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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Achados Vestibulococleares em Indivduos com Zumbido sem Queixa de Tontura
Vestibulocochlear Findings in Individuals with Tinnitus Without DizzinessComplaint
Author(s):
Bianca Simone Zeigelboim*, Ari Leon Jurkiewicz**, Sandra Beatriz Afonso Ribeiro***,
Jacqueline Martins-Bassetto****, Karlin Fabianne Klagenberg****.
Palavras-chave:
zumbido, testes de funo vestibular, doenas vestibulares.
Resumo:

Introduo: O zumbido um sintoma comum na prtica clnica. Caracteriza-se pela presena de um ou mais sons que ocorrem nas orelhas ou na cabea com ausncia de estmulo sonoro externo. Objetivo: Verificar os achados vestibulococleares em indivduos com zumbido sem queixa de tontura. Mtodos: Foram avaliados 11 indivduos (7 do sexo feminino e 4 do masculino) de 28 a 70 anos. Realizaram-se anamnese, inspeo otolgica, avaliao audiolgica convencional bsica completa, imitanciometria e avaliao vestibular por meio da vectoeletronistagmografia. Resultados: Houve alterao no sistema vestibular perifrico, localizado na prova calrica em todos os pacientes; a prevalncia foi de audio normal e do zumbido localizado na cabea e em ambas orelhas. No ocorreram diferenas significativas em relao ao sexo. Concluses: Ressaltamos a importncia deste estudo perante o nmero de alteraes encontradas em pacientes com queixa de zumbido, sem tontura. Unitermos: zumbido, testes de funo vestibular, doenas vestibulares.

INTRODUO

O zumbido, tinnitus ou tinido uma sensao de som percebido pelo indivduo, independente de estmulo sonoro externo. Geralmente referido como chiado, apito, barulho de chuveiro, de cachoeira, etc. Apresenta-se de forma contnua ou intermitente, mono ou politonal. A intensidade varivel e o desconforto nem sempre associado intensidade do zumbido (1). Deve ser considerado como um sintoma de alguma doena ou como seqela de alguma agresso sofrida pelo sistema auditivo (1). Pode ocorrer concomitncia ou no de perda auditiva de diversos tipos e graus (2-4).

O zumbido pode ser classificado como subjetivo, quando somente ouvido pelo paciente, ou objetivo, quando outras pessoas tambm podem ouvi-lo. Quanto intensidade, pode ser considerado: leve, quando s percebido pelo paciente em certas situaes; moderado, quando o paciente sabe da sua existncia, porm no o incomoda; intenso, quando a sensao desagradvel o perturba, prejudicando-o em diversas situaes ou atividades; incapacitante, quando a manifestao intolervel, importunando-o de forma contnua, prejudicando-o ininterruptamente em suas atividades dirias (1).

Quanto a sua origem, o zumbido pode ser considerado peritico (ZPO) ou neurossensorial (ZNS). O ZPO gerado por estruturas prximas a orelha interna e transmitido cclea. Suas principais causas podem ser de origem muscular, tubria e vascular. O ZNS produzido no rgo espiral ou de Corti e nas vias neurais auditivas, pode ser perifrico, quando originado no rgo espiral ou no nervo coclear, e central quando tem origem nas vias auditivas do sistema nervoso central (1). Este tipo de zumbido o mais freqente, o que incomoda mais o paciente e difcil de ser tratado, pois sua fisiopatologia ainda no bem conhecida (5).

Alguns autores referem que o zumbido pode decorrer da presena de clulas ciliadas externas danificadas e clulas ciliadas internas normais (6).

O zumbido uma das trs grandes manifestaes otoneurolgicas ao lado da disacusia neurossensorial e da tontura, sendo muitas vezes a principal queixa do paciente, principalmente na populao idosa (1,5,7,8)

Por ser o zumbido um dos sintomas otoneurolgicos que afeta fsica e psicologicamente o paciente, s vezes com grande sofrimento (1) presente em enfermidades otolgicas ou no, e tambm por manifestar-se como efeito secundrio a alguns medicamentos, o diagnstico diferencial deve ser realizado criteriosamente.

O objetivo do presente estudo foi verificar os achados vestibulococleares em indivduos com zumbido sem queixa de tontura.

Casustica e Mtodos

Avaliaram-se 11 indivduos, 4 do sexo masculino e 7 do feminino, na faixa etria de 28 a 70 anos, com queixa de zumbido, sem tontura, encaminhados por otorrinolaringologistas da cidade de Curitiba para o Laboratrio de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paran.

Aps autorizao, atravs da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e aprovao do Comit de tica Institucional, os indivduos foram submetidos aos seguintes protocolos:

Anamnese: Aplicou-se um questionrio com nfase aos sinais e sintomas otoneurolgicos, antecedentes pessoais e familiares.

Avaliao Otorrinolaringolgica: Realizada com o objetivo de excluir qualquer alterao que pudesse interferir no exame.

Avaliao Audiolgica: A audiometria tonal limiar convencional foi realizada com audimetro Interacustics AC 40, com fones TDH 39P e com limiares em dB NA. A seguir, pesquisou-se a determinao do limiar de fala e do ndice percentual de reconhecimento de fala em cabine acusticamente tratada para impedir a interferncia de rudos estranhos ao teste.
Aplicaram-se as classificaes de Davis e Silvermann (9) e Silman e Silvermann (10) para caracterizao do grau e tipo de perda auditiva.

Medidas de Imitncia Acstica: Foi realizado para avaliar a integridade do sistema tmpano-ossicular por meio da curva timpanomtrica e da pesquisa do reflexo acstico. O equipamento utilizado foi o impedancimetro Interacoustics AZ-26 e fones TDH 39P. Para interpretao dos resultados, aplicaram-se os critrios de Jerger (11).

Avaliao Vestibular: Os indivduos foram submetidos s seguintes provas que compem o exame vestibular:

Sem registro

- nistagmo de posicionamento sem registro, com olhos abertos, para verificar a presena do nistagmo e/ou vertigem associados mudana do corpo, atravs da manobra de Brandt e Daroff (12). Esta manobra trata da mudana da posio sentada para a de inclinao da cabea e do corpo para o lado referido como provocante da vertigem, com a cabea virada 45o na direo oposta, a partir da posio sentada, com a nuca apoiada no plano horizontal ao final do posicionamento. Em seguida, o indivduo retorna posio sentada e repete o procedimento para o lado oposto.

- nistagmos espontneo e semi-espontneo com os olhos abertos, no olhar de frente e a 30o de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.

Com registro

Para a realizao da vectoeletronistagmografia (VENG) utilizou-se um aparelho termossensvel, com trs canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Aps a limpeza da pele das regies periorbitrias com lcool, colocaram-se, fixados com pasta eletroltica, um eletrdio ativo no ngulo lateral de cada olho e na linha mdia frontal, formando um tringulo isscele, que permitiu a identificao dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos. Este tipo de VENG possibilitou obter medidas mais precisas da velocidade da componente lenta (correo vestibular) do nistagmo. Utilizou-se uma cadeira rotatria pendular decrescente da marca Ferrante, de um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalormetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05, com ar nas temperaturas de 42oC, 18oC e 10oC, para as provas calricas. Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirnticas a VENG, segundo os critrios de Padovan e Pansini (13) e Mangabeira-Albernaz et al. (14):

- Calibrao dos movimentos oculares, em correspondncia a 10o de movimento ocular horizontal amplitude de 10mm no movimento da pena inscritora do primeiro canal, e uma altura de 5mm no segundo e terceiro canais, que foram ajustados de acordo com o desvio ocular de 10o no eixo vertical. A velocidade do papel foi de 5mm por segundo. Nesta etapa do exame o aspecto clnico avaliado foi a regularidade do traado, tornando as pesquisas comparveis entre si.

- Pesquisa dos nistagmos espontneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontneo (olhos abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrncia, direo, efeito inibidor da fixao ocular (EIFO) e o valor da velocidade angular da componente lenta (VACL) mxima do nistagmo.

- Pesquisa do rastreio pendular para a avaliao da ocorrncia e do tipo de curva.

- Pesquisa do nistagmo optocintico, velocidade de 60o por segundo, nos sentidos anti-horrio e horrio, na direo horizontal. Avaliaram-se a ocorrncia, direo, VACL mxima s movimentaes anti-horria e horria da barra luminosa e calculou-se a relao de preponderncia direcional do nistagmo.

- Pesquisa dos nistagmos pr e ps-rotatrios prova rotatria pendular decrescente, estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulao dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabea foi fletida 30o para frente. Na etapa seguinte, para a sensibilizao dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais) o posicionamento da cabea foi de 60o para trs e 45o direita e, a seguir, 60o para trs e 45o esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrncia, direo, freqncia s rotaes anti-horria e horria e clculo da preponderncia direcional do nistagmo.

- Pesquisa dos nistagmos pr e ps-calricos, realizada com o indivduo posicionado de forma que a cabea e o tronco estivessem inclinados 60o para trs, para estimulao adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigao de cada orelha com ar a 42oC, 18oC e 10oC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observao do efeito inibidor da fixao ocular (EIFO). Nesta avaliao observaram-se a direo, os valores absolutos da VACL e o clculo das relaes da preponderncia direcional e predomnio labirntico do nistagmo ps-calrico.

Anlise Estatstica

Aplicou-se o Teste de Fischer com a finalidade de verificar significncia no resultado da prova calrica e do exame vestibular com relao a varivel sexo.

Fixou-se 0,05 ou 5% o nvel de rejeio na hiptese de nulidade, assinalando com asterisco os valores significantes.




Legenda: SVPD: sndrome vestibular perifrica deficitria; SVPI: sndrome vestibular perifrica irritativa. Teste de Fisher: p = 0,6515.




Legenda: SVPD: sndrome vestibular perifrica deficitria; SVPI:sndrome vestibular perifrica irritativa; D - direita; E - esquerda; A- ambas orelhas.



Legenda: SVPDB: sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral; SVPDU: sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral; SVPIB: sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral; SVPIU: sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral.



Legenda: SVPDB: sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral; SVPDU: sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral; SVPIB: sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral; SVPIU: sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral.


Resultados

Os resultados da pesquisa dos nistagmos de posicionamento, espontneo e semi-espontneo sem registro, calibrao dos movimentos oculares, nistagmos espontneo e semi-espontneo com registro, rastreio pendular, nistagmos optocintico, pr e ps-rotatrios, foram sem alterao.

Os resultados da prova calrica e do exame vestibular, em relao ao sexo, so apresentados nas Tabelas 1 e 2. De acordo com o Teste de Fischer, no houve diferena significativa analisando a prova calrica e o resultado do exame vestibular, segundo a varivel sexo.

A anlise do resultado do exame vestibular em relao ao tipo de perda auditiva segundo as variveis lado e sexo, podem ser observadas na Tabela 3. Cabe ressaltar que seis pacientes (54,6%) apresentaram audio normal e a perda auditiva do tipo condutiva no ocorreu em nenhum caso.

Na Tabela 4 demonstramos as freqncias dos resultados do exame vestibular em relao ao grau de perda auditiva e na Tabela 5 a freqncia do local de ocorrncia do zumbido em relao aos tipos de sndromes vestibulares perifricas ocorridas.

Discusso

Na avaliao vestibular sem registro realizada pela pesquisa dos nistagmos de posicionamento, espontneo e semi-espontneo no ocorreram alteraes, estando de acordo com os estudos de Jzefowicz- Korczynska e Pajor (15) e Brookler (16,17).

Na avaliao vestibular com registro, observamos uma normalidade na calibrao dos movimentos oculares, nas pesquisas dos nistagmos espontneo, semi-espontneo, na pesquisa do rastreio pendular e dos nistagmos optocinticos, pr e ps-rotatrios. As alteraes observadas ocorreram na prova calrica. Na literatura pesquisada, Shulman (18) refere alterao na supresso do reflexo vestibuloocular e na pesquisa do rastreio pendular. Jzefowicz- Korczynska e Pajor (15) evidenciaram registros anormais pesquisa do rastreio pendular em 38%, do nistagmo optocintico em 20% e dos movimentos sacdicos em 36% dos casos. J Brookler (16,17) evidenciou alterao apenas na prova calrica em acordo com nosso estudo.

Na anlise do nistagmo ps-calrico e dos resultados do exame vestibular com relao a varivel sexo (Tabelas 1 e 2) observamos alterao do sistema vestibular perifrico nos 11 casos estudados. Brookler (16,17) encontrou tambm alterao do sistema vestibular em seus estudos. J Jzefowicz-Korczynska e Pajor (15) e Shulman (18) encontraram um nmero maior de alterao no sistema vestibular central. Encontramos cinco casos (45,5%) de hiporreflexia labirntica, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e trs casos (27,3%) no sexo feminino, e seis casos (54,6%) de hiperreflexia labirntica, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e quatro casos (36,4%) no sexo feminino. Com isso resultaram cinco casos (45,5%) de sndrome vestibular perifrica deficitria, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e trs casos (27,3%) no sexo feminino, e seis casos (54,6%) de sndrome vestibular perifrica irritativa, sendo dois casos (18,2%) no sexo masculino e quatro casos (36,4%) no sexo feminino. No encontramos estatisticamente diferenas significativas na anlise da prova calrica e do resultado do exame vestibular com relao ao sexo. Realizando um paralelo com a literatura pesquisada, Brookler (16,17) refere reduo labirntica em 63% em seus estudos. No encontramos na literatura correlao com o sexo.

Com relao ao tipo de perda auditiva e o resultado do exame vestibular (Tabela 3) observamos o tipo neurossensorial em quatro casos (36,4%), sendo trs no sexo masculino (27,3%) de ocorrncia uni e bilateral, com topodiagnstico de sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral e irritativa unilateral e uma no sexo feminino de ocorrncia unilateral com topodiagnstico de sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral. O tipo mista ocorreu em um caso (9,1%) no sexo feminino de ocorrncia unilateral com topodiagnstico de sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral. Lembramos que dos 11 casos avaliados seis (54,6%) apresentaram audio normal. Correlacionando estes achados com a literatura, Sanchez et al.(19) relataram que a ocorrncia de zumbido em indivduos com audio normal pode ser explicada pelo dano difuso de at 30% das clulas ciliadas externas em toda a espiral do ducto coclear, sem comprometimento do limiar auditivo. Jzefowicz-korczynska e Pajor (15), Brookler (16) e Ribeiro et al. (20) encontraram uma prevalncia da perda auditiva do tipo neurossensorial uni e bilateral. Pinchoff et al. (21) afirmaram ser comum a associao do zumbido com perda auditiva neurossensorial. Com relao perda auditiva do tipo mista, esta foi mencionada na literatura por Brookler (17) e Ribeiro et al. (20) e o tipo condutiva uni e bilateral por Ribeiro et al. (20).

Analisando o resultado do exame vestibular e o grau de perda auditiva (Tabela 4) encontramos o grau moderada bilateral descendente em dois casos (18,2%), sendo um na sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral e outro na irritativa unilateral. O grau moderada unilateral descendente ocorreu tambm em dois casos (18,2%), sendo um na sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral e o outro na irritativa bilateral. Por ltimo, o grau moderada com entalhe ocorreu em um caso (9,1%) na sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral. Na literatura compulsada no encontramos esta correlao para podermos comparar com os nossos achados.

Com relao ao local de ocorrncia do zumbido nas sndromes vestibulares (Tabela 5) encontramos na sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral um caso (9,1%) de ocorrncia na cabea; na sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral quatro casos (36,4%), sendo dois de ocorrncia na cabea e dois em ambas orelhas; na sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral, dois casos (18,2%), sendo um em ambas orelhas e outro na cabea, e na sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral, quatro casos (36,4%), sendo trs casos (27,3%) na orelha esquerda e um (9,1%) em ambas orelhas.

Tambm observamos que o zumbido ocorreu independente do lado labirntico lesado. Jzefowicz-korczynska e Pajor (15) referem uma prevalncia do zumbido unilateral em 74% dos casos, mas no fazem nenhuma relao com o resultado do exame vestibular. Brookler (16,17) refere a presena do zumbido no lado em que ocorreu a reduo labirntica.

Ressaltamos a importncia do exame vestibular, pois observamos um alto ndice de exames alterados em indivduos sem queixa de tontura. Estudos descrevem com freqncia alteraes funcionais, emocionais e cognitivas nesse tipo de populao.

Concluses

1) Todos os pacientes apresentaram alterao no exame vestibular localizada na prova calrica;
2) As alteraes no exame foram 100% no sistema vestibular perifrico;
3) Com relao audio, a prevalncia de normalidade ocorreu em 54,6% dos casos seguida pela perda auditiva do tipo neurossensorial e mista;
4) Com relao ao grau de perda auditiva, observamos a do tipo moderada bilateral descendente, seguida pela moderada unilateral descendente e moderada com entalhe;
5) Com relao ao local de ocorrncia do zumbido, observamos a prevalncia em ambas orelhas e na cabea.

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