INTRODUÇÃO

A enxaqueca é uma doença conhecida desde o início da era Cristã. O primeiro relato a seu respeito foi feito por Aretaios, da região da Capadócia, no ano de 131 dC (1). O termo enxaqueca vem do árabe antigo “SAQIQA” (referindo-se à cefaléia unilateral), transformado em “Jaqueca” pelos espanhóis e modificado para enxaqueca na língua portuguesa.

A palavra “migraine”, também utilizada para esta afecção, vem do termo hemicrânia, utilizado por Galeno em 150 dC. Hemicrânia foi traduzida pelos romanos para “hemigrânia”, corrompida em latim vulgar para “migranea” e transformada em “migraine” pelos franceses e posteriormente pelos ingleses (2). A enxaqueca caracteriza-se por crises paroxísticas de cefaléia, dor abdominal e vômitos cíclicos, sendo o mais importante e freqüente tipo de dor de cabeça encontrado na população infantil (3).

Estima-se que entre 5 a 10% das crianças sofram deste mal (4,5), sendo freqüente a presen- ça de história familiar (6,7). Entretanto, na grande maioria das crianças, essa doença se manifesta sem cefaléia, tendo como queixa principal, dor abdominal e vômitos cíclicos. Devido a esta forma de manifestação, freqüentemente os pais não desconfiam de sua existência, retardando a procura do médico especializado e conseqüentemente o diagn óstico (8). Diversos estudos discutem a relação entre a vertigem paroxística benigna da infância e a enxaqueca (9-12), mas as contradições observadas nas tentativas de caracterizá- las como causa e efeito indicam que esta relação ainda é obscura.

Assim, a maioria dos estudos não delimita o diagnóstico clínico da casuística estudada, sendo que inú- meras vezes a vertigem paroxística benigna da infância e enxaqueca são apresentadas associadamente. Há um consenso em relacionar a enxaqueca com distúrbios vestibulares, porém poucos estudos descrevem os achados ao exame vestibular em indivíduos com enxaqueca, principalmente no que diz respeito à população infantil.

Apesar desta estreita relação e do déficit que os distúrbios vestibulares acarretam no desenvolvimento geral da criança, a prática de solicitar uma avaliação vestibular em crianças enxaquecosas ou investigar enxaqueca em crianças com episódios de vertigem não é rotina nos consultórios médicos.

Esse procedimento ajudaria na atuação profissional de fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, pediatras e neurologistas, fornecendo importantes informações para um diagnóstico preciso e adequada intervenção terapêutica. Assim, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a função vestibular em crianças com diagnóstico de enxaqueca.

CASUÍSTICA E MÉTODO

O presente estudo foi desenvolvido no Programa de Mestrado em Distúrbio da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, com aprovação do Comitê de Ética da instituição, constando o termo de consentimento devidamente assinado pelo responsável das crianças participantes deste estudo.

Seleção da casuística

O diagnóstico de enxaqueca foi definido pela neuropediatra responsável pelo encaminhamento das crian- ças, seguindo os critérios sugeridos por PRENSKY & SOMMER (13). Para estes autores, o diagnóstico de enxaqueca em crianças e adolescentes pode ser confirmado quando houver, além de crises de cefaléia paroxística recorrente separadas por intervalos livres de sintomas, pelo menos três dos seguintes itens:

a) Dor abdominal, náuseas, vômitos, acompanhando a cefaléia;

b) Hemicrânias;

c) Caráter pulsátil, pelo menos ao chegar na máxima intensidade;

d) Melhora após período curto de repouso;

e) Aura (visual, sensorial ou motora);

f) História familiar positiva.

Inicialmente, as crianças foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica e avaliação audiológica. Considerou- se como acuidade auditiva normal, quando os limiares auditivos foram obtidos até 15dB nas freqüências avaliadas (250 a 8000 Hz) e limiares de fala compatíveis com os mesmos (14). A audiometria tonal limiar foi realizada em cabina acusticamente tratada, com audiômetro da marca MAICO, modelo MA 41, com fone TDH 39.

Na medida da imitância acústica (timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos contra e ipsilaterais) foram considerados como padrão de normalidade as crianças que apresentaram curva timpanométrica tipo A, segundo a classificação de JERGER (15) e a presença bilateral de reflexos acústicos ipsi e contralaterais nas freqüências pesquisadas. O equipamento utilizado foi o analisador de ouvido médio da marca MAICO, modelo MA 630 II, com sonda de 220 Hz. Foram excluídas as crianças com diagnóstico de vertigem paroxística benigna na infância. Também foram excluídas outras 5 crianças, como descrito a seguir:

• uma criança com diagnóstico de enxaqueca que apresentou perda auditiva neurossensorial, pois os achados de exame poderiam ser devidos à síndrome cócleovestibular de outra natureza.

• uma criança com perda auditiva condutiva, pois doen- ças desta natureza podem gerar vertigem e interferir nas provas vestibulares, principalmente na prova calórica.

• uma criança do sexo feminino que passou pela menarca, estando exposta às alterações hormonais que podem influenciar consideravelmente na ocorrência de enxaqueca e dos distúrbios labirínticos.

• uma criança com luxação das vértebras C1 e C2, que teve seu desenvolvimento motor atrasado em decorr ência de um longo período de imobilização.

• uma criança com epilepsia, pois este quadro pode justificar as vertigens e possíveis distúrbios vestibulares constatados.

Casuística

A casuística constituiu-se de 17 crianças, sendo 9 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, com acuidade auditiva normal e diagnóstico de enxaqueca.

Procedimentos de Avaliação

Anamnese

Foi realizada anamnese com os pais com o objetivo de obter informações sobre a queixa principal, desenvolvimento motor e de linguagem da criança, investigando o tipo de cefaléia e a existência de sintomas associados como tonturas, vertigens, náusea, vômito, dor abdominal e aura. Exploraram-se ainda dados referentes ao desempenho escolar e antecedentes familiares de enxaqueca.

Exame vestibular

Antes de serem submetidas ao exame, as crianças fizeram uma dieta de 72 horas com exclusão de café, refrigerantes, chá preto, chá mate, chimarrão, chocolate, analgésicos e antivertiginosos (sob orientação médica), a fim de eliminar qualquer interferência nos resultados do exame. No exame vestibular foram realizadas as seguintes provas:

a) sem registro: pesquisa do nistagmo de posição em decúbito dorsal, decúbito lateral direito, lateral esquerdo, cabeça pendente e sentado.

b) com registro: calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semi-espontâneo, pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocinético, per-rotatório e calórico.

Utilizou-se o sistema computadorizado eletronistagm ógrafo, versão 3.2, Copyright 1993 - 1995 - Contronic Sistemas Automáticos da Universidade Católica de Pelotas. As provas foram interpretadas seguindo os critérios propostos por MANGABEIRA-ALBERNAZ & GANANÇA (16). Os resultados obtidos foram analisados por meio de análise estatística descritiva utilizando freqüências absolutas (n) e freqüências relativas (%).

RESULTADOS

No exame vestibular com registro eletronistagmogr áfico não foram observadas alterações centrais nas 17 crianças avaliadas. As alterações foram constatadas somente na prova calórica (Tabelas 1 e 2) As Tabelas 3, 4, 5a, 5b, 6 e 7 apresentam a distribuição das crianças quanto ao sexo, desempenho escolar, sintomatologia vestibular, sintomatologia neurovegetativa e história familiar de enxaqueca, considerando o resultado do exame vestibular.

DISCUSSÃO

A literatura relata que a enxaqueca é uma das causas mais freqüentes de cefaléia na população pediátrica. Estima-se que 5 a 10% das crianças sofram desse mal (5,6,17), o que poderia criar a expectativa de uma maior casuística no presente estudo, uma vez que participaram apenas 17 crianças.

Entretanto, a dificuldade da criança em expressar sintomas complexos e subjetivos como vertigem, tontura, zumbido, escotomas e cefaléia (18-20), é fator determinante para que poucas cheguem aos consultórios médicos com estas queixas para serem avaliadas (8). Com relação ao exame vestibular, raramente são encontrados achados centrais nas provas vestibulares em pacientes enxaquecosos (20,21).

Os resultados obtidos estão condizentes com o descrito, visto que nenhuma criança apresentou sinais de alteração central nas provas realizadas. As alterações vestibulares encontradas foram basicamente na prova calórica, concordando com diversos autores pesquisados(20,22,23). Analisando os achados da prova calórica, observamos que 6 crianças (35%) apresentaram respostas normais, 7 (41%) hiperreflexia labiríntica unilateral, 2 (12%) hiperreflexia labiríntica bilateral, 1 (6%) preponderância labiríntica assimétrica e 1 (6%) preponderância direcional do nistagmo assimétrica.

Desta forma, a análise dos resultados obtidos nas provas aplicadas identificou 6 crianças (35%) com exame vestibular normal e 11 crianças (65%) com exame alterado. O diagnóstico mais freqüente em crianças enxaquecosas foi a síndrome vestibular periférica irritativa decorrente de hiperreflexia labiríntica, constatada em 10 crianças (59%) e apenas uma criança (6%) com síndrome vestibular periférica deficitária devido preponderância labiríntica assimétrica.

A literatura relata processos deficitá- rios nas crianças estudadas (20-25), sendo este o achado menos freqüente neste trabalho, correspondendo a 6% dos casos.

Cabe ressaltar que a maioria desses estudos ocorreu com crianças com diagnóstico de vertigem paroxística benigna da infância, que foram excluídas de nossa amostra. Na casuística estudada, não houve prevalência de alteração vestibular em relação ao sexo, ocorrendo 50% de casos no sexo feminino e 50% no sexo masculino. Em relação à alteração no desempenho escolar, 8 crianças (47%) apresentaram algum tipo de queixa. Crianças com enxaqueca podem ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrência, em muitos casos, de escotomas e confusão mental, tornando a concentração do aluno muito pobre (26). Assim como a enxaqueca, distúrbios vestibulares são associados às dificuldades escolares e motoras (18,19).

Apesar de haver um número relevante de crianças enxaquecosas com atraso escolar (47%), não há diferença significativa entre o grupo de crianças com exame vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal à ENG (33%) (Tabela 4). Neste trabalho, não houve a intenção de relacionar os distúrbios de aprendizagem à enxaqueca e alterações vestibulares ou aprofundar a pesquisa nesse tema.

A aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da criança, de seu estado emocional, enfim, de uma série de variáveis que não podem, isoladamente, ser responsáveis por um atraso nesse processo.

Porém, a constatação de um número significativo de crianças enxaquecosas com alteração no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma das possíveis causas de distúrbios de aprendizagem. É importante ressaltar que foi questionado a respeito da assiduidade às aulas e história de otite de repetição. Todas as mães referiram que seus filhos são assíduos à escola e apenas uma criança apresentou história de otite, porém essa criança não apresentava dificuldades escolares. Em relação aos sintomas associados à enxaqueca, os mais citados foram a tontura (72%), náusea (81%) e vertigem (54%), sendo mais freqüente nas crianças que apresentaram alteração à ENG (Tabelas 5a, 5b e 6).

Esses sintomas são também mencionados na literatura (17,27). Considerando os demais sintomas citados na literatura, o vômito cíclico (4,28), relatado como um achado muito comum na enxaqueca infantil, esteve presente em apenas uma criança do grupo estudado.

A aura foi referida apenas por duas crianças, sendo que uma delas descreveu escotomas e zumbido e outra apenas escotomas.

Alguns estudos sobre enxaqueca na infância citam escotoma como um sintoma comum (23,27).

É possível que um número maior de crianças deste estudo tenha escotoma como aura porém, talvez seja difícil para as mesmas explicar algo tão subjetivo. Em relação à hereditariedade, todas as crianças (100%) apresentaram história de antecedentes familiares de enxaqueca, o que é referido por vários autores (6,7,17,22,24,27,29). Neste estudo, foi constatado que a hereditariedade é predominante no lado materno, dado encontrado também na literatura (17). Entretanto, nas crianças enxaquecosas com exame vestibular alterado, a hereditariedade ocorreu de forma similar, considerando o histórico familiar de enxaqueca (Tabela 7).

CONCLUSÕES

Por meio da análise e discussão dos resultados do estudo da avaliação vestibular em crianças enxaquecosas foi possível concluir que:

1. Crianças com enxaqueca possuem história familiar, principalmente do lado materno.

2. Crianças enxaquecosas podem apresentar alteração vestibular, sendo esta caracteristicamente periférica, predominantemente irritativa (hiperreflexia labiríntica).

3. Não houve predomínio de sexo na ocorrência de distúrbios vestibulares relacionados à enxaqueca.

4. Os sintomas mais freqüentes em crianças com enxaqueca e distúrbios vestibulares foram tontura, náusea e vertigem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Albertino S. Vectoeletronistagmografia. RBM-ORL, 3(2):73-104, 1996.
2. Feldman A, Gordon D. Cefaléias primárias.diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.
3. Deda G, Caksen H, Ocal A. Headache etiology in children: a retrospective study of 125 cases. Pediatr Int, 42 (6): 668-73, 2000.
4. Nelson WE. Textbook of pediatrics. 15º ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996.
5. Mavromichalis I, Anagnostopoulos D, Metaxas N, Papanastassiou E. Prevalence of migraine in schoolchildren and some clinical comparisons between migraine with and without aura. Headache, 39 (10): 728-36, 1999.
6. Hernandez-Latorre MA, Roig M. Natural history of migraine in childhood. Cephalalgia, 20 (6): 573-9, 2000.
7. Bener A, Uduman AS, Qassimi EM, Khalaily G, Sztriha L, Kilpelainen H, et al. Genetic and environmental factors associated with migraine in schoolchildren. Headache, 40 (2):152-7, 2000.
8. Turk WR. Childhood migraine. Adv Pediatr, 47: 161-97,2000.
9. Herraiz C, Calvin FJ, Tapia MC, de Lucas P, Arroyo R. The migraine: benign paroxysmal vertigo of childhood complex. Int Tinnitus J, 5 (1): 50-2, 1999.
10. Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children. An epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 49(1):105-7, 1999.
11. Drigo P, Carli G, Laverda AM. Bening paroxysmal vertigo of childhood. Brain, 23 (1):38-41, 2001.
12. Uneri A, Turkdogan D. Evaluation of vestibular functions in children with vertigo attacks. Arch Dis Child, 88(6): 510-1, 2003.
13. Prenski AL, Sommer D. Diagnosis and treatment of migraine in children. Neurology, 29: 506, 1979.
14. Northern JL, Downs MP. Audição em crianças. São Paulo: Manole; 1989, p.7 - 9.
15. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol, 92: 311-24, 1970.
16. Mangabeira-Albernaz PL, Ganança MM. Vertigem. 2 º ed São Paulo: Moderna; 1976, p. 174.
17. Weisleder P, Fife TD. Dizzines and headache: a common association in children and adolescents. Dev. Med. Child Neurol, 16 (10): 727-30, 2001.
18. Golden G, French JH. Basilar artery migraine in young children. Pediatrics, 56 (5): 722- 6, 1975.
19. Formigoni LG, Aguirre BR, Soares IP. Vertigem na infância. Rev. Bras. Otorrinolaringol, 60 (2): 92 -7, 1994.
20. Ganança M M, Caovilla H.H. Labirintopatias na infância. In: Caldas N, Caldas Neto S, Sih T. Otologia e audiologia em pediatria. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1999, p. 277-86.
21. Basser L S. Benign paroxysmal vertigo of childhood. Brain , 87 (2):141-52, 1964.
22. Cass SP, Ankerdtjerne J, Yetiser S, Furman JM, Balaban C, Aydogan B. Migraine- related vestibulopathy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 106: 182 -9, 1997.
23. Fenichel GM. Migraine as a cause of benign paroxysmal vertigo of childhood. J. Pediatr, 71 (1): 114-6, 1967.
24. Eviatar L. Vestibular testing in basilar artery migraine. Ann. Neurol, 9 (2):126-30, 1981.
25. Mira E, Piacentino G, Lanzi G, Balotin U. Benign paroxysmal vertigo in childhood. Acta Otolaryngol, 406:271-4, 1984.
26. Curatolo P, Sciarretta A. Benign paroxysmal vertigo and migraine. Dev. Med. Child. Neurol, 29 (3): 405-6, 1987.
27. Brown JK. Migraine and migraine equivalents in children. Dev. Med. Child. Neurol, 19 (4): 683-92, 1977.
28. Fenichel G, Holguin J. Migraine. J. Pediatr, 70 (2): 290-7, 1967.
29. Watso P, Steele J. Paroxismal desequilibrium in the migraine syndrome of childhhod. Arch Otolaryngol, 99:177-9, 1974.

* Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiuti do Paraná.
** Fonoaudióloga, Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo e Coordenadora do Programa de Mestrado em
Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.
*** Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru . Universidade de São Paulo.
**** Fonoaudióloga, Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade de São Paulo e Docente do Programa de Pós-Graduação nível Mestrado da Universidade
Tuiuti do Paraná.
***** Professor Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
****** Fonoaudióloga, Mestre em Distúrbios da Comunicação e Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná.

Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.
Endereço para correspondência: Bianca Simone Zeigelboim . Rua Gutemberg, 99 - 9º andar . Curitiba / PR . CEP: 80.420-030.
Telefone: (41) 331-7807 . E-mail:
bianca.zeigelboim@utp.br
Artigo recebido em 10 de maio de 2004. Artigo aceito em 3 de julho de 2004.