Vestibulocochlear Findings in Individuals with Tinnitus Without Dizziness Complaint

INTRODUÇÃO

O zumbido, tinnitus ou tinido é uma sensação de som percebido pelo indivíduo, independente de estímulo sonoro externo. Geralmente é referido como chiado, apito, barulho de chuveiro, de cachoeira, etc. Apresenta-se de forma contínua ou intermitente, mono ou politonal. A intensidade é variável e o desconforto nem sempre é associado à intensidade do zumbido (1). Deve ser considerado como um sintoma de alguma doença ou como seqüela de alguma agressão sofrida pelo sistema auditivo (1). Pode ocorrer concomitância ou não de perda auditiva de diversos tipos e graus (2-4).

O zumbido pode ser classificado como subjetivo, quando é somente ouvido pelo paciente, ou objetivo, quando outras pessoas também podem ouvi-lo. Quanto à intensidade, pode ser considerado: leve, quando só é percebido pelo paciente em certas situações; moderado, quando o paciente sabe da sua existência, porém não o incomoda; intenso, quando a sensação desagradável o perturba, prejudicando-o em diversas situações ou atividades; incapacitante, quando a manifestação é intolerável, importunando-o de forma contínua, prejudicando-o ininterruptamente em suas atividades diárias (1).

Quanto a sua origem, o zumbido pode ser considerado periótico (ZPO) ou neurossensorial (ZNS). O ZPO é gerado por estruturas próximas a orelha interna e transmitido à cóclea. Suas principais causas podem ser de origem muscular, tubária e vascular. O ZNS é produzido no órgão espiral ou de Corti e nas vias neurais auditivas, pode ser periférico, quando originado no órgão espiral ou no nervo coclear, e central quando tem origem nas vias auditivas do sistema nervoso central (1). Este tipo de zumbido é o mais freqüente, é o que incomoda mais o paciente e é difícil de ser tratado, pois sua fisiopatologia ainda não é bem conhecida (5).

Alguns autores referem que o zumbido pode decorrer da presença de células ciliadas externas danificadas e células ciliadas internas normais (6).

O zumbido é uma das três grandes manifestações otoneurológicas ao lado da disacusia neurossensorial e da tontura, sendo muitas vezes a principal queixa do paciente, principalmente na população idosa (1,5,7,8)

Por ser o zumbido um dos sintomas otoneurológicos que afeta física e psicologicamente o paciente, às vezes com grande sofrimento (1) presente em enfermidades otológicas ou não, e também por manifestar-se como efeito secundário a alguns medicamentos, o diagnóstico diferencial deve ser realizado criteriosamente.

O objetivo do presente estudo foi verificar os achados vestibulococleares em indivíduos com zumbido sem queixa de tontura.

Casuística e Métodos

Avaliaram-se 11 indivíduos, 4 do sexo masculino e 7 do feminino, na faixa etária de 28 a 70 anos, com queixa de zumbido, sem tontura, encaminhados por otorrinolaringologistas da cidade de Curitiba para o Laboratório de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paraná.

Após autorização, através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e aprovação do Comitê de Ética Institucional, os indivíduos foram submetidos aos seguintes protocolos:

Anamnese: Aplicou-se um questionário com ênfase aos sinais e sintomas otoneurológicos, antecedentes pessoais e familiares.

Avaliação Otorrinolaringológica: Realizada com o objetivo de excluir qualquer alteração que pudesse interferir no exame.

Avaliação Audiológica: A audiometria tonal limiar convencional foi realizada com audiômetro Interacustics AC 40, com fones TDH 39P e com limiares em dB NA. A seguir, pesquisou-se a determinação do limiar de fala e do índice percentual de reconhecimento de fala em cabine acusticamente tratada para impedir a interferência de ruídos estranhos ao teste.
Aplicaram-se as classificações de Davis e Silvermann (9) e Silman e Silvermann (10) para caracterização do grau e tipo de perda auditiva.

Medidas de Imitância Acústica: Foi realizado para avaliar a integridade do sistema tímpano-ossicular por meio da curva timpanométrica e da pesquisa do reflexo acústico. O equipamento utilizado foi o impedanciômetro Interacoustics AZ-26 e fones TDH 39P. Para interpretação dos resultados, aplicaram-se os critérios de Jerger (11).

Avaliação Vestibular: Os indivíduos foram submetidos às seguintes provas que compõem o exame vestibular:

Sem registro

- nistagmo de posicionamento sem registro, com olhos abertos, para verificar a presença do nistagmo e/ou vertigem associados à mudança do corpo, através da manobra de Brandt e Daroff (12). Esta manobra trata da mudança da posição sentada para a de inclinação da cabeça e do corpo para o lado referido como provocante da vertigem, com a cabeça virada 45o na direção oposta, a partir da posição sentada, com a nuca apoiada no plano horizontal ao final do posicionamento. Em seguida, o indivíduo retorna à posição sentada e repete o procedimento para o lado oposto.

- nistagmos espontâneo e semi-espontâneo com os olhos abertos, no olhar de frente e a 30o de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.

Com registro

Para a realização da vectoeletronistagmografia (VENG) utilizou-se um aparelho termossensível, com três canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Após a limpeza da pele das regiões periorbitárias com álcool, colocaram-se, fixados com pasta eletrolítica, um eletródio ativo no ângulo lateral de cada olho e na linha média frontal, formando um triângulo isóscele, que permitiu a identificação dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos. Este tipo de VENG possibilitou obter medidas mais precisas da velocidade da componente lenta (correção vestibular) do nistagmo. Utilizou-se uma cadeira rotatória pendular decrescente da marca Ferrante, de um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalorímetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05, com ar nas temperaturas de 42oC, 18oC e 10oC, para as provas calóricas. Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirínticas a VENG, segundo os critérios de Padovan e Pansini (13) e Mangabeira-Albernaz et al. (14):

- Calibração dos movimentos oculares, em correspondência a 10o de movimento ocular horizontal à amplitude de 10mm no movimento da pena inscritora do primeiro canal, e uma altura de 5mm no segundo e terceiro canais, que foram ajustados de acordo com o desvio ocular de 10o no eixo vertical. A velocidade do papel foi de 5mm por segundo. Nesta etapa do exame o aspecto clínico avaliado foi a regularidade do traçado, tornando as pesquisas comparáveis entre si.

- Pesquisa dos nistagmos espontâneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontâneo (olhos abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrência, direção, efeito inibidor da fixação ocular (EIFO) e o valor da velocidade angular da componente lenta (VACL) máxima do nistagmo.

- Pesquisa do rastreio pendular para a avaliação da ocorrência e do tipo de curva.

- Pesquisa do nistagmo optocinético, à velocidade de 60o por segundo, nos sentidos anti-horário e horário, na direção horizontal. Avaliaram-se a ocorrência, direção, VACL máxima às movimentações anti-horária e horária da barra luminosa e calculou-se a relação de preponderância direcional do nistagmo.

- Pesquisa dos nistagmos pré e pós-rotatórios à prova rotatória pendular decrescente, estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulação dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabeça foi fletida 30o para frente. Na etapa seguinte, para a sensibilização dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais) o posicionamento da cabeça foi de 60o para trás e 45o à direita e, a seguir, 60o para trás e 45o à esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrência, direção, freqüência às rotações anti-horária e horária e cálculo da preponderância direcional do nistagmo.

- Pesquisa dos nistagmos pré e pós-calóricos, realizada com o indivíduo posicionado de forma que a cabeça e o tronco estivessem inclinados 60o para trás, para estimulação adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigação de cada orelha com ar a 42oC, 18oC e 10oC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observação do efeito inibidor da fixação ocular (EIFO). Nesta avaliação observaram-se a direção, os valores absolutos da VACL e o cálculo das relações da preponderância direcional e predomínio labiríntico do nistagmo pós-calórico.

Análise Estatística

Aplicou-se o Teste de Fischer com a finalidade de verificar significância no resultado da prova calórica e do exame vestibular com relação a variável sexo.

Fixou-se 0,05 ou 5% o nível de rejeição na hipótese de nulidade, assinalando com asterisco os valores significantes.

Legenda: SVPD: síndrome vestibular periférica deficitária; SVPI: síndrome vestibular periférica irritativa. Teste de Fisher: p = 0,6515.

Legenda: SVPD: síndrome vestibular periférica deficitária; SVPI:síndrome vestibular periférica irritativa; D - direita; E - esquerda; A- ambas orelhas.

Legenda: SVPDB: síndrome vestibular periférica deficitária bilateral; SVPDU: síndrome vestibular periférica deficitária unilateral; SVPIB: síndrome vestibular periférica irritativa bilateral; SVPIU: síndrome vestibular periférica irritativa unilateral.

Resultados

Os resultados da pesquisa dos nistagmos de posicionamento, espontâneo e semi-espontâneo sem registro, calibração dos movimentos oculares, nistagmos espontâneo e semi-espontâneo com registro, rastreio pendular, nistagmos optocinético, pré e pós-rotatórios, foram sem alteração.

Os resultados da prova calórica e do exame vestibular, em relação ao sexo, são apresentados nas Tabelas 1 e 2. De acordo com o Teste de Fischer, não houve diferença significativa analisando a prova calórica e o resultado do exame vestibular, segundo a variável sexo.

A análise do resultado do exame vestibular em relação ao tipo de perda auditiva segundo as variáveis lado e sexo, podem ser observadas na Tabela 3. Cabe ressaltar que seis pacientes (54,6%) apresentaram audição normal e a perda auditiva do tipo condutiva não ocorreu em nenhum caso.

Na Tabela 4 demonstramos as freqüências dos resultados do exame vestibular em relação ao grau de perda auditiva e na Tabela 5 a freqüência do local de ocorrência do zumbido em relação aos tipos de síndromes vestibulares periféricas ocorridas.

Discussão

Na avaliação vestibular sem registro realizada pela pesquisa dos nistagmos de posicionamento, espontâneo e semi-espontâneo não ocorreram alterações, estando de acordo com os estudos de Józefowicz- Korczynska e Pajor (15) e Brookler (16,17).

Na avaliação vestibular com registro, observamos uma normalidade na calibração dos movimentos oculares, nas pesquisas dos nistagmos espontâneo, semi-espontâneo, na pesquisa do rastreio pendular e dos nistagmos optocinéticos, pré e pós-rotatórios. As alterações observadas ocorreram na prova calórica. Na literatura pesquisada, Shulman (18) refere alteração na supressão do reflexo vestibuloocular e na pesquisa do rastreio pendular. Józefowicz- Korczynska e Pajor (15) evidenciaram registros anormais à pesquisa do rastreio pendular em 38%, do nistagmo optocinético em 20% e dos movimentos sacádicos em 36% dos casos. Já Brookler (16,17) evidenciou alteração apenas na prova calórica em acordo com nosso estudo.

Na análise do nistagmo pós-calórico e dos resultados do exame vestibular com relação a variável sexo (Tabelas 1 e 2) observamos alteração do sistema vestibular periférico nos 11 casos estudados. Brookler (16,17) encontrou também alteração do sistema vestibular em seus estudos. Já Józefowicz-Korczynska e Pajor (15) e Shulman (18) encontraram um número maior de alteração no sistema vestibular central. Encontramos cinco casos (45,5%) de hiporreflexia labiríntica, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e três casos (27,3%) no sexo feminino, e seis casos (54,6%) de hiperreflexia labiríntica, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e quatro casos (36,4%) no sexo feminino. Com isso resultaram cinco casos (45,5%) de síndrome vestibular periférica deficitária, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e três casos (27,3%) no sexo feminino, e seis casos (54,6%) de síndrome vestibular periférica irritativa, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e quatro casos (36,4%) no sexo feminino. Não encontramos estatisticamente diferenças significativas na análise da prova calórica e do resultado do exame vestibular com relação ao sexo. Realizando um paralelo com a literatura pesquisada, Brookler (16,17) refere redução labiríntica em 63% em seus estudos. Não encontramos na literatura correlação com o sexo.

Com relação ao tipo de perda auditiva e o resultado do exame vestibular (Tabela 3) observamos o tipo neurossensorial em quatro casos (36,4%), sendo três no sexo masculino (27,3%) de ocorrência uni e bilateral, com topodiagnóstico de síndrome vestibular periférica deficitária unilateral e irritativa unilateral e uma no sexo feminino de ocorrência unilateral com topodiagnóstico de síndrome vestibular periférica irritativa unilateral. O tipo mista ocorreu em um caso (9,1%) no sexo feminino de ocorrência unilateral com topodiagnóstico de síndrome vestibular periférica irritativa bilateral. Lembramos que dos 11 casos avaliados seis (54,6%) apresentaram audição normal. Correlacionando estes achados com a literatura, Sanchez et al.(19) relataram que a ocorrência de zumbido em indivíduos com audição normal pode ser explicada pelo dano difuso de até 30% das células ciliadas externas em toda a espiral do ducto coclear, sem comprometimento do limiar auditivo. Józefowicz-korczynska e Pajor (15), Brookler (16) e Ribeiro et al. (20) encontraram uma prevalência da perda auditiva do tipo neurossensorial uni e bilateral. Pinchoff et al. (21) afirmaram ser comum a associação do zumbido com perda auditiva neurossensorial. Com relação à perda auditiva do tipo mista, esta foi mencionada na literatura por Brookler (17) e Ribeiro et al. (20) e o tipo condutiva uni e bilateral por Ribeiro et al. (20).

Analisando o resultado do exame vestibular e o grau de perda auditiva (Tabela 4) encontramos o grau moderada bilateral descendente em dois casos (18,2%), sendo um na síndrome vestibular periférica deficitária unilateral e outro na irritativa unilateral. O grau moderada unilateral descendente ocorreu também em dois casos (18,2%), sendo um na síndrome vestibular periférica deficitária unilateral e o outro na irritativa bilateral. Por último, o grau moderada com entalhe ocorreu em um caso (9,1%) na síndrome vestibular periférica irritativa unilateral. Na literatura compulsada não encontramos esta correlação para podermos comparar com os nossos achados.

Com relação ao local de ocorrência do zumbido nas síndromes vestibulares (Tabela 5) encontramos na síndrome vestibular periférica deficitária bilateral um caso (9,1%) de ocorrência na cabeça; na síndrome vestibular periférica deficitária unilateral quatro casos (36,4%), sendo dois de ocorrência na cabeça e dois em ambas orelhas; na síndrome vestibular periférica irritativa bilateral, dois casos (18,2%), sendo um em ambas orelhas e outro na cabeça, e na síndrome vestibular periférica irritativa unilateral, quatro casos (36,4%), sendo três casos (27,3%) na orelha esquerda e um (9,1%) em ambas orelhas.

Também observamos que o zumbido ocorreu independente do lado labiríntico lesado. Józefowicz-korczynska e Pajor (15) referem uma prevalência do zumbido unilateral em 74% dos casos, mas não fazem nenhuma relação com o resultado do exame vestibular. Brookler (16,17) refere a presença do zumbido no lado em que ocorreu a redução labiríntica.

Ressaltamos a importância do exame vestibular, pois observamos um alto índice de exames alterados em indivíduos sem queixa de tontura. Estudos descrevem com freqüência alterações funcionais, emocionais e cognitivas nesse tipo de população.

Conclusões

1) Todos os pacientes apresentaram alteração no exame vestibular localizada na prova calórica;
2) As alterações no exame foram 100% no sistema vestibular periférico;
3) Com relação à audição, a prevalência de normalidade ocorreu em 54,6% dos casos seguida pela perda auditiva do tipo neurossensorial e mista;
4) Com relação ao grau de perda auditiva, observamos a do tipo moderada bilateral descendente, seguida pela moderada unilateral descendente e moderada com entalhe;
5) Com relação ao local de ocorrência do zumbido, observamos a prevalência em ambas orelhas e na cabeça.

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