INTRODUÇÃO

A otoneurologia, uma extensão da otorrinolaringologia e otologia, destina-se ao estudo da audição, do equilíbrio corporal e suas relações com o sistema nervoso central. O equilíbrio é uma função sensório-motora que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta, ocorrendo de forma inconsciente pela atuação de mecanismos sensoriais e reflexos.

Os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo (ou somatossensorial) são responsáveis por estes mecanismos, que se interligam nos núcleos do tronco encefálico sob a coordenação do cerebelo (1). Os sintomas e sinais de alteração do equilíbrio corporal, nistagmo e/ou tontura, surgem quando há conflito na integração das informações destes sistemas, quando estes são deprimidos por fatores externos ou apresentam alguma disfunção (2). A exploração dos sistemas auditivo e vestibular é feita por meio de uma avaliação otoneurológica, que inclui testes audiológicos e a equilibriometria (exame vestibular).

Com o avanço da tecnologia, foram desenvolvidos diversos equipamentos e testes específicos e sens íveis, que detectam alterações mesmo que mínimas no sistema vestibular, classificando-as quanto à localização (periférica ou central), indicando o(s) lado(s) lesado(s) e estabelecendo o prognóstico para cada caso, podendo ainda ser investigada a etiologia dos sintomas através de exames laboratoriais. Atualmente, as provas calóricas, provas rotatórias e a posturografia dinâmica são os principais métodos utilizados na pesquisa da função vestibular, sendo a prova calórica de extrema importância, pois permite avaliar cada labirinto separadamente (2). A grande incidência de distúrbios da audição e do equilíbrio corporal possivelmente decorre da alta susceptibilidade labiríntica a alterações funcionais situadas em outras partes do corpo humano.

É possível diagnosticar a causa à distância em cerca de 70% dos casos (3). A tontura é um dos sintomas mais comuns em ambos os sexos, presente em mais de 10% da população, podendo ser decorrente de alterações próprias do sistema vestibular ou de alterações alheias a ele, como alterações metabólicas, vasculares, cervicais ou por acometimento de outros órgãos (2). Devido à alta sensibilidade do sistema vestibular, é freqüente a relação de sintomas vestibulares com altera- ções específicas em outros órgãos ou sistemas, principalmente com o sistema metabólico, já que a orelha interna despende muita energia para seu adequado funcionamento. A justificativa para o aumento de alterações metab ólicas atualmente está relacionada com dietas inadequadas ou com indisciplina alimentar.

Um grande número de estudos demonstrou a importância de uma alimentação adequada para a saúde, porém o estilo de vida atual, com a presença progressiva do fast-food, leva a maioria das pessoas a manter uma alimentação irregular, nutricionalmente pobre e, geralmente, altamente gordurosa e calórica. Soma-se a esses fatores o estresse e o sedentarismo (4). Há cada vez mais pacientes hipertensos, obesos, com aumento dos níveis de colesterol e triglicérides, pré- diabéticos ou diabéticos, que podem apresentar distúrbios de audição ou do equilíbrio relacionados a hábitos alimentares inadequados (4). Existem diversos estudos na literatura nacional e internacional, correlacionando a existência de alterações metabólicas com a presença de sintomas vestibulares como:

tontura, vertigem, instabilidade, sensação de flutuação, etc (5-18). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo verificar a ocorrência de alterações do sistema vestibular em pacientes com distúrbios de origem metabólica.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Seleção dos indivíduos

Este estudo foi composto por 20 indivíduos atendidos na rotina clínica do Ambulatório de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e de 20 indivíduos atendidos na rotina clínica do consultório particular. A seleção dos indivíduos foi feita através do relato de alteração metabólica, durante anamnese, confirmada por exames laboratoriais.

Foram selecionados os indivíduos com exames laboratoriais datados de até 30 dias antecedentes à realização da avaliação vestibular. Participaram do estudo indivíduos de ambos os sexos, sendo 34 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, com faixa etária variando de 23 a 82 anos de idade. Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentassem outros tipos de alterações somadas às alterações de origem metabólica.

Procedimentos realizados

Primeiramente, esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (protocolo n.º 070/03). Todos os indivíduos participantes receberam informações sobre a pesquisa e assinaram o termo de consentimento individual. Para levantar os dados pessoais, de saúde, antecedentes otológicos e queixas auditivas e vestibulares, os indivíduos foram submetidos a um questionário (Anexo 1). Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica e audiológica, composta pela audiometria tonal liminar, audiometria vocal, discriminação de fala e imitanciometria.

Estes testes não serão descritos e foram analisados e classificados como normal ou alterado, a fim de verificar a possível ocorrência de alterações auditivas nesta população. No exame vestibular analógico foram realizadas as seguintes provas: pesquisa do nistagmo de posicionamento pela manobra de Brandt-Daroff, calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo com olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semi-espontâneo, rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocinético e prova calórica. Esta última foi realizada com água, nas temperaturas de 44oC e 30oC, com tempo de estimulação de 40 segundos. Nos casos em que foi necessário recorrer à estimulação gelada a temperatura utilizada foi de 18oC.

Todas as provas foram realizadas com o paciente levemente sentado em uma maca, com exceção da prova calórica, que foi realizada com o paciente deitado (posição I de Brünnings). Não foi realizada a pesquisa do nistagmo per-rotatório por não possuirmos a cadeira giratória necess ária ao teste.

Os equipamentos utilizados durante a avalia ção foram o estimulador visual VC VEC da Neurograff Eletromedicina Ltda., o vecto-nistagmografo VN-316 da marca BERGER e o otocalorímetro OC-214 da mesma marca. Na realização do exame vestibular computadorizado foram realizadas as mesmas provas da avaliação analógica, além dos movimentos sacádicos e pesquisa do nistagmo per-rotatório. A prova calórica foi realizada com ar, nas temperaturas de 42oC e 18oC com tempo de estimulação de 80 segundos.

Nos casos em que foi necessário recorrer à estimulação gelada a temperatura utilizada foi de 0oC. Todas as provas foram realizadas com o paciente sentado, tomando-se o cuidado de realizar angulação da cabeça para trás durante a prova calórica.

Os equipamentos utilizados foram o software VECWIN da Neurograff Eletromedicina Ltda., o estimulador visual VC VEC e o otocalorímetro NGR-OS da mesma marca.

Critérios para análise dos resultados

Para classificar os achados do exame auditivo, foi utilizado parâmetro previamente estabelecido, onde consideramos audição normal os limiares auditivos até 20 dBNA e perda auditiva os limiares acima de 20 dBNA (19). Para classificação dos resultados do exame vestibular analógico, foi utilizado o padrão de normalidade estabelecido por diversas pesquisas na área otoneurológica (1). O padrão de normalidade utilizado na avaliação digital já está embutido na memória do computador e os achados foram analisados de acordo com os parâmetros previamente estabelecidos (20).

RESULTADOS

Caracterização dos achados a anamnese

Com relação aos sintomas relacionados à audição, encontramos 7 (16%) indivíduos que relataram diminuição de audição, 25 (57%) zumbido e 7 (16%) plenitude auricular. Em alguns casos foram encontrados mais de um sintoma e 5 indivíduos (11%) não apresentaram queixa auditiva (Gráfico 1). Na investigação dos sintomas relacionados ao sistema vestibular, encontramos 32 (34%) indivíduos que relataram vertigem, 28 (30%) tontura, 3 (3%) sensação de flutuação, 8 (9%) sensação de “cabeça oca ou pesada”, 8 (9%) escurecimento de visão, 13 (14%) náusea e 1 (1%) falta de concentração ou memória. Em alguns casos foram encontrados mais de um sintoma (Gráfico 2). A vertigem em crises foi o achado mais freqüente, ocorrendo em 19 (59%) dos casos, seguida pela vertigem de aparecimento súbito em 9 (28%) e vertigem constante em 4 (13%) dos indivíduos (Gráfico 3).

Caracterização das alterações metabólicas

Foram encontrados diversos tipos de alterações metabólicas, sendo que em alguns indivíduos ocorreram mais de um tipo de alteração. Na Tabela 1 estão apresentados os resultados das alterações encontradas nesta popula ção. Caracterização dos achados audiológicos Os achados audiológicos foram normais em 14 (35%) dos indivíduos e alterados em 26 (65%) dos indiví- duos (Gráfico 4).

Descrição dos resultados do exame vestibular

Na Tabela 2 estão descritos os resultados de cada prova realizada durante o exame vestibular analógico e computadorizado.

No Gráfico 5, podemos observar o resultado geral do exame vestibular. DISCUSSÃO Diante do objetivo deste estudo, que procurou observar a ocorrência de alterações no sistema vestibular em pacientes portadores de alterações de origem metabólica, encontramos 26 (65%) dos indivíduos com alteração no resultado do exame vestibular. Esses resultados vão ao encontro do estudo de GANANÇA (1991), que encontrou alteração à vestibulometria em mais de 70% dos 526 pacientes portadores de altera- ções metabólicas (3). FOGAÇA & WALBER (1995) avaliaram 48 pacientes através da eletronistagmografia computadorizada e encontraram síndrome vestibular periférica na maioria dos casos (21).

Em outros estudos a ocorrência de alteração vestibular também é superior a 50% dos casos (10, 18). A relação entre as alterações auditivas e alterações metabólicas é comentada por diversos autores. ALMEIDA (1998) encontrou em seu estudo 5 (20%) pacientes com perda de audição do tipo sensorioneural (10). GANANÇA (1991) encontrou alteração no resultado da audiometria em 60% dos 526 pacientes avaliados, sendo todas com perda auditiva do tipo sensorioneural (3). SILVA et al.(2000) comentam que as curvas audiométricas mais encontradas são as horizontais ou em “U” invertido (22). GANANÇA (1991) também encontrou tontura e zumbido como os sintomas mais referidos pelos pacientes (55%), seguido pela perda auditiva e cefaléia (52%) (3). Para SILVA et al. (2000), a sensação de flutuação ou de cabeça oca também são queixas bastante freqüentes. Porém é importante ressaltar que alguns pacientes não apresentam queixas otoneurológicas (22).

SCHERER & LOBO (2001) encontraram alteração vestibular em 75% dos indivíduos avaliados e destes, 62,5% não tinham queixas de sintomas vestibulares (18). Foram encontrados diversos tipos de alterações metabólicas em nosso estudo, sendo que em alguns indivíduos ocorreram mais de um tipo de alteração.

FOGAÇA & WALBER (1995) relatam que as alterações metabólicas são a causa mais freqüente de alterações no sistema vestibular (21).

Nos diversos estudos pesquisados as alterações no metabolismo da glicose são citadas como as principais alterações metabólicas que levam a transtornos vestibulococleares (7,11,14,17). A alteração metabólica que apareceu com maior freqüência em nosso estudo foi o aumento do colesterol (32,7%). Porém não podemos afirmar que esta seja a causa mais freqüente de alteração metabólica causando alteração vestibular, pois nossa casuística foi escolhida aleatoriamente. Com relação aos resultados do exame vestibular, a pesquisa do nistagmo pós-calórico foi a prova onde ocorreu maior número de resultados alterados (65%).

Estes resultados concordam com o estudo de GANANÇA (1991), que encontrou alteração no resultado do nistagmo póscal órico em 76% dos indivíduos estudados. Outras provas que apareceram com resultados alterados em seu estudo foram o nistagmo per-rotatório (8%), nistagmo espontâneo (8%) e nistagmo de posição (4%) (3). Em seu estudo, ALMEIDA (1998) também encontrou mais de 50% de alterações na prova calórica e a pesquisa do rastreio pendular seguiu como a segunda prova mais alterada (23 dos 25 casos avaliados) (10). SILVA et al. (2000) comentam que na realização da prova calórica a hiperreflexia e preponderância direcional são as alterações mais comuns, o que também se confirma em nosso estudo (22). Não encontramos na literatura estudos comparativos entre a vectoeletronistagmografia analógica e computadorizada.

Em nosso estudo as alterações do sistema vestibular apareceram mais no exame analógico, porém o exame computadorizado nos permite observar alterações de ganho, velocidade e latência em provas como o rastreio pendular e os movimentos sacádicos.

Ainda assim não podemos afirmar que este método seja mais sensível na detecção das alterações vestibulares, pois os pacientes avaliados não foram os mesmos nas duas técnicas.

CONCLUSÕES

Pacientes com distúrbios metabólicos apresentaram alterações do sistema vestibular em 65% dos casos. Alterações cocleares como perda auditiva sensorioneural e zumbido estão presentes na maioria dos indivíduos portadores de alterações de origem metabólica com sintomas vestibulares.

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* Especializanda em Audiologia Clínica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Orientadora: Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP, Responsável pelo Ambulatório de Otoneurologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.

Trabalho de monografia apresentada à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para obtenção do Título de Especialista em Audiologia Clínica, São Paulo,
2003.
Trabalho realizado no Setor de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência: Fga. Juliana Rollo Fernandes . Rua Álvaro Alvim, 84 . Santos / SP . CEP 11040-130 . Telefone: (13) 32271530 . E-mail:
juliana_fono@zipmail.com.br / jurollo@terra.com.br
Artigo recebido em 3 de maio de 2004. Artigo aceito em 2 de julho de 2004.