INTRODUZIONE

La roncopatia è una particolare situazione clinica che può manifestarsi per un processo ostruttivo insorto a qualsiasi livello fra le cavità nasali e la regione sopraglottica della laringe: l’ostruzione protratta delle vie aeree superiori può produrre una sindrome da apnea notturna, associata alla roncopatia, da cui possono derivare sintomi legati al sovraccarico funzionale cardio-polmonare (1-3). La terapia consiste in interventi chirurgici intesi a correggere le alterazioni anatomiche che determinano l’ostruzione respiratoria (4). Negli ultimi anni diverse tecniche si sono sviluppate ed affiancate alle metodiche tradizionali: la scelta di ciascuna metodica dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla situazione anatomica locale, dalla scelta del regime di ricovero e dai rapporti costo-beneficio.

A seconda della sede dell’ostruzione l’intervento chirurgico riguarderà, in maniera selettiva o combinata, i turbinati, il palato molle e la base della lingua (5,6). Diverse sono le tecniche chirurgiche (turbinectomia, decorticazione, decongestione sub-mucosa del turbinato con o senza lateralizzazione, decongestione chirurgica, turbinotomia con Argon plasma, radiofrequenze, laser CO2, coblation, criocoagulazione, ecc.) utilizzate al fine di conseguire un ripristino della funzionalità nasale tramite la riduzione meccanica del turbinato inferiore e, possibilmente, la preservazione della mucosa: lo scopo di tali metodiche è quello di ristabilire una corretta ventilazione naso-sinusale, un’efficace clearence mucociliare, una migliore risposta immunitaria locale e un assorbimento più agevole dei farmaci somministrati per via topica endonasale (7-11). Nella turbinectomia, dopo la medializzazione, il turbinato inferiore viene resecato con delle forbici angolate lungo la sua inserzione sulla parete laterale del naso: al termine dell’intervento si rende necessario un tamponamento nasale anteriore al fine di controllare il sanguinamento (12,13). Durante le decongestione sottomucosa dei turbinati viene rimosso solamente il tessuto cavernoso rispettando l’integrità della mucosa: la resezione avviene incidendo la testa del turbinato inferiore e separando il tessuto dallo scheletro osseo, formando una tasca in cui si introducono le forbici di Well (rimovendo così il tessuto cavernoso), al fine di controllare il sanguinamento post-operatorio si ricorre al tamponamento nasale;

per questo intervento ci si può avvalere anche del debrider. La resezione sottomucosa del turbinato senza lateralizzazione si attua attraverso un incisione di 3 o 4 mm a livello della testa del turbinato inferiore, il tessuto sottomucosale viene separato dalla superficie mediale e dal bordo inferiore dell’osso tramite uno scollatore, il tessuto cavernoso in eccesso si elimina con una forbice di Hartman con resezione della coda del turbinato.

Si rende necessario il tamponamento nasale al termine dell’intervento (13). La resezione sottomucosa del turbinato con lateralizzazione è una metodica identica alla precedente: si distingue per la frattura e la lateralizzazione del turbinato tramite una Goldman displacer, anche in questo caso, al termine dell’intervento, bisogna ricorrere al tamponamento nasale anteiore (14). Una sonda nasale, di un’unità standard criogenia (protossido di nitrogeno), applicata lungo il margine libero e sulla faccia mediale del turbinato, a due livelli differenti, per due minuti, a una temperatura di –80oC, permette l’esecuzione della crioterapia si turbinati (13,15). Nell’elettrocauterizzazione un elettrodo per la coagulazione, in anestesia locale, viene applicato sulla superficie mediale della mucosa del turbinato inferiore (o medio) determinando una necrosi della mucosa. Durante la cauterizzazione laser la coagulazione del turbinato inferiore si esegue con un laser CO2, a 300 impulsi al secondo e con una potenza tra i 10 e 15 W; lo spot ha la stessa misura dell’ago da elettrocauterizzazione.

Un intervallo di 2,5 ms separa le applicazioni per evitare eccessive carbonizzazioni dei tessuti, il tamponamento nasale anteriore non è necessario (16). La diatermia sottomucosa trova applicazione nei casi in cui l’ostruzione nasale è determinata dalla componente cavernosa del turbinato, la tecnica si effettua introducendo un elettrodo nel tessuto sottomucosale provocando una cauterizzazione (13,15). Nuove procedure chirurgiche sui turbinati sono l’altafrequenza (HF), il coblation e la radiofrequenza (RF). Il coblation utilizza una “elettro-dissociazione”, creando delle particelle cariche da un mezzo conduttivo, che permette di fare contemporaneamente l’incisione e l’emostasi: la punta dello strumento introdotta nella testa del turbinato viene attivata azionando il pedale di comando del dispositivo; prima di essere introdotto nel tessuto l’elettrodo deve essere immerso in una soluzione altamente conduttiva (soluzione fisiologica) per generare l’iniziale film conduttivo; la durata dell’azione è di pochi secondi e l’energia applicata varia, da paziente a paziente, in base alle particolari capacità di resistenza dei tessuti; il terminale viene quindi retratto lentamente e disattivato subito prima di essere estratto dal turbinato per non siano prodotte lesioni a carico della mucosa (17,18).

Non vi è una diffusione termica od elettrica ai tessuti circostanti, la temperatura locale varia da 40 a 70oC, in relazione alla potenza usata: il Coblator determina un ablazione e non una bruciatura (17,18). La nostra esperienza per il trattamento chirurgico della roncopatia di basa sull’utilizzo della HF e RF sia a livello nasale (turbinati) che uvolopalatale. Con il termine di HF intendiamo una diatermocoagulazione bipolare programmata ad alta frequenza: l’obiettivo di tale chirurgia è quello di impedire la congestione dei corpi cavernosi dei turbinati inferiori, veri responsabili dell’ostruzione, senza alterare la funzionalità della mucosa o modificare la struttura generale della cavità nasale (19,20). La possibilità di avere una potenza perfettamente stabile ed immodificabile nel tempo, un controllo preciso della durata dell’emissione (in centesimi di secondo) con la possibilità di modularne in modo appropriato l’effetto, consente l’utilizzo di potenze elevate per tempi d’azione brevi senza rischio di lesione dei tessuti.(7,10,19,20) La chirurgia con alta frequenza permette l’emissione di un alto potere di coagulazione in un breve periodo di tempo: il danno tissutale risulta essere ridotto: la procedura è ben tollerata dal paziente il quale può essere dimesso immediatamente, non è necessario il tamponamento nasale anteriore. Esistono due personali applicazioni della metodica:

a) Tecnica Baricalla: si basa sulla cauterizzazione di un centro anastomotico vascolare mediato da un plesso nervoso, situato dietro la testa del turbinato inferiore.

b) Tecnica Mora-Barbieri: cauterizzazione del turbinato per scivolamento: blocco dei recettori trigeminali sensoriali (ramo afferente) e inibizione dell’arco riflesso parasimpatico (ramo efferente).

c) In una severa ipertrofia dei turbinati si può eseguire una diatermocoagulazione “reale” per creare sclerosi e retrazione. Nella radiofrequenza si utilizza un elettrodo bipolare (CELONLAB ENT- TYCO Health Care) in grado di ridurre il volume del turbinato senza alterare la mucosa nasale, tale metodica risulta essere poco fastidiosa per il paziente, la valutazione dell’ostruzione (tramite la rinomanometria anteriore attiva) mostra un significativo decremento delle resistenze endonasali dopo il trattamento chirurgico.

La chirurgia a radiofrequenza si basa sui seguenti principi, correlati con la differente potenza utilizzata:

a) Alta potenza: si ottiene una rapida disidratazione con un tempo di applicaione ridotto e con piccoli volumi di tessuti coagulati.

b) Bassa potenza: si ottiene una disidratazione lenta, con un lungo tempo di applicazione ed ampi volumi di tessuti coagulati (21-23). La tecnica chirurgica da noi proposta come Radiofrequency induced interstitial thermo therapy (RAFIITT) si avvale di uno strumento bipolare a radiofrequenza che, trasmettendo un film di liquido ionizzato, agisce rompendo i legami molecolari.

Non provoca diffusione termica od elettrica ai tessuti circostanti, non bruciando i tessuti ma provocando la loro denaturazione: il tempo di emissione è di pochi secondi ed il tempo di applicazione varia da paziente a paziente a seconda della resistenza dei tessuti. Scopo di questo studio è stato quello di comparare e valutare l’efficacia di radiofrequenze ed alte frequenze per il trattamento della roncopatia, confrontando i risultati con le altre metodiche riportate in letteratura.

MATERIALI E METODI

Nel nostro studio abbiamo sottoposto a trattamento 20 pazienti, 14 maschi e 6 femmine, di età compresa tra i 38 ed i 63 anni (età media 50.5) affetti da roncopatia cronica.

Tutti i pazienti, prima dell’intervento, sono stati sottoposti a dieta al fine di ottenere un BMI compreso tra 30,5 e 21 (1). Nessuno dei pazienti presentava serie anomalie anatomiche delle alte vie respiratorie (micrognatia, retrognatia, stenosi ipofaringee o disordini allergici): lo studio è stato condotto solo su quei pazienti in cui il russamento appariva, dalle indagini pre-operatorie, dovuto a cause nasali od uvulopalatali. Ciascun paziente è stato sottoposto a: rinoscopia anteriore, endoscopia nasale, rinomanometria anteriore attiva, test mucociliare, prick test e dosaggio ematico delle immunoglobuline totali. Ai pazienti è stato chiesto di compilare un questionario che includeva:

• valutazione della respirazione nasale attraverso una scala di valutazione di riferimento compresa tra O: respirazione normale e 4: massima difficoltà;

• valutazione del dolore post-chirurgico, attraverso il questionario di Myatt: 1: no faringodinia; 2: faringodinia presente durante la deglutizione; 3: dolore troppo elevato per mangiare; 4: dolore troppo elevato per deglutire la saliva; 5: dolore insopportabile;

• valutazione del russamento: 1 assenza di russamento; 2: russamento molto lieve e il partner si sveglia solo occasionalmente, 3: russamento moderato con il partner che si sveglia frequentemente; 4: russamento elevato con il partner costretto a dormire in un’altra stanza; 5: russamento udibile anche a distanza).

La terapia è stata considerata un successo nel caso di un miglioramento del punteggio da 3, 4, 5 ad 1, 2.

Tutti questi esami sono stati ripetuti dopo un mese dal trattamento. I pazienti sono stati divisi, random, in due gruppi, numericamente uguali, gruppo A e gruppo B. Si è voluto eseguire, in tutti i pazienti, un trattamento combinato dell’ostruzione respiratoria, agendo sia a livello nasale che a livello uvulopalatale, utilizzando per il gruppo A l’alta frequenza (HF) e per il gruppo B la radiofrequenza (RF). Gli interventi in HF, per il trattamento dell’ipertrofia dei turbinati, sono stati effettuati, in anestesia locale associata ad un vasocostrittore (benoxinato cloruro + epinefrina), sul pavimento della fossa nasale e sul turbinato inferiore, e senza ricorrere al tamponamento nasale.

In tutti i pazienti è stata eseguita la tecnica Mora-Barbieri con scivolamento dell’elettrodo bipolare (TIMED KORPO 100) lungo la coda, il corpo e la testa del turbinato inferiore ipertrofico.

Il trattamento farmacologico post-intervento è stato esclusivamente topico, condotto per sette giorni con pomate antibiotiche somministrate due volte al giorno, inoltre con lavaggi delle cavità nasali tramite soluzioni saline isotoniche protratti per alcune settimane. A livello del palato molle, l’applicazione dell’alta frequenza prevede l’esecuzione di un’incisione a tutto spessore del palato molle ad una distanza di due dita dal margine posteriore del palato duro e la ricostruzione della neo-ugola, assicurandosi che la sutura coinvolga il margine inferiore e la superficie antero-inferiore del palato molle. L’intervento chirurgico in radiofrequenza prevede l’inserimento dell’elettrodo per cinque volte all’interno della sottomucosa del palato molle: le prime due infissioni avvengono a 2 cm di distanza dal palato duro ed ad un centimetro di distanza dal rafe mediano; la terza e la quarta infissione vengono eseguite a 3 cm di distanza dal palato duro ed ad due centimetri, per parte, dal rafe mediano; la quinta infissione avviene alla base dell’uvula.

Durante il trattamento dell’iperplasia della conca e dei turbinati ipertrofici l’elettrodo viene inserito in corrispondenza della testa del turbinato, facendolo penetrare lungo il corpo dello stesso a livello sottomucoso.

L’applicazione avviene, previa anestesia superficiale (Tetracaina), attivando l’unità di controllo ad una potenza di cirva 12W e ritirando lentamente la sonda (3 mm/sec) facendo attenzione al relativo segnale acustico; al termine dell’intervento il tamponamento nasale non è necessario.

RISULTATI

I risultati sono stati analizzati grazie alle seguenti indagini strumentali: rinomanometria anteriore (per la valutazione delle resistenze nasali), il test mucociliare, la durata dell’intervento chirurgico, il sanguinamento intraoperatorio e una scala di valutazione soggettiva. I pazienti del gruppo A, trattati con radiofrequenze, hanno evidenziato una riduzione delle resistenze nasali totali nasali con una diminuzione del valore medio da 0.8 Pascal/cm3 a 0.48 Pascal/cm3 . Il test di valutazione mucociliare è passato da una media di 13 minuti e 20 secondi a 13 minuti e 26 secondi.

La durata media dell’intervento è risultata essere di 13 minuti e 7 secondi. In particolare il sanguinamento intra operatorio (di tutti i pazienti) è risultato essere mediamente di 2.3 cc.

Il punteggo della scala soggettiva di valutazione respiratoria è passato da 3.7 a 0.9, mentre il punteggio per la valutazione del russamento è diminuito da 3.8 a 1.8 (mediante questionario).

La media dei valori della stima soggettiva del dolore post operatorio alla fine dell’intervento è stata di 2.3. I pazienti di gruppo B, trattati con alte frequenze, mostrarono una riduzione delle resistenze nasali totali medie da 0.7 Pascal/cm3 a 0.49 Pascal/cm3. Il test mucociliare è risultato essere passato da 13 minuti e 19 secondi a 13 minuti e 23 secondi.

La durata media dell’intervento chirurgico è stata di 24 minuti e 17 secondi. Il sanguinamento medio totale (di tutti i pazienti) intra-operatorio è stato di 12.3 cc. Il valore della scala soggettiva per l’analisi della respirazione nasale è passato da 3.8 a 0.9, mentre la valutazione del sintomo russamento da 3.9 a 1. Il punteggio medio nello studio soggettivo del dolore post operatorio alla fine dell’intervent è risultato essere di 3.1.

DISCUSSIONE

Dai dati della letteratura si evidenzia che solo una percentuale compresa, a seconda delle casistiche, tra il 55 ed il 71% dei pazienti sottoposti ad intervento di uvolopalatofaringoplastica presenta un significativo miglioramento della sintomatologia durante il sonno, tale miglioramento non trova riscontro tra i dati pre- e postoperatori forniti dalle indagini strumentali: è ipotizzabile trattarsi di un effetto placebo della metodica chirurgica sul paziente (24-30). Indipendentemente dagli approcci chirurgici utilizzati, diversi autori mostrano dei risultati confortanti soltanto a breve termine. Il numero di insuccessi in un follow-up a lungo termine è elevato (27,29). Il fattore che più frequentemente determina i fallimenti della chirurgia è l’indice di massa corporea (BMI), il quale dopo un periodo iniziale tende a peggiorare: diversi autori hanno documentato una maggiore ricorrenza della roncopatia e della sleep apnea quando il peso del paziente non è mantenuto (29). Le tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo della radiofrequenza e dell’alta frequenza, sui turbinati e sul palato molle, hanno il vantaggio di essere microinvasive, di non produrre sanguinamento (non necessitando di tamponamento nasale anteriore) e di poter essere eseguite in anestesia locale (riducendo i tempi di degenza ospedaliera). L’esperienza di alcuni autori, che praticano l’uvolopalatofaringoplastica tradizionale associata alla chirurgia nasale, rileva l’eventualità che si presenti, nel post-operatorio, un edema faringeo ed un’emorragia nasale con necessita di tamponamento: l’assenza del tamponamento nasale e la microinvasività delle metodiche riducono notevolmente, negli interventi combinati, la possibilità di complicanze (perforazione transitoria del velo del palato, edema dell’uvula, necrosi parziale dell’uvula, sanguinamento, necrosi mucosa, rinolalia) (27). Dai risultati ottenuti si evidenzia che entrambe le tecniche da noi utilizzate determinano una riduzione delle resistenze nasali ed un miglioramento della respirazione nasale e del sintomo russamento. Il netto miglioramento della sintomatologia soggettiva, obiettiva ed algica (nel post-operatorio) ottenuto da entrambe le metodiche, ma soprattutto dall’HF trova giustificazione nella particolare azione condotta dal terminale sulle fibre nervose: lo scivolamento del terminale lungo la superficie del turbinato consente l’invio di impulsi brevi ed intensi di alta frequenza, questo determina un minimo danno ai tessuti ed una veloce propagazione lungo le fibre nervose, che hanno maggiore velocità di conduzione: si attiva quindi una sorta di “devitalizzazione” di queste fibre; ciò si traduce in pratica in un blocco dei recettori sensoriali trigeminali (braccio afferente) e, conseguentemente, nell’inibizione del parasimpatico (braccio efferente): questa azione non solo determina una riduzione dell’ipertrofia congestizia del turbinato ma porta anche ad una diminuzione della rinorrea, con ulteriore miglioramento della sintomatologia del paziente (7,10,19,20).

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* Dirigente medico I livello - Clinica ORL - Università di Genova, Italia.
** Medico frequentatore - Clinica ORL - Università di Genova, Italia.
*** Specializzanda - Clinica ORL - Università di Genova, Italia.

I Clinica Otorinolaringoiatrica, Università di Genova, Italia.
Via per correspondenza: Dott. Marco Barbieri . Ospedale San Martino . Largo Rosanna Benzi, 10 . 16132 . Genova - Italia. Tel: +390103537633 . Fax: +390103537684. E-mail: marbarge@libero.it
Artigo recebido em 21 de agosto de 2003. Artigo aceito com modificações em 2 de agosto de 2004.