INTRODUÇÃO

O melanoma é uma neoplasia maligna potencialmente letal que se origina na pele e com menos freqüência em mucosas. Mais de 90% dos melanomas se localizam na pele (1), sendo os melanomas mucosos infrequentes, representando menos de 5% de todos os tumores dessa natureza.

Apresentam características especiais e comportamento biológico distinto do melanoma da pele, apesar de não haver diferenças morfológicas entre ambos (2). A incidência de melanomas em cabeça e pescoço varia de 0,4 a 4%, e geralmente os tumores acometem indivíduos entre 50 e 70 anos de idade, havendo discreto predomínio do sexo masculino, embora idade e sexo não influenciem o prognóstico (3).

Os sítios mais comuns de melanoma mucoso nas vias aéreas superiores são a cavidade oral, a cavidade nasal e seios paranasais, nessa ordem de freqüência (4). Os melanomas mucosos primários do nariz e seios paranasais representam 1% de todos os melanomas.

A maioria dos casos ocorre no septo nasal, concha inferior e média, nessa ordem. As manifestações clínicas são inespecíficas, correspondendo às mesmas de outros tumores nasais: obstrução nasal e epistaxe (4) e aumento do volume nasal (5). Uma das características mais notáveis dos melanomas mucosos é o seu curso clínico imprevisível.

Em alguns casos é invasivo, levando a uma rápida disseminação regional e sistêmica; em outros, pode ocorrer uma recidiva fatal após 5 anos do diagnóstico inicial (6) ou mesmo após 10 anos de controle da doença (1). Nas últimas três décadas houve aumento na incidência de melanoma cutâneo e identificação de alguns fatores de risco como a exposição prolongada ao sol em pacientes de pele clara, número e tipos de nevos melanocíticos e história de antecedentes familiares com diagnóstico de melanoma.

Nos melanomas mucosos não tem sido identificado aumento de incidência e nem indicadores que apontem fatores predisponentes à enfermidade.

A ocorr ência de melanomas mucosos em pessoas de todas as raças e localizações geográficas diversas sugere que a susceptibilidade da pele e os efeitos do sol não são fatores de risco para essa forma de melanoma (1). Para o diagnóstico, deve-se considerar que o melanoma volumoso metastásico em cabeça e pescoço (primário de pele) é muito raro (7). Somente 0,6 a 9,3% de pacientes com melanoma cutâneo metastatizam na mucosa do trato aerodigestivo superior e os sítios mais freqüentes de metástases são a base da língua e a cavidade nasal.

São lesões que usualmente aparecem de 2 a 7 anos após a lesão inicial de pele e, quando ocorrem em mucosa de cabeça e pescoço, geralmente o paciente apresenta metástases disseminadas (1). A terapia cirúrgica ampla e a combinação com radioterapia oferecem melhor prognóstico (1).

A imunoterapia não tem sido útil no tratamento do melanoma das membranas mucosas. A falha mais freqüente do tratamento é a recorrência local equivalente a 40% em cavidade nasal, 32% em faringe e 25% em cavidade oral. As taxas de sobrevida são extremamente baixas com cerca de 5 a 15% dos pacientes com sobrevida de 5 anos.

A alta incidência de recorrência local, apesar de ser aparentemente adequada a cirurgia inicial mostra que é necessária uma ressecção mais radical em casos iniciais e localizados (4). A quimioterapia e a radioterapia são consideradas opções na abordagem paliativa dos melanomas mucosos da cabeça e pescoço (4).

São tumores considerados radiorresistentes (7), mas atualmente, com um maior conhecimento da radiobiologia e considerando as respostas clínicas obtidas nos melanomas de pele, tem sido reavaliado seu valor nos melanomas mucosos, aceitandose sua efetividade em algumas localizações (1). RAVID e ESTEEVES (1960) (8) referiram que LUCKE, em 1869, realizou uma cirurgia para exérese de um sarcoma melanocítico de mucosa nasal em um homem de 52 anos. Na literatura americana, o primeiro caso de melanoma nasal foi descrito em 1885 por LINCOLN (9). PRASAD et al (2003) (10) avaliaram 95 pacientes com diagnóstico de melanoma mucoso primário, sendo 36 primitivos da mucosa oral (epitélio estratificado) e 59 da mucosa nasal (epitélio pseudoestratificado).

Demonstraram que estes apresentam um padrão histopatológico mais agressivo que aqueles, caracterizando-se por uma maior proliferação vascular e invasão tecidual.

Entretanto, em ambos a sobrevida média dos pacientes foi semelhante (2,8 anos no melanoma nasal e 3 anos no oral). Em estudo retrospectivo, RICHTIG et al (2002) (11) revisaram os dados de 9 pacientes com melanoma primário da mucosa nasal, acompanhados em Osterreich (Alemanha), no período de 1985 a 2000 e concluíram que este é um tipo de tumor de alta malignidade, cuja cura é desconhecida. Os autores destacaram que, mesmo com tratamento cirúrgico e radioterápico, a maioria dos pacientes apresenta recidiva local e metástases à distância. De forma semelhante, LUND et al (1999) (12) avaliaram, retrospectivamente, 58 indivíduos com diagnóstico de melanoma de mucosa nasal, acompanhados no Institute of Laryngology and Otology (Londres, Inglaterra) no período de 1963 a 1996.

Os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico isolado, associado a radioterapia, com ou sem quimioterapia, radioterapia ou quimioterapia isoladas.

Os autores não verificaram melhora na sobrevida em qualquer das terapias empregadas, seja isolada ou combinada. A taxa de sobrevida em 5 anos em pacientes com diagnóstico de melanoma mucoso de cabeça e pescoço foi estimada em 14%, de acordo com estudo retrospectivo realizado por MANOLIDIS et al (1997) (13), que avaliaram 14 pacientes com a doença, acompanhados na School of Medicine of Massachusetts (Estados Unidos).

Os autores referiram que a taxa de sobrevida em 5 anos na literatura é de 31%, se forem consideradas lesões primitivas da mucosa nasal, e alcançando zero nos casos de tumores primitivos dos seios paranasais. STAMMBERGER et al (1999) (14) avaliaram as possibilidades e limitações da cirurgia endoscópica nasal no tratamento de lesões malignas.

No caso dos melanomas de nariz e seios paranasais, 5 pacientes foram submetidos à cirurgia endonasal, ocorrendo 2 óbitos entre 5 e 14 meses após o procedimento (pacientes em estágio avançado e metástases à distância - T4), e a maior longevidade foi de 34 meses em um pacientes com recidiva local. Há poucos anos, uma nova terapia foi descrita como tendo ação benéfica no tratamento dos melanomas de mucosa nasal.

SEO et al (1997) (15) relataram 3 casos dessa neoplasia onde houve resposta clínica favorável com o uso de quimioterapia hormonal. Foi utilizado tamoxifeno, um agente quimioterápico anti-estrogênico, que age através de competitividade ao nível de receptor de estrógeno. Apesar de não ser conhecido o mecanismo de ação dessa droga nos melanomas mucosos, os autores consideraram que futuramente essa pode ser uma opção na abordagem terapêutica dessas lesões. CALDERÓN-GARCIDUEÑAS et al (2000) (16), avaliando 256 casos de neoplasia de cavidade nasal e seios paranasais na Cidade do México e em Monterrey, consideraram a hipótese de que a etiologia desses tumores possa estar relacionada à poluição do ar nas grandes cidades, que causaria danos ao DNA no epitélio respiratório nasal, embora estudos epidemiológicos não tenham demonstrado haver relação. PERALES et al (1992) (4) relataram que estudos epidemiológicos em negros africanos têm evidenciado, freqüentemente, zonas de pigmentação em áreas da mucosa nasal que correspondem exatamente aos sítios de origem mais comuns de aparecimento de melanomas. Estudos realmente têm apontado para uma relação entre melanose nasal e melanomas mucosos.

HOFBAUER et al (2002) (17) demonstraram que em áreas de melanose nasal e em áreas tumorais podem existir melanócitos atípicos, imunorreativos à anti S-100, gp100, tirosinase e proteína Melan A, e alterações no gene p16 também podem ser comuns, sendo essa implicada no desenvolvimento tumoral.

Além disso, estudos genéticos têm mostrado haver alterações nos cromossomos 1 e 6 nos melanomas mucosos nasosinusais (18). Novos anticorpos monoclonais para diferenciação de antígenos melanocíticos vem sendo amplamente estudado no diagnóstico de melanomas cutâneos e metástases. Entretanto, pouco se sabe sobre anticorpos monoclonais como marcadores dos melanomas mucosos.

PRASAD et al (2001) (19) avaliaram 79 tumores mucosos (44 nasosinusais e 35 de mucosa oral), que foram submetidos a imunohistoqu ímica para a proteína anti S-100, T311 (anti-tirosinase), A103 (anti-Mart-1/Melan A), D5 (fator de transcrição associado a antimicroftalmia) e HMB-45 (anti-gp 100).

Os autores demonstraram que o T311 é o marcador mais sensível no diagnóstico dos melanomas nasosinusais, e o anti S-100 para os melanomas de mucosa oral.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 57 anos de idade, branca, do lar, natural e procedente de Garça, Estado de São Paulo. A mesma procurou o Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), com queixa de obstrução nasal e epistaxe à direita há ± 90 dias.

Referia que a obstrução nasal iniciara há 3 meses, com caráter progressivo, evoluindo para a obstrução total da narina direita há ± 60 dias, com concomitante surgimento de epistaxe em pouca quantidade desse lado.

Em nenhum momento teve dor, porém há cerca de 20 dias apresentava embassamento visual ipsilateral. Há cerca de 60 dias havia procurado a UBS (Unidade Básica de Saúde) em sua cidade, sendo atendida por médico generalista, que solicitou radiografia simples de seios da face, sendo evidenciado "sinusite".

Na ocasião, foi prescrito cefalexina (500 mg VO de 6/6 h) por 21 dias e prednisona (20 mg VO por 10 dias), sendo feito uso regular da medicação, sem melhora.

Retornou à UBS após o término da medicação, sendo realizada nova radiografia, constatando- se persistência do padrão radiográfico anterior. Foi mantida a prescrição anterior, na mesma dosagem.

Nessa ocasião, foi encaminhada ao Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília para avaliação. Ao exame físico apresentava, à inspeção, assimetria facial, proptose à direita e hiperemia conjuntival importante do mesmo lado.

Ao exame otorrinolaringológico apresentava:

- Oroscopia: secreção retrofaríngea amarelada em moderada quantidade, sem alterações macroscopicamente detectáveis.

- Rinoscopia anterior: massa de aspecto polipóide, rosácea, elástica ao toque com estilete, indolor, preenchendo toda a narina direita (Figura 1); desvio moderado de septo nasal para o lado esquerdo, secreção amarelada em moderada quantidade em narinas bilateralmente, destacando-se odor fétido ao exame.

- Otoscopia: abaulamento da parede medial do conduto auditivo externo à direita; membranas timpânicas íntegras e de aspecto normal bilateralmente.

- Nasofibroscopia: o exame, realizado pela narina esquerda (obstrução total da narina direita pela massa), mostrou secreção sero-purulenta em grande quantidade, ocupando toda a cavidade nasal. Foi realizada biópsia da lesão e solicitado tomografia computadorizada de seios da face e crânio.

A biópsia evidenciou melanoma maligno e a TC revelou massa extensa em fossa nasal direita, estendendo-se aos seios etmoidais e maxilares bilateralmente, com invasão e destruição do septo nasal em sua região posterior, e ainda invasão de órbita à direita; notou-se também comprometimento extenso de base de crânio (Figura 2 - A e B). O caso foi discutido com a equipe de Oncologia, que procedeu ao rastreamento tumoral metastático (foi diagnosticado comprometimento locorregional extenso, por ém sem evidência de mestástases à distância), optandose, frente à impossibilidade de ressecção cirúrgica efetiva, pela radioterapia.

A paciente foi acompanhada pelas equipes de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Oncologia/Radioterapia por 8 meses, evoluindo, então, a óbito por caquexia e metástases generalizadas.

Destacou-se um padrão preferencial de localização das metástases em mucosas do tubo gastrintestinal (esôfago, estômago e intestinos).

Figura 1. Rinoscopia anterior evidenciando massa rosácea de aspecto polipóide na narina direita (seta). À inspeção, notase invasão tumoral periocular desse lado.


Figura 2-A. TC em corte coronal evidenciando grande massa na fossa nasal direita, projetando-se à base do crânio.


Figura 2-B. TC em corte axial evidenciando extensa massa na cavidade nasosinusal direita.

DISCUSSÃO

Os melanomas malignos primários de mucosa nasal são entidades muito raras. Os poucos relatos na literatura são exemplos isolados, sem a existência de grandes casuísticas que apontem para fatores epidemiológicos ou experiências de tratamento.

Apesar disso, esses relatos são importantes fontes na tentativa de entender esse tipo de tumor, visto que não se pode considerar o melanoma mucoso como um melanoma de pele, dadas as diferenças biológicas e prognósticas já comentadas. O caso em relato mostra a sintomatologia inicial inespecífica que acompanha a patologia e as dificuldades em obter um diagnóstico precoce que propicie maiores probabilidades de cura. Estes tumores têm etiologia incerta, não tendo sido relacionados fatores de risco ou medidas profiláticas (4). São lesões que dificilmente são diagnosticadas em estágio inicial por sua localização intracavitária, o que gera óbvia possibilidade de expansão por um período de tempo considerável.

A obstrução nasal, de início, é subjetiva, e a avaliação pelo médico generalista é difícil, muitas vezes fundamentada exclusivamente na radiografia simples de seios da face, que, aliás, mostra apenas velamento de seios da face.

Isso faz com que o caso geralmente diagnosticado e tratado como uma "sinusite", como temos visto rotineiramente ocorrer com outras doenças nasais, como por exemplo na polipose nasal. Os avanços na radiologia especializada, especialmente com o surgimento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, e os métodos endoscópicos de avaliação das cavidades nasal e paranasal, facilitaram o diagnóstico das doenças nasais.

Entretanto, as entidades raras como o melanoma de mucosa nasal normalmente são diagnosticadas em estágios avançados por serem doenças intracavitárias ou por terem sido insistentemente tratados com base em exames, como a radiografia de seios da face, considerados demasiadamente simples na investigação de sintomas como a obstrução nasal e a epistaxe. É necessário considerar que melanomas mucosos têm comportamento distinto dos de pele; aqueles são considerados mais malignos e de prognóstico mais sombrio. A cirurgia radical com amplas margens de segurança (20,21) é o pilar do tratamento, devendo ser indicada sempre que os tumores sejam passíveis de ressecção, associada à radioterapia e quimioterapia, que na imensa maioria das vezes são apenas paliativas.

A imunoterapia não tem mostrado efetividade nesse tipo de tumor.

As tentativas de controle da neoplasia, apesar dos esforços, não têm sido bons. Embora os avanços nas pesquisas genéticas sejam promissores, a raridade, a alta malignidade e a dificuldade diagnóstica colocam o melanoma maligno de mucosa nasal, atualmente, num ápice de gravidade patológica; as frustrações terapêuticas geram um pessimismo generalizado quando se chega ao diagnóstico dessa doença.

CONCLUSÕES

Os melanomas malignos primários de mucosa nasal são tumores bastante raros e, devido à sua localização, de difícil diagnóstico em estágios iniciais.

De etiologia incerta e fatores de risco desconhecidos, são tumores altamente recidivantes, tanto localmente quanto à distância, e de disposição multifocal na mucosa, o que compromete a ressecção cirúrgica total e efetiva.

Dessa forma, o prognóstico é ruim e as possibilidades de cura fundamentam-se no tratamento cirúrgico nos casos diagnosticados precocemente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perez PJA, Valenzuela BM, Pérez YA. Melanoma mucoso. Consideraciones sobre algunas de sus localizaciones. Cuad Cir, 11:45-56, 1997.

2. Welkoborsky HJ, Sorger K, Knuth A. Malignant melanoma of the mucous membranes of upper aerodigestive tract. Clinical, histological and inmunohistochemical characteristics. Laryngorhinootologie, 70:302-6, 1991.

3. Snow GB, van der Waal I. Mucosal melanomas of the head and neck. Otolaryngol Clin North Am, 19:549-64, 1988.

4. Peralez MAR, Mendoza MAG, Marle JFS. Melanoma maligno de las mucosas. Anales de la Otorrino Mex, 153-6, 1992.

5. Rosales J, Celedón C, Pruzzo E, Emmerich Leblanc E, Espinoza AN. Melanoma maligno de mucosa de nariz y cavidades perinasales. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello, 52(1):31-6, 1992.

6. Holdcraft J, Gallagher JC. Malignant melanomas of the nasal and paranasal sinus mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol, 78:1-20, 1969.

7. Bootz F, Breuninger H, Lindstedt-Hilden M. Melanommetastase im nasopharynx. HNO, 42:294-6, 1994.

8. Ravid JM, Esteeves JA. Malignant melanoma of the nose and paranasal sinuses and juvenile melanoma of the nose. Arch Otolaryngol, 72:431-44, 1960.

9. Pantazopoulos PE. Primary malignant melanoma of the nasal fossa. Ann Otol Rhinol Laryngol, 74:604-10, 1965.

10. Prasad ML, Busam KJ, Patel SG, Hoshaw-Woodard S, Shah JP, Huvos AG. Clinicopathologic differences in malignant melanoma arising in oral squamous and sinonasal Person OC Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v.9, n.1, p. 64-69, 2005. 69 respiratory mucosa of the upper aerodigestive tract. Arch Pathol Lab Med. 127(8): 997-1002, 2003.

11. Richtig E, Regauner S, Jakse R, Andrehuber W, Smolle J. Primäre sinunasale melanomas. Klinik, therapie und verlauf. Hautarzt, 53(2):106-13, 2002.

12. Lund VJ, Howard DJ, Harding L, Wei WI. Management options and survival in malignant melanoma of the sinonasal mucosa. Laryngoscope, 109(2):208-11, 1999.

13. Manolidis S, Donald PJ. Malignant mucosal melanoma of the head and neck: review of the literatute and report report of 14 patients. Cancer, 80(8):1373-86, 1997.

14. Stammberger H, Anderhuber W, Walch Ch, Papaefthymiou G. Possibilities and limitations of endoscopic management of nasal and paranasal sinus malignancies. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belg, 53:199-205, 1999.

15. Seo W, Ogasawara H, Sakagami M. Chemohormonal therapy for malignant melanomas of the nasal and paranasal mucosa. Rhinology, 35(1):19-21, 1997.

16. Calderón-Garcidueñas L, Delgado R, Calderón-Garcidueñas A, Meneses A, Ruiz LM, Garza J, et al. Malignant neoplasms of the nasal cavity: A series of 256 patients in Mexico City and Monterrey. Is air pollution the missing link? Otolaryngol Head Neck Surg, 122(4): 499-508, 2000.

17. Hofbauer GF, Böni R, Simmen D, Mihic D, Nestle FO, Burg G, Dummer R. Histological, immunological and molecular features of a nasal mucosa primary melanoma associated with nasal melanosis. Melanoma Res, 12(1): 77-82, 2002.

18. Van Dijk M, Sprenger S, Rombout P, Marres H, Kaanders J, Jeuken J, Ruiter D. Distinct chromosomal aberrations in sinonasal mucosal melanoma as detected by comparative genomic hybridization. Genes Chromosomes Cancer, 36(2):151-8, 2003.

19. Prasad ML, Jungbluth AA, Iversen K, Huvos AG, Busam KJ. Expression of melanocytic differentiation markers in malignant melanomas of the oral and sinonasal mucosa. Am J Surg Pathol, 25(6): 782-7, 2001.

20. Enée V, Houliat T, Truilhé Y, Darrouzet V, Stoll D. Mélanomes malins des muqueuses naso-sinusiennes. Etude rétrospective à propos de 20 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol, 121(4):243-250, 2000.

21. Guimarães RES, Becker HMG, Ribeiro CA, Crossara PFBT, Brum LRA, Melo MMO. Melanoma maligno da mucosa nasossinusal: revisão da literatura e relato de dois casos. Rev Bras Otorrinolaringol, 69(1):131-135, 2003.

* Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Médico da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC.
** Ex-residentes de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
*** Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
**** Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) - Marília / SP.
Endereço para correspondência: Osmar C. Person . Rua Silvia, 2269 - São Caetano do Sul / SP - CEP 09571-300 . Telefone: (11) 4230-3052 . Fax: (11) 4231-3088. E-mail: ocperson@ig.com.br
Artigo recebido em 5 de maio de 2004. Artigo aceito em 1º de agosto de 2004.