INTRODUÇÃO

A membrana timpânica normal é um órgão simples que apresenta duas funções básicas: a transmissão da pressão sonora à janela oval e a proteção sonora da janela redonda, além de importante proteção da orelha média contra infecção (1). Histologicamente, a membrana timpânica apresenta 3 camadas: uma epitelial, composta por duas fileiras de células epiteliais; uma intermediária, fina de constituição fibrosa, com fibras de natureza colágena, fibroblastos e células endoteliais; e uma camada média de natureza mucosa, que se continuam com a mucosa da orelha média (2). Vários estudos mostram como fator importante para a manutenção da alteração anatômica definitiva da membrana timpânica, o comprometimento da camada intermedi ária, com alteração da organização da arquitetura das fibras colágenas.

Outros fazem referência à alteração epitelial como sendo o fator mais importante, afirmando que a reconstituição epitelial é o suporte para a reparação da camada colágena intermediária (3). Diferentes métodos são descritos quando se trata de perfuração da membrana timpânica, incluindo-se as técnicas de miringoplastias e timpanoplastias clássicas, com o uso de enxertos confeccionados com fáscia do músculo temporal, pericôndrio do trago, aloenxerto, dura-máter, entre outros, todos utilizando as técnicas clássicas de microcirurgia para a plástica da membrana timpânica (4). Há uma tendência moderna em simplificar os procedimentos atuais microcirúrgicos para reconstrução da membrana timpânica e melhorar a sua eficácia.

Todavia, sempre que se propõe algo de novo em terapêutica, quer clínica ou cirúrgica, encontra-se certo ceticismo por parte da classe médica, muitas vezes acostumada a empregar métodos mais tradicionais e já consagrados. Motivados a buscar um método simples, prático e para a melhora dos resultados de miringoplastias, tentamos utilizar o adesivo de fibrina (Tissucol) como coadjuvante no fechamento de perfurações timpânicas por infecção da orelha média, sem colesteatoma, buscando de certa forma um material que possa dar suporte para o processo natural de regeneração da membrana timpânica remanescente. As técnicas clássicas de miringoplastia utilizando como enxerto a fáscia muscular temporal mostram insucessos que variam de 10% a 30%, dependendo do tamanho da perfuração e da técnica utilizada, sendo que as perfurações amplas são as que mais apresentam indices de insucessos com perfuração residual principalmente por insuficiência de vascularização do enxerto livre (5). O advento do adesivo de fibrina (Tissucol®: Fibrinogenio Humano e Trombina Humana, Baxter) e sua utilização em cirurgia timpanoplástica deverá reduzir muito o trabalho do cirurgião e sua equipe, oferecer maior rapidez no ato cirúrgico, maior eficiência nos resultados e menor número de complicações, beneficiando sobremaneira o médico e o paciente. Uma perfuração pequena, uma perfuração central ou marginal podem ser indicações para este simples método.

Os resultados nem sempre são estáveis quando comparados aos da técnica convencional, onde o enxerto transplantado tem como suporte um material dentro da cavidade da orelha média. O objetivo deste trabalho é analisar os resultados anatômicos e funcionais alcançados com a utilização da técnica de fechamento das perfurações timpânicas, de dimensões das mais diversas, com emprego da fáscia temporal juntamente com adesivo fibrínico de origem humana, bem como observar a biocompatibilidade da cola de fibrina, sua toxicidade, a presença de reações alérgicas, a neovascularização induzida por esse novo tipo de adesivo e o efeito da cola no sucesso da miringoplastia.

HISTÓRICO

O uso de produtos derivados do plasma para facilitar a hemostasia foi inicialmente descrito por BERGEL em 1909, que utilizou fibrina em pó para tamponamento de pequenos vasos. Embora um grande avanço tenha ocorrido em 1944, quando os pesquisadores misturaram fibrinogênio com trombina bovina na tentativa de acelerar a formação do coágulo de fibrina, sua utilidade foi limitada pela falta de tecnologia de fracionamento para produzir fontes purificadas de fibrinogênio. No começo dos anos 70, a ampla aceitação de produtos de plasma nos EUA sofreu uma redução significativa causada pelo risco de contaminação pelo vírus HIV.

Na década de 80, seu uso como adesivo foi ampliado e sua aplicação experimental e clínica sofreu um grande impulso. Por ser um derivado de plasma humano, o risco de infecção viral foi a primeira preocupação.

A partir daí esforços intensos foram dedicados à identificação de novos métodos para a detecção e inativação viral. Estudos que utilizam concentrados de fator VIII, tratados a vapor, têm demonstrado consistentemente a inativação efetiva de hepatite A, B e C e do HIV (6). O adesivo fibrínico talvez seja um dos derivados de plasma mais complexos tanto no que se refere à composi ção, quanto às aplicações clínicas.

Esse produto imita a última fase da cascata de coagulação através de ativação do fibrinogênio pela trombina, conduzindo à formação de um coágulo de fibrina semi-rígido.

Este coágulo consolida-se e adere ao local onde é aplicado, atuando como um agente capaz de propiciar o fechamento hermético à prova de líquidos e de manter os tecidos e os materiais na configura ção desejada, ao mesmo tempo que evidencia propriedades hemostáticas e cicatrizantes.

Na Europa, EUA, Japão e Canadá, onde são licenciados, os adesivos fibrínicos são usados em diversas situações cirúrgicas, como por exemplo, para deter ou controlar sangramentos ou para propiciar fechamento hermético à prova de ar e de líquidos. Até o presente momento, não há outros materiais adesivos biológicos ou sintéticos, com igual utilidade em termos de compatibilidade tissular, ausência de toxicidade e benefícios clínicos. Tem a vantagem clínica significativa de ser biocompatível e biodegradável, sem induzir inflamação, reações a corpos estranhos, necrose tissular ou fibrose extensa.

A reabsorção do coágulo de fibrina é atingida durante a cicatrização da ferida dentro de 4 dias ou semanas após a aplicação, da quantidade e do tipo do produto utilizado ou da atividade proteolítica do local tratado. Parece também ser capaz de promover a angiogênese (7), isto é, a formação de novos vasos sanguíneos, crescimento e reparação do tecido local (8,9). Os constituintes do adesivo são o crioprecipitado de fibrinogênio humano, a trombina bovina, o fator estabilizante da fibrina (FSF), os íons cálcio e os fatores inibidores de proteases. Esses fatores são encontrados sob forma liofilizada, com exceção das soluções de cloreto de cálcio e aprotinina. O manuseio desses componentes deve ser feito observando- se sempre os princípios de assepsia e a temperatura de 37oC para evitar precipitações e entupimentos das agulhas. Inicialmente, deve-se diluir o liofilizado de fibrinogênio com solução de aprotinina, mantendo-se essa solução a 37oC. Prepara-se a segunda solução com trombina, fator estabilizante da fibrina e cloreto de cálcio. Depois de prontas, as duas soluções devem ser mantidas em banhomaria a 37oC até o momento da sua utilização. Quando ambas entram em contato, forma-se em quatro segundos um gel pegajoso incolor, que em torno de três minutos solidifica-se formando um coágulo elástico e leitoso de fibrina.

Há alguns anos, o laboratório Imuno-Vienna passou a comercializar no Brasil, através do laboratório Baxter- Bioscience, o conjunto dos componentes descritos com o nome de Tissucol®, contendo os componentes nas propor- ções necessárias para preparar 0.5, 1 ou 2ml de cola biológica. As soluções reconstituídas podem ser guardadas em seus respectivos frascos ou seringas por até 4 horas, devendo ser descartadas após este período.

O Tissucol® atinge 70% de sua força final nos primeiros 10 minutos. A colagem final alcançada é de aproximadamente 2 horas.

MATERIAL E MÉTODO

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Geral do Grajaú (UNISA-SP) autorizando a realiza- ção desta pesquisa. Selecionamos 20 pacientes (31 orelhas) registrados e acompanhados em nosso ambulatório de ORL-UNISA no período de dezembro de 2002 a dezembro de 2004. A idade dos pacientes variou de 6 a 39 anos (média 18 anos, DP de 11 anos), como pode ser visto no Gráfico 1. A metodologia empregada foi a observação retrospectiva das histórias clínicas.

Os dados obtidos foram consignados em um protocolo preparado especialmente, com dados concernentes ao pré-operatório, ao tipo de intervenção cirúrgica e ao pós-operatório. Os dados do pré-operatório se referiram ao diagnóstico, tempo de evolução da doença, tipo de tratamento utilizado, tempo de orelha seca, tipo de perfuração, dados audiométricos, permeabilidade tubária e radiografias, quando houve necessidade.

Para exame da tuba auditiva utilizamos a nasofaringoscopia para a visualização da região do óstio faríngico da tuba com nasofaringoscópio olympus ENF tipo P3, fibroscópio Pentax CE 0197 com luz de xenônio para iluminação (VS 5600) e câmera de vídeo (450-B-VHS) para documentação. Sobre o ato operatório, analisamos o tipo de anestesia, a via de acesso, o enxerto utilizado e o estado da mucosa do promontório, remoção das adenóides e amígdalas, quando necessárias. No período pós-operatório, analisamos a sobreviv ência do enxerto, presença ou ausência de otorréia, perfuração do neotímpano, retração da membrana timpânica, resultado audiométrico e as complicações. Cada parâmetro foi analisado em forma individual e posteriormente correlacionado com cada um dos outros parâmetros. Todas as orelhas selecionadas apresentaram membrana timpânica perfurada e seca há pelo menos dois meses.

O tamanho da perfuração foi dividido em ampla (maior que um quadrante da membrana timpânica) média (metade a um quadrante) ou pequena (menor que meio quadrante), sendo avaliado subjetivamente.

Descrição da técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram submetidos à técnica da miringoplastia “underlay” (Figura 1), realizada pela equipe composta de um orientador, um ou dois residentes (R3 e R1) e um anestesista. Utilizamos o enxerto livre da fáscia temporal, com escarificação dos bordos da perfuração (Figuras 2 e 3). A fáscia obtida da região retro-auricular foi inserida dentro da orelha média, através da perfuração timpânica (Figura 4).

O enxerto esticado é levantado para obter um contato seguro com a borda da perfuração (Figura 5). Quando a perfuração é ampla e com pouca margem ou localizada em região marginal, um retalho de pele é incisado para recobrir o enxerto e dar melhor nutrição ao mesmo. O concentrado de fibrinogênio liofilizado é reconstituído com a adição da aprotinina.

A trombina liofilizada é reconstituída com a solução de cloreto de cálcio. As duas soluções reconstituídas são colocadas dentro de suas respectivas seringas e em seguida encaixadas no aplicador duploject. A preparação dos dois componentes leva de 15 a 20 minutos. A seguir, algumas gotas de cola de fibrina são colocadas na área desejada para contato. O enxerto é fixado na margem da perfuração após alguns minutos de uso da cola.

Nenhum enchimento é necessário na orelha média e tão pouco na orelha externa. Depois da aplicação no local da cirurgia, as partes a serem coladas são mantidas em sua posição entre 3 a 5 minutos para garantir firme adesão.

Após, forma-se uma película esbranquiçada sobre a perfuração até então existente. Em todos os pacientes prescindimos do emprego de tampão de gaze protetora no meato acústico externo. A anestesia utilizada foi a geral por ser um serviço de aprendizado.

Todos tiveram alta hospitalar no mesmo dia, com prescrição rotineira de antibióticos, devido às más condições econômicas de nossos operados. Todos os pacientes foram submetidos à audiometria tonal no pré-operatório, repetindo-se a audiometria 60 dias após. No pós-operatório acompanhamos a cicatrização do neotímpano sob visão microscópica com intervalos semanais. Rotineiramente, não utilizamos gotas otológicas contendo antibiótico, reservando-as àqueles casos com sinais de infecção.

RESULTADOS

Realizamos o fechamento das perfurações da membrana timpânica em 21 pacientes, sendo que 9 fizeram cirurgia unilateral e 11 bilateral, totalizando 31 orelhas operadas. Entre estas, a dimensão das perfurações variou de 5mm de diâmetro até um defeito subtotal, como mostra a Tabela 1. Todas as cirurgias foram realizadas sem complicação e não houve queixa de dor no pós-operatório nem reações alérgicas do tipo antígeno-anticorpo.

Imediatamente após o terceiro dia de pós-operatório, verificou-se a formação de um coágulo de fibrina, de aparência leitosa, sobre a perfuração anteriormente existente. Cerca de uma semana após, notamos através do microscópio uma crosta de cor marron amarelada irideiscente, firmemente aderida ao enxerto de fáscia e às bordas da perfuração.

Outros achados mostraram que houve evidente aumento da vascularização na região das bordas da perfuração anteriormente existente e do enxerto de fáscia. Quatro semanas após a realização do fechamento da perfuração, a crosta anteriormente descrita se solta ou é por nós removida com todo cuidado. Após isto, verificamos de maneira ainda mais destacada, a cicatrização normal do enxerto e a sua vascularização partindo das bordas da perfuração, penetrando em direção ao enxerto da fáscia.

A película de fibrina, além de permitir a fixação do enxerto nas bordas da perfuração parece ter exercido a importante função de servir como mediadora na revascularização. O tempo médio de fechamento das perfurações foi de 30 dias e com 60 dias as membranas timpânicas já se mostravam com aspecto normal.

Após um período de observação e seguimento de 8 semanas, o enxerto de fáscia mostrava-se cicatrizado e sem qualquer reação, com uma excelente vascularização e foi considerado curado. A porcentagem do fracasso do neotímpano é expressada pela perfuração timpânica.

Das 31 orelhas operadas, 70,9% fecharam completamente pela técnica proposta. Pequena perfuração com 1mm de diâmetro permaneceu em 9,7% dos casos.

Assim, consideramos que 25 (80,6%) orelhas apresentaram “pega” total do enxerto e 6 (19,4%) apresentaram “não pega”, como pode ser visto na Tabela 2. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2 em relação às condições pós-operatórias (p = 0,203), onde no grupo 1, das 13 orelhas operadas, 7 (53,8%) tiveram fechamento total da perfuração, 2 (15,4%) ficaram com perfuração pequena e 4 (30,8%) foram insucessos cirúrgicos e no grupo 2, das 18 orelhas operadas, 15 (83,3%) tiveram fechamento total da perfuração, 1 (5,6%) ficou com perfuração pequena e 2 (11,1%) foram insucessos cirúrgicos. Os resultados de fechamento da perfuração não foram afetados estatisticamente por outros fatores, tais como o tamanho da perfuração, a duração, a causa da perfuração ou a idade do paciente. Com relação ao resultado auditivo, classificamos este parâmetro em 3 grupos:

melhora (audiometria pósoperat ória com ganho mínimo de 10dB), igual (audiometria pós-operatória com ganho inferior a 10 dB) e piora (audiometria pós-operatória com perda de limiar d 5dB ou mais).

Todos os pacientes apresentaram no pós-operatório uma melhora da audição nas freqüências de 500, 100 e 2000Hz após 60 dias de seguimento, com variação estatisticamente significante entre as avaliações nas 3 freqüências testadas (p < 0,001) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A tendência de simplificar as técnicas tradicionais para a correção de perfurações da membrana timpânica, reduzindo seus custos e operacionalidade e tornando-as totalmente efetivas, estimula a busca de alternativas para novos enxertos e para a melhora dos que são disponíveis atualmente, principalmente os de fáscia de músculo temporal que são os mais utilizados, com sucesso de 70% a 90% (5). Os processos envolvidos no mecanismo de fechamento de perfurações da membrana timpânica ainda são poucos compreendidos (10,11).

Acredita-se que haja um efeito sinérgico exercido pelo adesivo fibrínico, que favorece a formação de fibroblastos pela presença da fibrina e do fator XIII. Esse adesivo fibrínico permite a migração dos fibroblastos do tecido circunvizinho e com isto, a respectiva revascularização.

A conseqüência deste processo de migração reparatório, pelo que nos é possí- vel julgar até o presente momento, é uma permanente vedação de perfurações timpânicas com uma cicatrização com pouca rejeição do enxerto ao nível da membrana timpânica. Quando ocorre uma perfuração recidivante após a primeira intervenção, uma nova cirurgia reparadora está indicada. Com este tipo de intervenção, não existe a preocupa ção com a possível transmissão de vírus patogênicos para o paciente, como o da hepatite A, B, C e HIV (6).Sua execução é simples e para o paciente traz o mínimo de agravantes (12). O adesivo ideal para uso na orelha média deverá ser de fácil aplicabilidade, flexível e não tóxico. O estudo investigado por KATZKE e col.

(13) na orelha média e interna com uso de Tissucol em cobaias através de microscopia eletrônica em quatro, oito e doze semanas após a cirurgia mostrou que o adesivo de fibrina foi muito bem tolerado, não apresentando nenhum efeito tóxico para a orelha média e labirinto. Para PANIS e RETTINGER (14), este novo método de tratamento para perfurações recorrentes representa um significativo avanço sobre o tratamento conservador em cirurgias timpanoplásticas, proporcionando 75% de sucesso neste tipo de operação em 20 pacientes. PORTMANN e cols. (15), após 2 anos de utilização de Tissucol em 100 casos, demonstraram satisfação em seu uso, com qualidade de adesão constante e rápida.

Não observaram reações inflamatórias e/ou tóxicas no contato direto com a cola de fibrina, mostrando 87% de “pega” do enxerto em miringoplastias. MARQUET (16) após 20 anos de experiência com aloenxertos na cirurgia de orelha média, acredita que a cola de fibrina veio resolver problemas de difícil solução. O sonho de restaurar a orelha média, colocando seus diferentes elementos na sua correta posição anatômica por substitutos homólogos está agora realizado.

Por isso, acredita que, com o uso correto da cola de fibrina, a tendência dos resultados é a progressiva melhora nos resultados. FRANK e STANGE (17) acreditam no progresso da cola de fibrina, mostrando seus resultados pós-operatórios com melhora auditiva, baixa taxa de perfurações timpânicas e processos adesivos e melhores resultados em casos complicados de timpanoplastias. YUASA e cols.

(18), num período de dois anos, aplicaram este método em 400 orelhas com perfura- ção timpânica com 78,9% de sucesso com fechamento completo das perfurações, chegando esse valor a subir para 85,8% quando considerou as perfurações menores que 1mm também como sucesso cirúrgico. Acreditam que este método empregado beneficia aqueles pacientes que tenham perfuração timpânica com perda auditiva e otorréia recorrente.

Figura 1. Esquema do método do uso de cola de fibrina na margem da perfuração timpânica.


Figura 2. Retirada do rebordo da perfuração timpânica com ponta.


Figura 3. Escarificação da camada epitelial interna da membrana timpânica com microgancho (Adaptado de Traité de Technique Chirurgicale ORL et Cervico-Faciale, 1975).


Figura 4. Introdução do enxerto de fáscia temporal através da perfuração timpânica (Adaptado de Traité de Technique Chirurgicale ORL et Cervico-Faciale, 1975).


Figura 5. Aspecto final da miringoplastia com uso de cola de fibrina nas extremidades da perfuração (Adaptado de Traité de Technique Chirurgicale ORL et Cervico-Faciale, 1975).

CONCLUSÕES

O uso de adesivo de fibrina na cirurgia miringoplástica mostrou excelente interação com os tecidos da membrana timpânica humana, excelente biocompatibilidade, nenhuma toxicidade e ausência de manifestações alérgicas.

De acordo com o seguimento dos nossos casos, a taxa de sucesso para o fechamento da perfuração foi semelhante à dos métodos convencionais, mostrando resultados animadores e livres de complicações.

Os achados auditivos foram obtidos sem nenhuma influência para a orelha interna, provando ser seguro quando empregado dentro da metodologia preconizada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado pela Disciplina de ORL da Faculdade de Medicina de Santo Amaro . UNISA.
Endereço para correspondência: Dr. José Evandro Aquino . Alameda Ribeirão Preto, 410 / 1106 . São Paulo / SP . CEP: 01331-000 . E-mail: clinicaorlsp@uol.com.br
Artigo recebido em 9 de abril de 2005. Artigo aceito com modificações em 2 de maio de 2005.