INTRODUÇÃO

A angina de Ludwig, descrita por WILHELM FREDERICK VON LUDWIG em 1836 (1), consiste em um severo processo infecto-inflamatório, caracterizado pelo envolvimento do espaço submandibular, acima (espaço sublingual) e abaixo (espaço submentoniano anteriormente e espaços submaxilares lateralmente) do músculo milohióide, podendo evoluir com complicações potencialmente fatais.

A evolução fatal, quase sempre presente na era pré-antibió- tica, diminuiu consideravelmente, estando atualmente estimada entre zero e 10% dos casos (2-5). Na literatura existem casos descritos de pacientes acometidos pela angina de Ludwig desde 12 dias até 84 anos de vida, porém a maioria dos pacientes encontra-se na faixa etária entre 20 e 60 anos (2,4,6), com predomínio do sexo masculino, variando entre 1,3 a 6:1 (3,4,7).

Deste último grupo, a maior proporção de casos concentra-se entre 20 e 40 anos de idade, sendo estes pacientes freqüentemente acometidos de afecções dentárias (7). Neste sentido, a etiologia odontogênica é a mais relatada, ocorrendo entre 53,8 a 99% dos casos (3,5,8-10), sendo outras causas relacionadas também a patologias exclusivamente locais ou loco-regionais, como ferimentos penetrantes no assoalho da boca, osteomielite e fraturas de mandí- bula, infecções de glândulas salivares, neoplasias orais infectadas, abscessos peri-amigdalianos e até mesmo otites médias, piercing de língua e uso de drogas injetáveis nos grandes vasos cervicais (3,8,9,11,12). Predisposição à angina de Ludwig por acometimento sistêmico pode decorrer de doenças como a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), alcoolismo, glomerulonefrite, desnutrição, diabetes mellitus, uso de antiinflamat órios hormonais ou imunossupressores, anemia aplástica, entre outras (6,8,11,13). Os sinais mais freqüentes dessa condição consistem em edema submandibular bilateral, elevação e/ou protrusão da língua, febre e trismo, sendo os sintomas mais freqüentes a dor de dente ou história recente de extração dentária, cervicalgia, sintomas respiratórios (dispnéia, taquipnéia, estridor), disfagia e odinofagia, além de disfonia e até disartria. As culturas de materiais colhidos de pacientes com angina de Ludwig geralmente demonstram infecções polimicrobianas.

Em grandes revisões bibliográficas, culturas são positivas para mais de um microorganismo em 50% dos casos, sendo mais comumente detectados o estreptococo, o estafilococo e os anaeróbios (14).

Inúmeras bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbios foram descritas como envolvidas na microbiologia da angina de Ludwig (3,8,14-16), ocorrendo até mesmo colonização por bactérias oriundas de contato com animais, como a Pasteurella multocida (17). A avaliação por imagem é geralmente feita através de radiografias simples, além da tomografia computadorizada e da ressonância magnética (13,18-20), sendo a ultrasonografia raramente utilizada (21,22).

A importância da avaliação precoce por imagem decorre da enorme gama de complicações da angina de Ludwig, várias delas potencialmente fatais.

Incluem seqüelas estéticas, paralisia do nervo recorrente, osteomielite da mandíbula, obstrução aguda de vias aéreas superiores, mediastinite, septicemia, pneumonia aspirativa, pericardite, pleurite, abscesso pulmonar, abscesso subfrênico, infecção e ruptura da artéria carótida e tromboflebite da veia jugular (3,14,23-26) O tratamento preconizado baseia-se no diagnóstico precoce, na manutenção de vias aéreas patentes, na antibioticoterapia sistêmica precoce, na hidratação e medidas de suporte.

Eventualmente são realizadas abordagens cirúrgicas de descompressão e drenagem.

Em razão dos riscos potenciais proporcionados pela angina de Ludwig, além da possibilidade de falha do tratamento clínico exclusivo, a abordagem cirúrgica precoce deve ser empregada em casos selecionados, consistindo em incisões cervicais com exposição, descompressão e eventualmente drenagem de todos os espaços afetados, com colocação de drenos de látex (5,7,18,22,27-29), principalmente nos pacientes com formação de coleções purulentas (5). O objetivo deste estudo foi apresentar a experiência da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba –

MG) no diagnóstico precoce e no tratamento cirúrgico de pacientes com angina de Ludwig complicada com abscessos cervicais, com técnica de abordagem minimamente invasiva e guiada por ultra-sonografia cervical.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram incluídos nessa revisão, 14 pacientes submetidos a tratamentos clínicos associados a abordagens cirúrgicas para angina de Ludwig complicada com abscessos cervicais, atendidos no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, no período compreendido entre 1998 e 2002. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da referida instituição, sob protocolo CEP/FMTM 467.

O diagnóstico de angina de Ludwig foi eminentemente clínico, segundo critérios apontados por Grodinsky em 1939 (30), quais sejam: celulite submandibular com processo gangrenoso e exsudato serosanguinolento, que afeta mais de um espaço anatômico, freqüentemente é bilateral, dissemina-se por contigüidade e acomete fáscias, músculos e tecido conectivo, não envolvendo tecido linfático ou glandular (Figura 1). Foram excluídos desse estudo pacientes com infec- ções ou abscessos cervicais que não se enquadraram nos critérios anteriores.

Além disto, foram também excluídos pacientes acometidos por angina de Ludwig e submetidos com sucesso a tratamento exclusivamente clínico/ medicamentoso. Além da avaliação clínica, todos os pacientes foram também avaliados por radiografias ântero-posteriores e de perfil de tórax, perfil cervical e ultra-sonografia cervical no momento da internação, sendo esta última repetida até mesmo diariamente, em casos de evolução desfavorável e/ou suspeita de coleção purulenta (Figuras 2 e 3). Tomografia computadorizada cervical e torácica foi realizada em apenas um caso (Figura 4).

Todos os exames de imagem foram realizados pelo serviço de Imagenologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. Em todos os casos houve a realização de ultrasonografia cervical precedendo imediatamente a drenagem cirúrgica e indicando o local e profundidade do(s) abscesso(s).

Os exames ultra-sonográficos foram sempre acompanhados por um ou ambos cirurgiões (LMB e MMH), sendo a pele do paciente marcada localmente no centro das áreas de identificação da coleção purulenta, sendo informado pelo examinador a profundidade da mesma em relação à pele. O procedimento cirúrgico consistiu inicialmente em punção confirmatória com agulha de grosso calibre e coleta de material para exames microbiológicos imediatos, procurando- se evitar o contado do mesmo com o ar ambiental, através do isolamento da ponta da agulha com borracha. Após a punção, realizou-se a drenagem de coleções purulentas através de incisões pequenas (Figura 5), interessando pele e tecido celular subcutâneo, com dissecção romba, utilizando-se pinças hemostáticas, até a drenagem total do(s) abscesso(s).

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local e acompanhados da coloca- ção de drenos de látex, sendo os mesmos removidos no mínimo após 48 horas e no máximo após 120 horas da realização do procedimento.

Traqueostomia foi realizada conforme a necessidade clínica e oximétrica/capnográfica dos pacientes. Em 13 dos casos houve consentimento pós-informado dos pacientes para a abordagem proposta e em 1 paciente, admitido agitado e desorientado, houve consentimento dos familiares para o procedimento utilizado, realizado em caráter de emergência.

RESULTADOS

Do total de 14 pacientes, 9 (64,29%) eram do sexo masculino (relação masculino/feminino de 1,8:1), sendo a faixa etária compreendida entre 20 e 41 anos. A etiologia odontogênica foi identificada em todos os pacientes (100%), incluindo desde mau estado de conservação e abscessos periapicais, até dois casos de exodontias recentes (14,28%) do primeiro ou segundo molares inferiores (Figura 6). Todos os pacientes foram tratados inicialmente com metronidazol/ceftriaxona, penicilina cristalina ou clindamicina, obtendo alta hospitalar após completa remiss ão dos sintomas e ultra-sonografia negativa para coleções purulentas.

Após a alta hospitalar (tempo médio de internação de 11 dias), os pacientes foram orientados a utilizar antibioticoterapia ambulatorialmente por mais 14 dias, sendo reavaliados e obtendo alta ambulatorial.

Em nenhum dos pacientes foram utilizados antiinflamatórios hormonais. Em 5 pacientes (35,71%) houve crescimento de micro-organismos no material encaminhado para cultura, sendo que em três deles observou-se apenas o crescimento de Streptococcus a-hemolítico, em um o crescimento desta bactéria associado a Bacteróides sp e em outro paciente houve o crescimento de Enterococcus sp.

Em 9 pacientes (64,29%) não houve crescimento de qualquer micro-organismo. Em 13 pacientes (92,86%), a evolução foi favorável, com resolução dramática do quadro clínico nos dias subseqüentes à drenagem.

Neste grupo não ocorreram complica ções ou seqüelas graves, apenas seqüelas estéticas mínimas (Figuras 7a e 7b). Um paciente foi admitido no pronto-socorro do HE da FMTM em franca dispnéia, cianótico e desorientado, com intenso edema cervical e oral. Foi submetido à ultrasonografia e traqueostomia de emergência, com drenagem de grandes quantidades de secreção purulenta, guiada pela ultra-sonografia. Foi medicado com clindamicina e, apesar da melhora clínica, evoluiu com quadro de mediastinite no segundo dia após a intervenção inicial.

Foi realizada incisão cervical em colar, descompressão e desbridamento tecidual, detectando-se odor pútrido muito intenso, mas sem novos abscessos (Figura 8). Foi realizada no mesmo ato drenagem mediastinal, porém o paciente evoluiu para óbito (7,14%) 24 horas após estas intervenções. Apenas neste paciente foi realizada traqueostomia (7,14%).

Não houve crescimento de micro-organismos no material deste paciente encaminhado para cultura. Em nenhum dos pacientes detectou-se a presença de diabetes mellitus, imunodeficiências ou desnutrição.

O paciente que evoluiu com óbito apresentava-se deprimido e sob o uso constante de bebidas alcoólicas.

DISCUSSÃO

A apresentação clínica do grupo de pacientes estudado foi bastante uniforme, com características evidentes e similares às descritas há 168 anos (1).

A mortalidade em nossa série de pacientes foi de 7,14% (um caso), similar à descrita na literatura atual para casos de angina de Ludwig em geral (2-5,8,14).

Esse percentual aqui encontrado refere-se, porém, a casos de desfecho cirúrgico, sendo que se incluídos nossos casos de tratamento exclusivamente clínico, a mortalidade em nossa série seria evidentemente menor.

Além disto, traqueostomia foi realizada apenas no paciente que desenvolveu mediastinite e desfecho fatal, incidência semelhante às encontradas na mesma literatura recente. A observação de acometimento etário entre 20 e 41 anos, com predomínio no sexo masculino e com etiologia odontogênica em 100% dos casos, pareceu-nos concordante com a literatura sobre o assunto (2-10,12-14). Além disto, não observamos evidências de fatores sistêmicos predisponentes em 13 dos pacientes.

Apenas no caso que evoluiu com mediastinite e óbito constatou-se uma possí- vel depressão e antecedente de alcoolismo, descrito na literatura como um dos fatores envolvidos na angina de Ludwig (6,8,11,13). Esses dados demonstram uma tendência uniforme na etiopatogênese e na evolução desta doença, apesar de mudanças nos hábitos individuais, no diagnóstico precoce, nas melhores condições de tratamento clínico/ medicamentoso e nas intervenções cirúrgicas.

A análise destes dados demonstra que, apesar de evidentes melhorias na qualidade de vida no mundo moderno, ainda existem indivíduos que, por dificuldades de acesso ao sistema de saúde ou descuidos individuais, ainda favorecem o aparecimento desta afecção.

Evidentemente, a redução na morbidade e na mortalidade de pacientes acometidos pela angina de Ludwig decorre da precocidade e melhorias no diagnóstico e no tratamento dessa patologia, sem, entretanto, levar a outras mudanças radicais na sua história natural. Os resultados microbiológicos encontrados demonstraram uma baixa positividade nas culturas, com crescimento de microorganismos no material coletado de apenas 5 dos pacientes, provavelmente por tratamentos prévios ao atendimento hospitalar, pelo uso de antibióticos institu- ído no nosso próprio tratamento antes da evolução para abscessos e por dificuldades nas culturas de microorganismos anaeróbios. Apesar disto, os microorganismos encontrados estão entre os comumente descritos na literatura (3,8,14,15- 18).

Entretanto, em apenas um caso houve crescimento de mais de um microorganismo, discordante do percentual demonstrado em grandes revisões da literatura, em torno de 50% (14).

O baixo índice de crescimento de mais de um microorganismo de se deve provavelmente aos mesmos fatores descritos acima para o baixo índice de positividade nas culturas. O emprego da radiografia simples, da tomografia computadorizada e ocasionalmente da ressonância magn ética, é citado em várias publicações no manuseio de pacientes com angina de Ludwig (13,18-20), sendo raramente mencionado o uso da ultra-sonografia cervical no diagnóstico ou acompanhamento de pacientes acometidos por esta doença (21,22).

Além disto, o papel da tomografia computadorizada parece ser indefinido, sendo talvez de potencial valor no diagnóstico e planejamento cirúrgico de pacientes que desenvolvam mediastinite ou outras complicações (18,27) e/ou no monitoramento da infecção (27).

Em nossa série de pacientes a tomografia computadorizada foi realizada apenas no paciente que evoluiu para mediastinite e óbito, servindo como instrumento de confirmação da complicação e para planejamento cirúrgico. O diagnóstico precoce da angina de Ludwig, o conhecimento sobre a anatomia dos espaços cervicais e sobre a microbiologia da infecção, a utilização de antibioticoterapia adequada, a manutenção da patência das vias aéreas, além de melhores condições de suporte e reanimação possíveis atualmente, auxiliaram sobremaneira na redução da sua morbidade e mortalidade (2,3,5,8,14). Asseguradas estas condições, impera-se a necessidade de métodos simples de diagnóstico e acompanhamento e redução da morbidade da doença e de seu tratamento. Em nossa casuística, a detecção precoce de cole- ções purulentas e as intervenções pontuais evitaram a necessidade de traqueostomias em 92.86% dos casos, resultando em apenas um caso de mediastinite e óbito, com período médio de internação de apenas 11 dias.

Estes resultados demonstram que a terapia agressiva para a angina de Ludwig na era pré-antibiótica, de descompressão cirúrgica de emergência do espaço submandibular, a fim de assegurar uma adequada ventilação e prevenir a extensão da infecção para mediastino e outras estruturas do pescoço, pode ser evitada.

Em casos de complicações ou de evolu- ção desfavorável após tratamentos mais conservadores, mesmo que cirúrgicos, o tratamento preconizado deve ainda consistir em extensas incisões cervicais e descompressão dos espaços cervicais, conforme preconizado por vários autores (5,7,18,22-30). Assim sendo, este estudo propõe a utilização da ultra-sonografia cervical na avaliação e acompanhamento de pacientes com angina de Ludwig, baseado nos seguintes fatores:

• menor custo e maior dinâmica do exame;

• facilidade de acompanhamentos diários;

• ausência de radiação;

• alta acessibilidade em serviços de saúde;

• fornecimento preciso da presença e localização de coleções purulentas, indicando e guiando para os locais mais apropriados de drenagem.

Além disto, baseado na ultra-sonografia cervical, este estudo também propõe uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva, menos agressiva e menos mutilante, mais rápida e mais segura, com menor custo e sem acréscimos na morbidade e na mortalidade desta patologia.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaboração dos residentes plantonistas do serviço de Imagenologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro pela realização dos exames de ultra-sonografia.

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* Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.
** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.
*** Interno do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.
Endereço para correspondência: Dr. Marcelo Miguel Hueb . Avenida Santos Dumont, 409 . Uberaba / MG . CEP 38060-600 . Telefax: (34) 3332-3033 .
E-mail: mmhueb@terra.com.br
Artigo recebido em 17 de maio de 2004. Artigo aceito com modificações em 12 de julho de 2004.