexo (p=0,84), média de idade (p=0,89) e média do DHI total inicial (p=0,97), o mesmo ocorrendo quanto a seus componentes físico (p=0,97), emocional (p=0,94) e funcional (p=0,94).

Variação do DHI (DHI INICIAL - DHI FINAL)

• G_RV

Dos dez pacientes randomizados para este grupo de estudo, observou-se um caso de abandono do tratamento após o primeiro retorno (no qual o paciente referiu grande melhora). Como não foi possível contar com a avaliação final deste caso, a análise estatística foi efetuada em duas situações distintas:

a) Considerando todos os casos inicialmente randomizados para este grupo (n=10), levando-se em conta ausência de resposta ao tratamento por RV no caso de abandono (DHI inicial=DHI final). Neste caso, foi observada uma redução clínica, (DHI final – DHI inicial > 18 pontos) e estatisticamente significante do DHI total de 43,4±18,4 para 10,0 ± 11,2 (p<0,01). Observou-se também a redução isolada de cada um dos três componentes do DHI, ou seja, físico (de 16,0±7,7 para 2,0±2,3; p<0,01), emocional (de 12,4±10,6 para 3,2±6,3; p<0,05) e funcional (de 15,0±7,6 para 4,8±6,1; p<0,01) (Gráfico 1).

b) Considerando apenas os casos que concluíram o protocolo (n=9). Neste caso, também foi constatada redução clínica e estatisticamente significante do DHI total (de 43,8±19,5 para 6,7±4,6; p<0,01), bem como de seus componentes físico (de 17,8±5,6 para 2,2±2,3; p<0,01), emocional (de 11,6±10,9 para 1,3±2,2; p=0,05) e funcional (de 14,4±7,9 para 3,1±3,2; p<0,01) (Gráfico 2).

• G_{RV + Med}

Dos dez pacientes inicialmente randomizados para este grupo de estudo, um deles abandonou precocemente o protocolo por motivo de reações adversas à pentoxifilina, mantendo os mesmos valores do DHI inicial. Para a análise estatística dos resultados deste grupo, foram consideradas também as duas situações:

a) Variação do DHI em G_{RV + Med} considerando a amostra de pacientes sob “intenção de tratamento” (n=10). Neste caso, houve redução clínica e estatisticamente significante do DHI total de 48,2±20,3 para 22,0±18,1 (p<0,02). Observou-se também, redução dos componentes físicos (de 15,4±7,7 para 6,0±7,1; p<0,01), emocional (de 15,2±9,5 para 8,8±9,7; p=0,05) e funcional (de 17,6±6,9 para 7,2±5,2; p<0,01) (Gráfico 3).

b) Variação do DHI em G_{RV + Med} considerando apenas os pacientes que concluíram o protocolo (n=9). Neste caso, também foi observada redução clínica e estatisticamente significante do DHI total (de 51,8±17,8 para 22,7±19,1; p<0,02), bem como de seus componentes físico (de 16,4±7,4 para 6,0±7,5; p<0,01), emocional (de 16,9±8,4 para 9,8±9,8; p<0,05) e funcional (de 18,4±6,8 para 6,9±5,43; p<0,01) (Gráfico 4).

• G_Med

Dos dez pacientes inicialmente randomizados para este grupo de estudo, quatro apresentaram reações adversas à pentoxifilina, com interrupção do tratamento e saída precoce do protocolo. Os DHIs destes pacientes permaneceram inalterados com relação aos iniciais. Para a análise estatística dos resultados deste grupo, foram consideradas também as duas situações:

a) Variação do DHI em G_Med considerando os pacientes sob “intenção de tratamento” (n=10). Neste caso, não foi observada variação significante do DHI total (que variou de 44,8±22,2 para 43,6±21,1; p>0,05) nem de seus componentes físico (cuja média variou de 13,2±8,4 para 13,2±8,8; p>0,05), emocional (de 14,6+8,6 para 13,2±9,8; p>0,05) e funcional (de 17,0±8,5 para 17,2±7,7; p>0,05) (Gráfico 5).

b) Variação do DHI em G_Med considerando apenas os pacientes que concluíram o protocolo (n=6). Neste caso, não ocorreu alteração significante do DHI total (cuja média variou de 38,3±23,5 para 36,3±20,8; p>0,05) nem de seus componentes físico (de 12,0±6,6 para 12,0±7,5; p>0,05), emocional (de 12,7±9,4 para 10,3±10,6; p>0,05) ou funcional (de 13,7±9,3 para 14,0±8,2; p>0,05) (Gráfico 6).

Comparação das variações médias do DHI (DHI INICIAL - DHI FINAL) entre G_RV E G_{RV + Med}

A comparação de eficácia foi realizada levando-se em conta os dois únicos grupos em que se observou melhora estatística e clinicamente significante do DHI após o tratamento, ou seja, G_RV e G_{RV + Med}. Esta análise também levou em conta a amostra sob intenção de tratamento e a amostra efetivamente tratada nos dois grupos de estudo:

a) Comparação das amostras sob intenção de tratamento (n=10 em GRV e GRV + Med). Neste caso, a diferença observada entre a variação média do DHI total em GRV (33,4±21,2) e em GRV + Med (26,2±23,0) não foi estatisticamente significante (p>0,05) (Gráfico 7).

b) Comparação das amostras que completaram o protocolo (n=9 em G_RV e G_{RV + Med}). Neste caso, a diferença observada quanto à variação do DHI total em GRV (37,1±18,8) e em G_{RV + Med} (29.1±22.3) não foi significante (p>0,05) (Gráfico 8).

DISCUSSÃO

A expectativa de vida ao nascer vem aumentando consideravelmente em todo o mundo. Segundo a Organização das Nações Unidas, o Brasil ocupa a 108a posição no ranking dos 187 países avaliados.

Apesar de estar longe dos países mais desenvolvidos, também vem apresentando incrementos paulatinos na expectativa de vida de sua população. Pode-se observar esse aumento descrito da popula- ção idosa quando analisamos a faixa etária dos pacientes do Ambulatório de Reabilitação Vestibular do Hospital das Clínicas da FMUSP, fato que despertou interesse em procurar formas de melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Muitas são as doenças relacionadas ao envelhecimento e a vertigem apresenta elevada prevalência nessa faixa etária (2).

O sintoma “tontura” é geralmente de caráter multifatorial no idoso e dentre as diversas causas descritas como responsáveis, estão o envelhecimento dos sistemas vestibular, neuromuscular e ósseo (13). Em nosso ambulatório, foi notada a elevada prevalência de distúrbios de origem vascular e sua boa resposta ao tratamento pela RV (2).

Esses distúrbios podem ser entendidos como rápidos episódios de redução do aporte sangüíneo com conseqüente déficit relativo de oxigênio na área do núcleo vestibular, no SNC ou mesmo no órgão periférico, podendo causar tontura entre outros sintomas (14). A incidência das afecções vasculares após a quinta década de vida é elevada (15) e foi possível observarmos estreita relação entre as afecções vasculares e o envelhecimento, ao analisar as idades dos pacientes estudados, cuja média encontrada foi superior a 70 anos.

Nossos pacientes apresentaram queixas de tontura, vertigem, visão borrada, desorientação e principalmente desequilíbrio (14), com repercussão em sua qualidade de vida, pelo prejuízo na execução das tarefas cotidianas. Os pacientes com alterações do equilíbrio geralmente utilizam medicamentos para minimizar seus sintomas, ou ainda, já realizaram outros tratamentos na esperan- ça de melhorar sua tontura.

Por esse motivo, quando são reavaliados após o término dos exercícios de RV, permanece a dúvida a respeito de qual dos tratamentos foi o responsável pela melhora do quadro.

Houve intenção de esclarecer essa dúvida ao separarmos aleatoriamente os pacientes, tratando cada grupo de maneira diferente, com a finalidade de comparar os tratamentos e observar o efeito isolado ou conjugado das opções terapêuticas. As drogas indicadas nas patologias vasculares têm por finalidade facilitar o fluxo sangüíneo e melhorar a oxigenação do SNC (16). A pentoxifilina, por sua ação hemorreológica, promove o aumento do fluxo sangüíneo (17) e o desejado incremento na oxigenação (18).

É um dos medicamentos de escolha para o tratamento de doen- ças de origem vascular (16,18) e foi a droga utilizada pelos médicos otorrinolaringologistas para tratar os pacientes deste estudo. A dose de 1200mg ao dia é preconizada pela literatura como tratamento inicial (9,18,19) e foi diminuída em casos de efeito colateral, como sintomas gastrintestinais ou cefaléia importante, adaptando-se individualmente a dose do fármaco (19). A adoção de exercícios corporais como método de reabilitação de pacientes com tontura é descrita desde a década de 40 (8) e vêm sendo realizada ao longo dos tempos.

As bases fisiológicas dos exercícios são bem conhecidas e diversos estudos observaram a efetividade deste procedimento com conseqüente melhora na qualidade de vida dos pacientes (20,21). A RV tem como objetivo fazer com que o paciente retome os movimentos e as atividades que estava habituado a executar antes da instalação da patologia (4). Para este estudo, foi escolhido o método de RV proposto por CAWTHORNE (1944) e adaptado por PEDALINI; BITTAR (1999), que utiliza movimentos corporais globais, de olhos, cabeça e tronco, além de exercícios de marcha com e sem movimentação da cabeça.

Essa escolha está ligada ao fato dos pacientes idosos apresentarem comprometimentos em todos os sistemas que participam na manutenção do equilíbrio corporal (14) e, portanto, a estimulação do corpo como um todo se torna fundamental. Algumas vezes, os exercícios foram adaptados de acordo com as necessidades e capacidades individuais.

Alguns pacientes apresentavam restrições à movimentação de pescoço, dores na coluna cervical, dores articulares, entre outras dificuldades que foram respeitadas.

Como conseqüência, o grau de exigência na execução dos exercícios foi menor, fato que não prejudicou o progresso do tratamento. A princípio esperávamos que o grupo GRV + Med apresentasse os melhores resultados, pois os pacientes realizaram uma associação de tratamentos, ou seja, utilizaram pentoxifilina para melhora da oxigenação, combinado com os exercícios de RV melhorando também a adaptação vestibular.

De fato, os grupos GRV e GRV + Med apresentaram diferenças estatisticamente significantes no DHI entre o pré e pós-tratamento. Entretanto, a comparação entre os dois grupos tratados com RV não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre ambos.

As observações estão de acordo com os dados obtidos por HORAK et al. (1992) (22), que comparam a eficácia dos exercícios de RV com exercícios físicos gerais e utilização de medicamento, concluindo que a RV foi a melhor opção de tratamento com a finalidade de melhorar o equilíbrio corporal. Muitos pacientes durante o uso da pentoxifilina referiram diminuição na intensidade das crises de vertigem e dos sintomas relacionados, como o zumbido.

No entanto, esses aspectos de melhora não são investigados quando se aplica o DHI.

Pode-se inferir que o método de avaliação que foi utilizado é um bom instrumento para medir a variação de melhora com o tratamento físico, mas não eficiente o bastante para avaliar o grau de melhora obtido com o tratamento medicamentoso, visto que o enfoque principal é a repercussão dos sintomas nas atividades diárias.

Outro aspecto a ser considerado é a observação de que uma mudança clínica só pode ser detectada com o DHI a partir da análise de nove ou mais indivíduos (23).

Como houve um índice de abandono maior no GMed durante o tratamento, permanecendo uma amostra menor que 9 pacientes, é possível que a quantidade de indivíduos no grupo não tenha suficiente para revelar a melhora dos pacientes com tratamento medicamentoso. Em relação aos pacientes que abandonaram o tratamento no grupo de medicamentos, pode-se considerar a intolerância à droga como fator determinante.

Os pacientes apresentaram índices elevados de diarréia, descrita como efeito colateral da droga (19), que pode ter interferido na absorção do fármaco e, conseqüentemente, impedindo sua atuação adequada. Uma última hipótese que parece pertinente é que os pacientes submetidos à RV foram previamente orientados a respeito de seus sintomas e sua origem, tornando-os mais tolerantes ao uso do medicamento, mesmo na presença de efeitos colaterais, pois se sentiam mais tranqüilos na espera de um resultado terapêutico. A relação entre idade e a utilização da RV nas afecções de etiologia vascular é controversa.

Apesar das alterações vasculares poderem limitar a melhora com a RV (24), os pacientes obtiveram melhora satisfatória com o tratamento. Além disso, discorda-se de COHEN (1991) (25) e HAMID (1997) (26), que afirmam que os pacientes idosos apresentam sintomas incapacitantes não tolerados e que são refrat ários a qualquer tratamento.

Acreditamos que a RV é aplicável em pacientes de qualquer faixa etária, não havendo limitações de idade para seu uso.

Os idosos obtêm ótimos resultados quando submetidos a esse tratamento e quanto mais precocemente for a intervenção com a RV, melhores serão os resultados obtidos (6,16).

Observamos que o tratamento do idoso por meio de exercícios é mais demorado em relação a indivíduos mais jovens (2), porém atribuí- mos este aspecto ao fato dos idosos apresentarem dificuldades na compreensão e execução perfeita dos movimentos, secundárias às deficiências cognitivas próprias do envelhecimento. Essas dificuldades ajudam a retardar a melhora, pois há necessidade de maior tempo de treinamento para sua correta integração no programa de tratamento. CONCLUSÕES Os pacientes com distúrbios do equilíbrio de origem vascular tratados com RV exclusiva ou associada à pentoxifilina apresentam melhora clínica e diferença significante na variação dos índices do DHI.

O grupo tratado apenas com pentoxifilina não apresentou melhora clínica ou estatística na variação dos índices do DHI.

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* Mestre em Ciências pela FMUSP.
** Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP.
*** Mestranda em Ciências pela FMUSP.
**** Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***** Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP
Trabalho apresentado no III Congresso Triológico de ORL no período de 8 a 11 de outubro de 2003, no Rio de Janeiro, tendo recebido menção honrosa.
Endereço para correspondência: Juliana Sznifer . Rua Guaraiúva, 553/ apto. 153 . Cidade Monções . São Paulo / SP - CEP: 04569-001 . Telefone: (11) 5507-5405/
9605-8847 . Fax: (11) 3334-0924 . E-mail: julianasznifer@uol.com.br
Artigo recebido em em 25 de fevereiro de 2004. Artigo aceito em 29 de abril de 2004.