INTRODUÇÃO

O estudo da imitância da orelha média oferece um grande número de aplicações práticas diagnósticas, como, por exemplo, fornecer informações com precisão sobre a integridade funcional do sistema tímpano-ossicular. Deste modo possibilita o diagnóstico diferencial entre as deficiências auditivas puramente sensoriais das mistas e condutivas e viabiliza o estudo objetivo e quantitativo da função da tuba auditiva.

Inúmeras outras aplicações clínicas do método justificam sua adoção como de fundamental importância na avaliação dos pacientes com afecções otológicas (1-3). Caracterizada por ser um procedimento não-invasivo, seguro, de simples aplicação e rápido, a imitância acústica foi eleita por vários seguimentos da audiologia, como um dos métodos eficazes de identificação de portadores de distúrbio de audição e de triagem, já que apresenta aceitabilidade, validade, custo razoável e confiabilidade. Dois aspectos importantes são medidos através deste procedimento: a mobilidade do sistema tímpano-ossicular quando submetido à variação de pressão (timpanometria) e a medida de contração dos músculos timpânicos quando estimulados por sons de alta intensidade (reflexos acústicos) (4, 5).

A combinação dos resultados destes exames fornece um quadro clínico mais completo do paciente (5). O reflexo acústico é a contração do músculo tensor do tímpano e do estapédio para proteção da orelha interna; controle de intensidade devido a um estímulo sonoro de alta intensidade; regulação da pressão do labirinto e seleção de freqüências (6-8). A pesquisa de reflexos acústicos estapedianos é um componente básico da avaliação audiológica de grande valor diagnóstico, pois complementa as informações obtidas por intermédio da timpanometria (9-14). É esperada a presença de reflexos em todos os casos de audição normal.

Qualquer doença de orelha média impede a captação dos reflexos acústicos, assim como uma perda auditiva pode limitar o desencadeamento destes reflexos (10). O parâmetro mais importante do reflexo acústico é o limiar do reflexo acústico (LRA), que pode ser definido como a menor intensidade de estímulo que desencadeia a contração do músculo estapédio, ou seja, capaz de causar mínima alteração mensurável na complagência da orelha média (6, 12). Diversos pesquisadores têm estudado os valores normais para o limiar do Reflexo Acústico (LRA).

Via de regra, aceita-se que o LRA varia de 80 a 100 dB NA (decibel nível de audição) em ouvintes normais para um estímulo com tom puro, e que o LRA para o reflexo ipsilateral é de aproximadamente 85 dB NA para tom puro e de 65 dB NA para o ruído de faixa larga (12). Para CARVALLO (10) o reflexo acústico é observado com estimulação por sons de 70 a 90 dB NS (decibel nível de sensação) através dos procedimentos atuais.

Os limiares do reflexo para um ruído como estímulo são menores do que os limiares para tom puro (15). Na presença de perda condutiva, os reflexos acústicos estão ausentes ou elevados devido à reduzida transmiss ão do estímulo sonoro à orelha interna e pela redução na mobilidade das estruturas da orelha média, sendo que limiares acústicos ausentes ou elevados ocorrem quando a resposta do reflexo não está presente ao nível esperado de 70 a 90 dB (14). O músculo estapédio em cada orelha responde a estímulos ipsilaterais, contralaterais ou binaurais. Devido à bilateralidade do trajeto do reflexo acústico, uma estimulação monoaural resulta em uma contração bilateral do músculo estapédio. Assim, o reflexo pode ser mensurado na orelha testada (reflexo ipsilateral) ou na não testada (reflexo contralateral) (5,16). Tradicionalmente são empregados os métodos em que o tom puro é apresentado a uma das orelhas (aferente) e o reflexo é observado no lado oposto (eferente), onde se encontra a sonda.

Porém, com os aparelhos mais modernos, é possível obter o reflexo na mesma orelha em que o tom puro é apresentado, sem a utilização da orelha e das vias auditivas do lado oposto, sendo denominado reflexo ipsilateral (1). A sensitividade do reflexo muscular parece ser maior na estimulação ipsilateral do que na contralateral, independente do estímulo ser dado em uma ou em ambas as orelhas (17). Para detectar perdas auditivas, a medida do reflexo ipsilateral oferece vantagens significantes em relação ao contralateral, já que na presença de alguma alteração unilateral de orelha média ou externa, o reflexo contralateral apresenta-se geralmente elevado ou até ausente (16). Ainda são incertas as diferenças entre os limiares do reflexo acústico contra e ipsilaterais (18), porém MÜLLER (17) compara o limiar do reflexo para estímulo ipsilateral e contralateral e encontra que os limiares ipsilaterais são consistentemente de 2 a 16 dB mais baixos do que os limiares contralaterais, ou seja, a sensitividade ipsilateral é maior que a contralateral. LAUKLY e MEIR (19) não encontraram diferenças significativas em suas pesquisas entre os limiares contralaterais e ipsilaterais do reflexo acústico. Em uma revisão feita por WILSON e MARGOLIS (18) os autores concluíram que a média/mediana dos limiares do reflexo acústico em 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz variou de 80 a 90 dB NA, sendo o limite superior 95 dB NA de 250 a 2.000 Hz, e entre 100 e 105 dB NA para 4.000 Hz (18). Para o ruído de faixa larga os autores encontraram nos estudos o limiar médio do reflexo variando de 70 a 75 dB NPS. STEPHENSON et. al. (14) afirma em seu estudo que o ruído de faixa larga tem melhor capacidade de eliciar reflexos do que o estímulo de 500 Hz e WILSON e MC BRIDE (20) concluíram que o limiar para o ruído de faixa larga é, em média, 20 dB mais baixo em relação aos tons puros. Além disto, é importante dizer que a diferença nos limiares de reflexo para estímulos de tom puro e ruído é de 15 dB para os sujeitos com audição normal, sendo diminu- ída nos casos de perdas leves e moderadas e grande nas perdas severas.

Este dado para pacientes com perdas severas é confundido pelo fato que a maioria dos pacientes com perda igual ou superior a 70 dB não apresenta reflexos (16). Segundo NEUMANN et al. (12), o reflexo acústico é detectado como uma mudança na complacência da orelha média, sendo que o estímulo de 226 Hz pode ser apresentado ao sujeito para medir esta complacência e outro tom de freqüência mais alta e de pequena duração para eliciar o reflexo acústico. Para estes autores, vários estímulos podem ser utilizados com o propósito de eliciar o reflexo, tais como: ruído filtrado ou de faixa larga, tom pulsátil ou uma seqüência de tons pulsáteis. Na aplicação clínica, os limiares de reflexo acústico são estimados pelo monitoramento das alterações na admitância utilizando a sonda com freqüência de 226 Hz, porém várias pesquisas têm evidenciado que o limiar de reflexo acústico varia de acordo com a freqüência da sonda (21).

Exemplo disto é que os limiares de reflexo medidos com sonda de 678 Hz foram de 2 a 6 dB mais baixos que os reflexos acústicos obtidos com sonda de 226 Hz na pesquisa de WILSON e MC BRIDE (20), que concluíram que o uso da freqüência de sonda de 678 Hz pode fornecer medidas mais sensíveis. Apesar de existirem divergências entre os achados de várias pesquisas, há uma certeza segundo RAWOOL (21), de que algumas das diferenças nas medidas de reflexo acústico podem ocorrer realmente em virtude das diferen- ças na freqüência de sonda.

Afinal, tanto na condição contralateral como na ipsilateral, o sinal pode interagir com o tom da sonda de modo a produzir artefatos na medida, sendo que quanto mais próxima estiver a freqüência do sinal ativador do reflexo da freqüência do tom sonda, maior será a probabilidade de ocorrer esta interação (18). No estudo de STEPHENSON et. al. (14) com adultos com histórico de otite média na infância, o autor coloca que o uso de diferentes tons de sonda, de freqüências de estímulo e da inclusão de timpanogramas de condutância e susceptância pode fornecer informações mais completas e detalhadas do funcionamento da orelha média nestes casos. Com o objetivo de avaliar a efetividade do LRA em diagnosticar o nível máximo de intensidade confortável para sujeitos com perda auditiva, RAWOOL (22) utilizou sondas de baixa e alta freqüência em sua pesquisa. O autor fez esta escolha baseado em um estudo de WEATHERBY e BENNETT (23) que evidenciou limitações em usar exclusivamente a sonda de 226 Hz. Dentre estas limitações está o fato de que em bebês os reflexos geralmente estão ausentes quando investigados com sonda de baixa freq üência (226 Hz) e presentes com sondas de alta freqüência. A pesquisa de limiar de reflexo acústico, realizada com sondas de alta freqüência, pode ser muito útil em obter o nível máximo de intensidade confortável para 1.000 e 2.000 Hz em sujeitos com perda auditiva.

Porém, já são conhecidas também algumas limitações da pesquisa de reflexo acústico com o uso de freqüência de sonda alta, pois com o uso da freqüência de sonda de 1.000 Hz qualquer pequeno movimento do sujeito pode ocasionar em uma grande flutuação na linha de base da admitância, o que torna a medida do limiar de reflexo muito difícil.

A melhor correlação foi obtida quando o valor da freqüência de sonda era, aproximadamente, metade da freqüência de estímulo (22). LU (24) realizou uma pesquisa de reflexos acústicos ipsilaterais, em 25 adultos, mudando a freqüência de sonda de 226 Hz para 678 e 1.000 Hz. Chegou às seguintes médias de limiares de reflexos: 83 dB HL para a sonda de 226 Hz, 91 dB HL para 678 Hz e 88 dB HL para 1.000 Hz de freqüência de sonda quando submetidos ao estímulo de 1.000 Hz. Além disto, o reflexo acústico ipsilateral de 3 adultos esteve presente quando utilizadas as freqüências de sonda de 226 e 678 Hz e ausentes para 1.000 Hz. Na pesquisa de RAWOOL (21), os limiares de reflexo acústico eliciados com a sonda de 678 Hz foram significantemente maiores do que com as sondas de 226 Hz e 1.000 Hz. Os resultados mostraram que tanto a sonda de freqüência 226 Hz como a de 1.000 Hz podem ser utilizadas na medida de limiares de reflexo acústico eliciados por 'click' em adultos. É necessário ter conhecimento de que em outros estudos já foram encontrados resultados opostos a estes, o que pode ser decorrente de variações no critério utilizado para determinação do LRA (21). A pesquisa de reflexo acústico é de grande valor na avaliação audiométrica dos bebês, principalmente os testes ipsilaterais devido à facilidade de aplicação em relação ao contralateral, e por não ser influenciado pelas anormalidades da orelha contralateral (25). Na pesquisa de CARVALLO (26) com crianças de zero a oito meses de idade todos os sujeitos apresentaram reflexos acústicos com o tom de sonda de 226 Hz, quando submetidas a estímulos de 1.000 Hz, 2000 Hz ou Ruído Branco, sendo que este último destacou-se dos demais quanto à intensidade sonora capaz de provocar reflexo acústico. WEATHERBY e BENETT (23) exploraram diretamente o efeito da freqüência do tom da sonda na medida dos reflexos acústicos em neonatos e observaram que à medida que a freqüência do tom da sonda aumentava, a proporção dos reflexos acústicos aumentava e o limiar médio do reflexo diminuía. Na pesquisa de MC MILAN et. al. (27) com crianças de 2 semanas a 12 meses de vida, os autores detectaram o reflexo acústico ipsilateral em 95% das orelhas normais dos bebês. Concluíram que as freqüências de sonda de 220 e 660 Hz são igualmente efetivas para medirem o reflexo, além de que a presença do reflexo ipsilateral e os limiares do reflexo não estão relacionados à idade no primeiro ano de vida. No estudo de SPRAGUE et. al. (28) também com neonatos, os autores encontraram que os reflexos ipsilaterais e contralaterais estavam presentes mais freqüentemente para a sonda de 660 Hz do que com a de 220 Hz, porém os limiares dos reflexos não diferiam significativamente entre as sondas. Além disto, observaram que os limiares de reflexo para o ruído de faixa larga eram significativamente menores do que para o tom puro e que os limiares ipsilaterais eram inferiores aos contralaterais. A similaridade entre os limiares de reflexos acústicos obtidos com as freqüências de sonda de 220 e 660 Hz na pesquisa de SPRAGUE et. al. (28) é contrária ao estudo de WEATHERBY e BENNETT'S (23) em que houve um decréscimo dos limiares com o aumento da freqüência de sonda. Sendo assim, não há concordância na literatura quanto ao efeito da freqüência de sonda no limiar do reflexo acústico (21). Para HALL (29) a base do efeito da idade sobre o reflexo ainda é incerta, porém sugere que a diminuição da eficiência dos músculos da orelha média pode refletir inicialmente na redução da capacidade de máxima contra ção, e que as mudanças na inervação do músculo estapédio decorrentes da idade podem também contribuir para a diminuição da amplitude do reflexo em sujeitos idosos. No estudo de RAWOOL (21) grande parte dos valores de admitância estática encontrados para a freqüência de sonda de 678 Hz estava associada a baixos limiares de reflexos acústicos nas mulheres, sendo que não houve esta correlação nos sujeitos de sexo masculino.

A razão para esta diferença de correlação entre os sexos ainda é incerta. Este dado aponta para a necessidade de se levar em considera- ção o fator sexo nos procedimentos de determinação de LRA. Com relação a possíveis diferenças interaurais do limiar do reflexo, MARGOLIS e WILSON (18) colocam que não existem diferenças significativas entre os limiares do reflexo nas orelhas direita e esquerda, podendo existir, como ocorreu em sua pesquisa, uma diferença absoluta entre orelhas variando de 3,4 a 5,1 dB. Apesar do valor diagnóstico e popularidade das medidas de imitância acústica em aplicações clínicas, existem limites para a confiabilidade dos dados fornecidos por esta avaliação e variações nestes dados, sendo que a presença destas limitações prejudica muito a aplicação deste teste.

Por estas razões, se faz necessária a precisão dos instrumentos de avaliação e, principalmente, a especificação dos limites de variação normal do teste, a fim de determinar quando mudanças na função da orelha média evidenciadas por meio das medidas de imitância são decorrentes da variação individual normal ou de condições patológicas, para que assim possam ser tomadas decisões clínicas corretas (2, 30). Pelo fato de várias pesquisas terem evidenciado que o limiar de reflexo acústico varia de acordo com a freqüência da sonda e não haver concordância na literatura quanto ao efeito desta freqüência de sonda no limiar do reflexo acústico, o objetivo deste estudo é analisar o padrão de reflexos acústicos ipsilaterais obtidos em adultos sem queixa auditiva modificando a freqüência de sonda de 226 Hz para 678 Hz e 1.000 Hz.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi aplicada a pesquisa de reflexo acústico com 30 sujeitos adultos sem queixas auditivas, sendo 15 do sexo feminino e 15 do sexo masculino.

A média de idade da amostra foi de 22,53 anos (idade mínima de 20 e máxima de 26 anos) (Tabela 1). Buscou-se identificar a intensidade, em decibel nível de audição (dBNA), em que foram obtidos reflexos acústicos ipsilaterais com as sondas de 226, 678 e 1.000 Hz, eliciados através dos estímulos pulsáteis de 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz e ruído de faixa larga (RFL). Em seguida foi realizada a análise comparativa dos limiares de reflexos ipsilaterais obtidos, considerando-se as variáveis: freqüência de sonda, freqüência de estímulo, sexo e lado da orelha.

Os sujeitos foram selecionados dentre os atendimentos realizados no Serviço de Audiologia Clínica do Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia da FMUSP, sendo todos voluntários para a pesquisa, conforme acordo firmado em Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAPPesq, protocolo 140/02). Foram critérios de inclusão:

- Ausência de alteração à inspeção do meato acústico externo.

- Limiares de audibilidade < 20dBNA em ambas as orelhas nas freqüências de 250 a 8.000 Hz.

- Timpanometria pesquisada com sonda de 226 Hz em padrão normal, com amplitude da curva entre 0,3 e 1,3 ml e localização do pico timpanométrico entre -60 e +60 daPA.

- Presença de reflexos acústicos ipsilaterais com sonda de 226 Hz nas freqüências de 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz e ruído de faixa larga. Deste modo, todos os sujeitos que tiveram sua audição investigada, mas não se enquadraram em todos os critérios de inclusão foram excluídos desta pesquisa. Os equipamentos utilizados nesta pesquisa foram o Audiômetro GSI 61- Grason Stadler e o Analisador de Orelha Média GSI 33 - Grason Stadler Versão 2. Este analisador é microprocessado, com capacidade de apresenta ção de diferentes freqüências de sonda, tendo calibração dos estímulos para reflexos acústicos em decibel nível de audição (dBNA), tanto contra como ipsilaterais.

A apresentação dos estímulos ipsilaterais pela tecnologia Multiplexed permite a redução de artefatos por meio de separação entre a freqüência do estímulo para reflexo (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz e Ruído de Faixa Larga - RFL) e a da sonda de imitância (226, 678 ou 1.000 Hz). Os sujeitos tiveram a audição investigada por meio de audiometria tonal nas freqüências de 250 a 8000 Hz, pesquisa de limiar de atenção à fala (LAF), limiar de reconhecimento de fala (SRT) e índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF).

Também foi aplicada a timpanometria a ambas as orelhas, e uma vez constatada presença de reflexos acústicos com sonda de 226 Hz com os 5 diferentes estímulos (500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz e RFL), os sujeitos selecionados foram submetidos à pesquisa de reflexo acústico ipsilateral (multiplexed) com as sondas de 678 e 1.000 Hz para os mesmos 5 estímulos descritos. A presença de reflexo foi considerada sempre que o nível de intensidade do estímulo aplicado gerasse uma mudança de admitância equivalente a uma amplitude de 0,2 ml e um reflexo com deflexão negativa na sonda de 226 Hz, de 0,6 ml com deflexão positiva na sonda de 678 Hz e de 0,9 ml com deflexão positiva na sonda de 1.000 Hz. Os resultados foram analisados de forma descritiva, adotando-se as medidas de tendência central (média, desvio-padrão, mediana e moda).

As variáveis freqüência da sonda (678 e 1.000 Hz), freqüência de estímulo, sexo e lado da orelha influenciando os limiares de reflexos ipsilaterais, foram estudados por meio de análise de variância (ANOVA), para verificar se ocorreram variações nos resultados à medida que a freqüência de sonda era aumentada. Foi utilizado o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Serão descritos os resultados para as comparações realizadas entre as variáveis envolvidas. A Tabela 2 compara os resultados por estímulo para as três freqüências de sonda e demonstra diferença média estatisticamente significante apenas para as freqüências de 500 Hz e no RFL.

As demais freqüências não apresentaram evidências de que as sondas sejam diferentes em média. Para todos os estímulos, a medição pela sonda de 678 Hz resultou em limiares mais elevados do que para as sonda de 226 Hz e 1.000 Hz.

Além disto, o limiar de reflexo para o RFL foi menor do que o obtido nos demais limiares para todas as freqüências de sonda. Houve diferença estatisticamente significante entre os sexos com o uso da sonda de 226 Hz para todas as freqüências de estímulo, exceto RFL, e também com a sonda de 1.000 Hz para os estímulos de 2.000 e 4.000 Hz. Portanto, na sonda de 678 Hz não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os sexos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas para nenhuma das freqüências de sonda (Tabela 3 - sonda de 226 Hz).

Com o uso da sonda de 226 Hz, houve uma diferença absoluta entre orelhas para as médias de limiares de reflexo de 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz e RFL que variou de 1,33 dB (para o estímulo de 4.000 Hz) a 3,67 dB (para 500 Hz). Para a sonda de 678 Hz, a diferença absoluta entre orelhas variou de 0,17 dB a 4,54dB e, para a sonda de 1.000Hz, entre 1,38 dB (para RFL) a 5,33 dB (para 1.000 Hz).

Outro dado relevante é que todos os limiares de reflexo acústico da orelha direita apresentaram-se elevados em relação aos da orelha esquerda. A análise comparativa das sondas duas a duas (Tabela 4) revelou diferença significante para o estímulo de 500Hz e para o RFL com a sonda de 678 Hz em relação à de 1.000 Hz e com a sonda de 226Hz em relação à de 678Hz.

Para o estímulo de 1.000Hz, esta diferença só foi evidenciada entre as sondas de 226 Hz e 678 Hz. A Tabela 4 mostra a mesma comparação, mas apenas para o sexo feminino, já que o sexo masculino não apresentou diferença significante na comparação de sondas duas a duas. Houve diferença significante na compara- ção de resultados com as sondas de 226 e 678 Hz para os estímulos de 500, 1.000 Hz e RFL, além de mostrar uma forte tendência à diferença entre as sondas de 678 Hz e 1.000 Hz para o estímulo RFL.

DISCUSSÃO

Conforme exposto na Tabela 2, os limiares acústicos foram mais elevados quando medidos pela sonda de 678 Hz em relação às de 226 Hz e 1.000 Hz, tanto para tons puros como para ruído de faixa larga. Este dado concorda com achados de RAWOOL (21) e LU (24), porém discorda com os de WILSON e MC BRIDE (20) que encontraram com a sonda de 678 Hz reflexos de 2 a 6 dB mais baixos que na sonda de 226 Hz. Não se tem ainda pleno conhecimento das causas que justificam estes achados, porém é possível afirmar que os limiares elevados na sonda de 678 Hz não podem ser atribuídos às diferenças nos critérios para a medida dos limiares de reflexo.

Devese levar em consideração que nesta pesquisa foram admitidos praticamente os mesmos critérios da pesquisa de RAWOOL (21) já que somente foi considerado reflexo quando a mudança na admitância era de 0.06 mmhos acústicos com o uso da sonda de 678 Hz, e quando a mudança na admitância era de 0.09 mmhos acústicos para a sonda de 1.000 Hz. Os limiares de reflexo acústico para o ruído de faixa larga (RFL) apresentaram-se consistentemente diminuídos em relação aos limiares para tons puros em todas as freqüências de sonda, concordando com SPRAGUE et al.(28). MARGOLIS (16) afirma que a diferença nos limiares de reflexo para estímulos de tom puro e ruído é de 15 dB para os sujeitos com audição normal.

Nossa pesquisa só confirma este valor com as sondas de 226 e 1.000 Hz, que evidenciaram, em média, uma diferença de 15,67 e 15,5, respectivamente, entre os limiares para tom puro e RFL. Com a sonda de 678 Hz este valor foi inferior (12,9 dB). No estudo de WILSON e MC BRIDE (20) os autores concluíram que o limiar para o ruído de faixa larga é, em média, 20 dB mais baixo que o de tons puros.

Sendo assim, a presente pesquisa não concorda com este dado, pois apresentou, na sonda de 226 Hz, médias inferiores a 15, 67 dB de diferença de limiares entre tons puros e RFL. Para o ruído de faixa larga WILSON e MARGOLIS (18) o limiar médio do reflexo variando de 70 a 75 dB NPS, e este achado concorda com os resultados desta pesquisa nos casos das sondas de freqüência 226 Hz e 1.000 Hz, que apresentaram, respectivamente, os limiares médios de 71,03 dB e 72,07 dB.

Novamente a sonda de 678 Hz não apresentou resultados semelhantes aos da literatura, visto que evidenciou limiares médios de reflexo para o RFL de 77,67 dB. Assim como STEPHENSON et al. (14) afirma em seu estudo que o ruído de faixa larga tem melhor capacidade de eliciar reflexos do que o estímulo de 500 Hz, é possível generalizar, para esta pesquisa, que o RFL tem maior potencial de desencadear o reflexo acústico do que todos os demais estímulos de tom puro.

Nenhuma pesquisa justifica a causa para o limiar de reflexo para o RFL estar sistematicamente diminuído em relação aos limiares para tons puros, mas pressupõe-se que isto se deva ao fato de este ruído ser composto de uma freqüência fundamental com seus vários múltiplos, e por esta razão, é possível que a freqüência de um tom puro, como por exemplo, a freqüência da sonda utilizada, coincida com três ou quatro ciclos de freqüências componentes do ruído, o que produz um "batimento" ou uma pulsação na orelha do paciente, aumentando o potencial do RFL para eliciar reflexos acústicos. Os limiares de reflexos acústicos no sexo feminino apresentaram-se consistentemente diminuídos em relação aos masculinos para todos os estímulos. Talvez por este motivo, as mulheres estejam influenciando mais nas diferen ças de resultados entre as sondas, já que houve diferen- ça significante e tendência à diferença para os mesmos estímulos evidenciados na Tabela 2, que une os dados dos dois sexos.

Além do que, no sexo masculino não houve diferença entre sondas para nenhum estímulo apresentado. Esta diferença entre os limiares do sexo feminino e masculino não é um dado muito explorado na literatura, e por isto, as justificativas para este achado ainda são incertas. No estudo de RAWOOL (21) grande parte dos valores de admitância estática, encontrados para a freqüência de sonda de 678 Hz, estava associada a baixos limiares de reflexos acústicos nas mulheres, sendo que não houve esta correlação nos sujeitos de sexo masculino.

A razão para esta diferença de correlação entre os sexos, segundo o autor, ainda é incerta. Uma hipótese que pode ser levantada como causa para os limiares de reflexos acústicos serem menores nas mulheres do que nos homens diz respeito às diferenças anatômicas do aparelho auditivo no sexo feminino.

Sugerese, que as reduzidas proporções do meato acústico externo nas mulheres acarretam em diferenças quanto ao volume do canal auditivo e ressonância do mesmo, assim como em limiares de reflexos diminuídos em relação aos homens. Este dado aponta para a necessidade de se levar em consideração a variável sexo nos procedimentos de determina ção de LRA. A partir da análise descritiva dos reflexos acústicos por sexo para cada sonda, pode-se inferir que a sonda de 678 Hz não é tão sensível para a medida do limiar de reflexo acústico como as demais sondas, pois não apresentou diferença estatisticamente significante entre os sexos, enquanto as sondas de 226 Hz e 1.000 Hz apresentaram diferença e tendência à diferença para os mesmos estímulos (500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz).

Este achado concorda com os resultados de RAWOOL (21) que evidenciaram limiares de reflexo acústico para a sonda 678 Hz significantemente maiores do que os obtidos com as sondas de 226 Hz e 1.000 Hz.

Estes dados levaram o autor a concluir que tanto a sonda de 226 Hz como a de 1.000 Hz podem ser utilizadas na medida de limiares de reflexo acústico eliciados por click em adultos, por apresentarem maior sensibilidade. Através da análise dos resultados fica evidente que não existem diferenças estatisticamente significantes entre orelhas esquerda e direita, sendo que este dado concorda com WILSON e MARGOLIS (18).

Vale ressaltar que o intervalo da diferença absoluta das médias de limiares entre orelhas apresentou-se mais amplo na presente pesquisa do que no estudo dos autores citados, pois para os autores em questão este intervalo foi de 3,4 a 5,1 dB, e neste estudo foi de 0,17 a 5,33 dB, considerando as três freqüências de sonda. Esta diferença de resultados entre os intervalos de valor absoluto das médias de limiares das orelhas desta pesquisa para com a de WILSON e MARGOLIS (18), pode ser pelo fato de estes autores terem realizado seu estudo apenas com uma freqüência de sonda.

Não há nenhum dado na literatura que confirme o achado de que os limiares médios de reflexo da orelha direita encontram-se sempre elevados em relação aos da orelha esquerda, por isto, a veracidade e fidedignidade deste achado deve ser analisado com cautela em futuras pesquisas. Analisando os resultados da Tabela 4 que compara as sondas duas a duas para os estímulos que apresentaram diferença estatisticamente significante entre as sondas, fica muito nítido que os dados obtidos através da medição com a sonda de 226 e 1.000 Hz não diferem entre si, pois nesta Tabela não houve diferença significante entre estas duas sondas para nenhum dos estímulos.

Outro dado interessante é que para o estímulo de 1.000 Hz houve diferença estatisticamente significante apenas na comparação entre as sondas de 226 Hz e 678 Hz, e não quando a sonda de 1.000 Hz, que coincide com a freqüência do estimulo, estava envolvida. Tanto na Tabela 4 como na Tabela 2, não houve diferença estatisticamente significante entre as sondas para os estímulos de 2.000 e 4.000 Hz, e isto pode ser decorrente do fato da freqüência destes estímulos não estarem próximas às da sonda.

Esta hipótese é baseada na afirmação de RAWOOL (22) de que a melhor correlação, em sua pesquisa, foi obtida quando o valor da freqüência de sonda era, aproximadamente, metade da freqüência de estímulo, ou seja, exatamente como ocorreu neste estudo. Então, como os estímulos de 2.000 e 4.000 Hz foram, no mínimo, o dobro do valor da freqüência de sonda mais elevada (1.000 Hz), não houve uma interação do tom do estímulo com o tom da sonda de modo a produzir artefatos na medida, como coloca WILSON e MARGOLIS (18), e, talvez por isto, não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes entre as sondas para estes dois estímulos. Levando em consideração estas colocações de RAWOLL (22) e WILSON e MARGOLIS (18), é possível justificar a razão de ter ocorrido diferença estatisticamente significante entre as sondas apenas para os estímulos de 500 Hz, 1.000 Hz e RFL. Sendo assim, o estímulo de 500 Hz evidenciou diferença significante quando envolvida a sonda de 226 Hz e a de 1.000 Hz na comparação sonda a sonda (226 Hz X 678 Hz e 678 Hz X 1.000 Hz) devido à relação de 2:1 entre estes valores, ou seja, por ser a sonda de 226 Hz praticamente a metade do valor do estímulo e a de 1.000 Hz o dobro da freqüência do estímulo.

De igual modo, para o estímulo de 1.000 Hz houve diferença significante entre as sondas apenas nas comparações que não envolveram o tom sonda de 1.000 Hz, ou seja, somente houve diferença entre as sondas de 226 Hz e 678 Hz, já que com a freqüência de sonda de 1.000 Hz pode ter ocorrido uma interação do tom do estímulo com o tom da sonda de modo a produzir artefatos na medida como colocado por WILSON e MARGOLIS (18), pois os autores afirmam que quanto mais próxima a freqüência do sinal ativador do reflexo estiver da freqüência do tom sonda, maior é a probabilidade dos dois sinais interagirem, causando o artefato. Considerando ainda o mesmo embasamento teórico de RAWOOL (22) de que a melhor correlação é obtida quando o valor da freqüência de sonda é, aproximadamente, metade da freqüência de estímulo, e de WILSON e MARGOLIS (18), é possível justificar a razão das diferenças significantes entre as sondas para o estímulo RFL, pela própria caracter ística deste estímulo de ser composto por várias freqüências múltiplas de uma fundamental, ou seja, para qualquer freqüência de sonda utilizada existe no estímulo uma freqüência que esteja favorecendo a relação de 2:1 proposta como ideal, por exemplo, quando utilizada a sonda de 1.000 Hz é provável que no espectro do ruído de faixa larga exista uma freqüência próxima a 500 Hz, o que minimiza a possibilidade de ocorrência do artefato. A Tabela 4 (análise descritiva dos reflexos acústicos sonda a sonda) mostra resultados praticamente semelhantes aos da Análise Descritiva dos Reflexos Acústicos sonda a sonda para o sexo feminino especificamente, pois nas mulheres as diferenças ocorreram para os mesmos estímulos (500 Hz, 1.000 Hz e RFL) que na Tabela geral envolvendo os dois sexos, e isto reforça a hipótese de que nesta pesquisa os sujeitos do sexo feminino influenciaram mais os resultados do que os do sexo masculino, sendo, se assim é possível afirmar, os causadores da existência da diferença estatisticamente significante entre as sondas. Resta ainda levantar a questão de que a sonda de 678 Hz foi a que mais evidenciou artefatos e configuração alterada; ou seja, deflexão negativa ao invés de positiva; quando comparada às demais sondas. Provavelmente em virtude desta inconsistência de configuração de reflexo com a sonda de 678 Hz, apresentando-se ora com deflexão positiva ora negativa, pode ser explicado o fato de os limiares de reflexo acústico para todos os estímulos (tons puros e RFL) terem sido eliciados em intensidades mais elevadas em relação à freqüência de sonda de 226 Hz e 1.000 Hz. Sendo assim, foi possível observar neste estudo que as freqüências de sonda de 226 Hz e 1.000 Hz apresentam competências semelhantes para eliciar reflexos acústicos em adultos sem queixas auditivas, enquanto a sonda de 678 Hz requer intensidades mais elevadas para eliciar os reflexos acústicos.

Como as sondas de 226 Hz e 1.000 Hz parecem ser as mais adequadas e sensíveis para a medição do limiar de reflexo acústico em adultos sem queixas auditivas, faz-se necessária a aplicação de pesquisa semelhante a esta em adultos com alguma patologia audiológica para confirmar ou refutar a efetividade e semelhança de potencial diagnóstico entre as sondas de 226 Hz e 1.000 Hz.

CONCLUSÃO

A mudança na freqüência de sonda na pesquisa de reflexos acústicos pode ser um instrumento diagnóstico de grande valor. As sondas de 226 Hz e 1.000 Hz apresentam eficácia e competência semelhantes em eliciar reflexos acústicos em adultos sem queixas auditivas, podendo ser utilizadas de igual forma para a pesquisa de reflexos acústicos nesta população específica.

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* Aprimoramento em Fonoaudiologia Pediátrica pela Universidade de Campinas.
** Professora Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Graduada em Fonoaudiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho de Iniciação Cientifica financiado pela FAPESP e apresentado como tema livre no 18º Encontro Internacional de Audiologia em Curitiba, de 11 a 13 de abril de 2003.

Endereço para correspondência: Gabriella Franzolin Araújo Parra . Av. Nossa Senhora de Fátima, 1128 / F.53 . Taquaral . Campinas / SP . CEP13090-000 . Telefone:
(19) 3255-4724 . E-mail: gaparra@uol.com.br
Artigo recebido em 7 de agosto de 2004. Artigo aceito com modificações em 2 de novembro de 2004.