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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Comparao entre a Rinometria Acstica, ''Peak Flow'' Nasal Inspiratrio e sua Correlao com Sintomas e Sinais Clnicos de Rinite
Comparison between Acoustic Rhinometry, Nasal Inspiratory Peak Flow, and Table of Scores in Patients with Rhitinis
Author(s):
Guilherme Guerra Orcesi da Costa*, Bruno Brito Ctenas*, Daniel Yasumasa Takahashi*, Olavo Mion**, Joo F. Mello Jr.***, Ossamu Butugan****.
Palavras-chave:
rinometria acstica,
Resumo:

Introduo: A rinite uma importante questo de sade pblica, envolvendo bilhes de dlares em despesas a ela relacionadas anualmente. Mtodos tais como a rinometria acstica (RNMA) e o "peak flow" nasal inspiratrio (PFNI) so utilizados para o diagnstico e seguimento de pacientes com rinite. Entretanto, no h estudos comparativos entre os dois mtodos quanto eficincia na avaliao das alteraes clnico-morfolgicas da obstruo nasal e sintomatologia associada. O conhecimento dessa comparao forneceria maior clareza sobre a importncia relativa de cada um desses mtodos na avaliao de pacientes com rinite. Objetivos: Comparar os mtodos de RNMA e PFNI na avaliao do status da cavidade e da mucosa nasal. Estabelecer correlao com a sintomatologia nasal e sinais de rinite apresentados. Mtodos: Foram selecionados 32 pacientes com idade superior a 16 anos acompanhados com diagnstico de rinite crnica. Foram realizadas medidas com ambos os mtodos, antes e 15 minutos aps o uso de vasoconstritor nasal tpico, alm de realizao de exame fsico otorrinolaringolgico e questionrio de sintomatologia antes e aps o vasoconstritor. Resultados: Houve correlao significante entre a RNMA e os sinais e sintomas de rinite antes do uso de vasoconstritor (p < 0.05) na anlise realizada a 5 cm a partir das narinas. Esta correlao no se repetiu aps o uso de vasoconstritor. O PFNI no mostrou correlao com os sinais e sintomas. Concluses: A RNMA mostrou correlao significante com os sinais e sintomas antes do uso de vasoconstritor, quando analisados 5 cm a partir das narinas.

Introduo

A rinite uma importante questo de sade pblica, acometendo milhes de pessoas no mundo todo. Seu melhor entendimento importante para a melhoria da prtica clnica. Estima-se que bilhes de dlares so gastos todo ano no controle dessa doena ou desperdiados em queda de produtividade (1).

Mtodos tais como a rinometria acstica (RNMA) e o "peak flow" nasal inspiratrio (PFNI) so utilizados na prtica clnica para avaliar alteraes funcionais e morfolgicas da cavidade nasal frente rinite. Esses testes so teis para o diagnstico e monitoramento do tratamento farmacolgico e imunolgico da rinite.

A RNMA um mtodo introduzido por Hilberg et. al. que se baseia na anlise de ondas sonoras refletidas dentro da cavidade nasal. Pulsos acsticos passam ao longo da cavidade nasal, sendo o som refletido medida que as ondas se chocam com estruturas ao longo da passagem. As ondas refletidas so detectadas por um microfone e ento amplificadas, filtradas e digitalizadas, sendo convertidas em um grfico de rea versus distncia. um mtodo que precisa ainda de algumas padronizaes (2,3), mas cujo uso corrente na prtica do Grupo de Rinite do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP, auxiliando na avaliao objetiva da funo nasal (4).

O PFNI uma tcnica simples que mede o fluxo de ar na cavidade nasal durante a inspirao rpida e forada pelo nariz. A inspirao deve ser realizada com o paciente em posio ortosttica, sedo o resultado mais seguro obtido atravs da mdia de trs inspiraes. Essa tcnica vem sido utilizada h muitos anos na Pneumologia e mais recentemente na Rinologia, com boa correlao clnica entre suas medidas e a sintomatologia referida pelo paciente (5).

Apesar de ambos serem testes aceitos e utilizados, no h estudos que realizem uma comparao da sua eficincia na avaliao das alteraes clnicas da obstruo nasal e sintomatologia associada em pacientes com rinite. Embora a RNMA fornea informaes importantes como a reatividade da obstruo ao uso de vasoconstritores, apresenta limitaes importantes, como maior chance de erro de medida em vlvulas nasais estreitas (6,7) e a ausncia de valor de corte que permita a utilizao do mtodo de forma objetiva. Evidncias mostram grande relao entre o PFNI e a sintomatologia clnica (5). Isso torna ainda menos preciso a importncia de cada um desses mtodos na prtica clnica. O conhecimento dessas limitaes forneceria melhor compreenso da importncia relativa de cada um desses mtodos na avaliao de pacientes com rinite.

Os objetivos deste estudo so: 1. comparar os mtodos de RNMA e PFNI na avaliao do status da mucosa e da cavidade nasal; 2. estabelecer correlao entre esses mtodos e os sinais e sintomas de rinite apresentados.

Casustica e Mtodos

Este um estudo piloto no qual foram selecionados 32 pacientes com idade superior a 16 anos da Liga de "Preveno Obstruo Nasal" do Ambulatrio da Diviso de Otorrinolaringologia do HCFMUSP que apresentaram sintomatologia acompanhada com diagnstico de rinite crnica.

O critrio de incluso de pacientes com rinite crnica foi a presena de pelo menos dois dos sintomas a seguir por mais de quatro dias por semana, por mais de quatro semanas: coriza serosa ou seromucosa, espirros e/ou obstruo nasal. Foram excludos os pacientes com idade inferior a 16 anos. A escolha dos pacientes no levou em conta sexo, etnia, grupo social, doena de base ou medicaes utilizadas na poca do procedimento.

Cada paciente teve suas fossas nasais avaliadas pelos mtodos de RNMA (Ecco Vision Acoustic Diagnostic Imaging - Eprex-Hood Laboratories) e PFNI (Clement Clarcke International - modelo CE0120).

O protocolo foi organizado da seguinte maneira:

1. Foi realizado exame otorrinolaringolgico completo e preenchido questionrio para descrever o grau da sintomatologia habitual do paciente, a sintomatologia no momento da avaliao, alteraes de septo nasal (presena, intensidade e localizao de desvios, presena de cristas e/ou espores), da mucosa nasal (edema, colorao) e alteraes de palato e mordida do paciente. Para alguns dos parmetros avaliados so dados pontos, baseando-se no mesmo sistema utilizado pela Liga de Preveno Obstruo Nasal, dando nfase ao sinal edema e ao sintoma congesto, cuja pontuao :
Edema:

0 - Ausente.
1 - Hipertrofia de corneto inferior ou mdio e pequeno bloqueio nasal.
2 - Respirao comprometida em uma ou ambas fossas nasais.
3 - Respirao impossibilitada em uma ou ambas fossas nasais.

Congesto:

0 - Ausente.
1 - Pequena e no atrapalha.
2 - Respirao bucal na maior parte do dia.
3 - No respira pelo nariz, interfere com sono, olfato ou voz.


Figura 1. Posicionamento do paciente e do aparelho para a realizao do peak-flow nasal inspiratrio.


2. Medida com o PFNI; cada paciente realizou em posio ortosttica uma inspirao rpida e forada pelo nariz, com o bocal acoplado ao aparelho medidor do fluxo nasal vedando a cavidade nasal (Figura 1). Foram registrados os valores de trs inspiraes.

3. Medida com a RNMA; aplica-se delgado filme de gel no adaptador nasal (com objetivo de melhor vedar o encaixe entre o adaptador e a narina). O paciente , ento, sentado com a cabea apoiada em superfcie vertical, no devendo respirar durante a medio. O adaptador encostado suavemente de forma a vedar a narina do paciente e logo em seguida o aparelho produz pulsos sonoros, por cerca de dez segundos. O computador analisa cada um dos pulsos refletidos, o que permite a produo de um grfico de rea e distncia que interpretado como resultado do exame. O mesmo procedimento foi repetido trs vezes para cada narina, de modo a obtermos uma medida mais representativa da realidade da morfologia da cavidade nasal do paciente.

4. Aps as medidas serem registradas, foram aplicadas duas instilaes de vasoconstritor tpico (cloridrato de nafazolina 0,5mg/ml) em cada narina. Quinze minutos aps a aplicao do vasoconstritor repetimos os passos 1, 2 e 3.

As informaes foram obtidas isoladamente para cada um dos dois mtodos, passando posteriormente por uma anlise comparativa e em conjunto com os dados clnicos.

O presente estudo foi analisado e aprovado pela Comisso de tica do HC-FMUSP.

Anlise estatstica

Por se tratar de dados sem distribuio normal, foram utilizados mtodos de anlise no paramtricos, como o Kendall e a correlao de Spearman, sendo os resultados obtidos semelhantes em ambos os testes. A anlise foi realizada utilizando-se o programa SPSS 10.

Resultados

A idade dos pacientes variou de 17 a 63 anos, com mdia de 36,7. Dos 32 pacientes, 17 (53,1%) eram do sexo feminino e 15 (46,9%) eram do sexo masculino.

A comparao dos resultados dos sinais e sintomas (edema e congesto, respectivamente) obtidos em cada narina antes e aps a utilizao do vasoconstritor nasal mostrou correlao proporcional e estatisticamente significante entre ambos os ndices (p < 0.05), o que permitiu a criao de um "ndice clnico" (Tabela 1), obtido atravs da mdia dos valores dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.

A partir deste ndice clnico, criamos grficos de disperso de pontos que permitem a comparao dos valores obtidos em cada um dos exames estudados (PFNI e RNMA) para cada um dos pacientes. Devido ntima semelhana entre os resultados das fossas nasais direita e esquerda, optamos aleatoriamente por exibir os grficos sempre referentes fossa nasal esquerda.

Como o PFNI no permite a anlise das narinas de forma independente, utilizamos a mdia do ndice clnico entre as duas narinas, comparando o resultado antes e depois do uso de vasoconstritores (Tabela 2).

No caso da RNMA, os dados foram medidos pelo computador desde a narina at cinco centmetros adentro da fossa nasal. Foram utilizados os parmetros volume e rea de seco mnima para comparao com o ndice clnico, em cada narina, antes e aps o uso do vasoconstritor nasal (Tabela 3). Ampliamos o estudo nesse caso observando a correlao entre o ndice clnico e o volume e rea de seco mnima em cada narina medidos apenas at trs centmetros e dois centmetros a partir da narina (Tabelas 4 e 5).

Foi observada forte correlao, proporcional e estatisticamente significante (p < 0.05) entre os valores obtidos a partir da RNMA tais como volume e rea de seco mnima. Essas correlaes esto presentes nos valores obtidos antes e aps o uso do vasoconstritor, tanto para a anlise at cinco centmetros quanto para dois e trs.


Legenda: IC - ndice clnico; ASM - rea de seco mnima; VOL - volume; IC x ASM: p = ns; IC x VOL: p = ns.



Legenda: IC = ndice clnico; IC x PFNI (pr): p = ns; IC x PFNI (ps): p = ns.



Grfico 1. Sinais x Sintomas - narina esquerda, prvasoconstritor. n = 32 ; p < 0.05



Grfico 2. Sinais x Sintomas - narina esquerda, psvasoconstritor. n = 32; p< 0.05



Legenda: IC - ndice clnico, ASM - rea de seco mnima, VOL - volume;
IC x ASM (pr-vasoconstritor): p < 0.05; IC x ASM (ps-vasoconstritor): p = ns;
IC x VOL (pr-vasoconstritor): p < 0.05; IC x ASM (ps-vasoconstritor): p = ns



Grfico 3. ndice Clnico x PFNI - pr-vasoconstritor. n = 32; p = ns



Grfico 4: ndice Clnico x PFNI - ps-vasoconstritor n = 32; p = ns



Legenda: IC - ndice clnico, ASM - rea de seco mnima, VOL - volume; IC x ASM: p = ns; IC x VOL: p = ns.



Grfico 5. ndice Clnico x Volume - at 5cm, narina esquerda, pr-vasoconstritor. n = 32 p < 0.05.



Grfico 6. ndice Clnico x Volume - at 5cm, narina esquerda, ps-vasoconstritor. n = 32; p < 0.05.



Legenda: IC - ndice clnico, ASM - rea de seco mnima, VOL - volume; IC x ASM: p = ns; IC x VOL: p = ns.



Grfico 7. ndice Clnico x rea de seco mnima - at 5cm, narina esquerda, pr-vasoconstritor. n = 32; p< 0.05.



Grfico 8. ndice Clnico x rea de seco mnima - at 5cm, narina esquerda, ps-vasoconstritor; n = 32; p < 0.05.


Quando realizada a comparao entre os resultados obtidos pela RNMA e os parmetros clnicos, a anlise dos dados revela uma forte correlao, estatisticamente significante (p < 0.05) e inversamente proporcional dos ndices da RNMA (volume e rea de seco mnima) com o ndice clnico. Entretanto, tal correlao existiu apenas na anlise realizada antes do uso de vasoconstritor, perdendo-se aps o uso do mesmo.

Ainda quanto RNMA, vale a pena destacar que tais correlaes foram obtidas quando se analisou at cinco centmetros a partir das narinas . A correlao entre a clnica e os valores de volume e rea de seco mnima se perdeu (p = ns) nas anlises tanto de dois quanto de trs centmetros adentro das fossas nasais .

Em relao aos resultados obtidos pelo PFNI, no foi observada nenhuma relao estatisticamente significante com a clnica apresentada pelo paciente, tanto para o edema quanto para a congesto. A nica correlao estatisticamente significante (p<0.05) observada para o PFNI foi obtida ao se comparar seus resultados com a RNMA. Houve relao proporcional entre o volume observado pela RNMA e o fluxo observado pelo PFNI. Tal relao foi apenas um achado acidental e casual, no sendo um objetivo do estudo.

Discusso

Os resultados obtidos neste estudo piloto sugerem que a RNMA mostrou-se um mtodo confivel para a avaliao das fossas nasais, devido boa correlao do volume e da rea de seco mnima da cavidade nasal com os sinais e sintomas de rinite referidos pelo paciente. Entretanto, a confiabilidade deste mtodo s foi demonstrada antes do emprego do vasoconstritor tpico, perdendo sua eficcia aps a medicao. Em outras palavras, a melhora clnica aps o uso de vasoconstritor foi muito maior do que aquela demonstrada pela RNMA. Quatro hipteses, atuando provavelmente em conjunto, explicam tal fato:

1. A primeira hiptese a da subjetividade da melhora. Quanto pior a sintomatologia, maior a sensao de melhora para uma melhora especfica. A sensibilidade humana no linear, fazendo com que pequenas melhoras para os exames de anlise objetiva sejam referidas como melhora importante para o paciente, principalmente em casos de congesto severa. Isso explica a desproporcional quantidade de notas zero ou um para a congesto observada aps o uso de vasoconstritor.

2. Uma segunda hiptese que a graduao das tabelas de sinais e sintomas no seja suficientemente sensvel para manter uma correlao com a RNMA. Assim, quando um sinal ou sintoma recebe uma graduao de um ponto a menos aps o vasoconstritor, o equivalente a vinte e cinco por cento de melhora, provavelmente a melhora detectada pela RNMA (a melhora real) no ser to intensa.

3. A terceira hiptese baseia-se em uma possvel correlao da melhora clnica com valores no pesquisados nesse estudo, como por exemplo, a resistncia ao fluxo de ar.

4. A quarta e ltima hiptese para explicar a falta de correlao entre os dados da RNMA e os parmetros clnicos a do vis de exame: a relao entre os valores de congesto e edema obtidos no estudo sugere que o resultado do exame fsico de cada paciente possa estar enviesado, fazendo com que a melhora do exame fsico esteja possivelmente condicionada melhora da sintomatologia. Assim, deixando para realizar o exame fsico aps questionar o paciente sobre sua melhora sintomtica, o examinador ficaria "predisposto" a superestimar a melhora observada em seu exame fsico. Acreditamos no ser motivo esse para desqualificar o trabalho como um todo, pois em nossa prtica temos como foco primrio a melhora da sintomatologia dos pacientes, que melhor refletida pela melhora da obstruo do que pela melhora do edema.

Em relao ausncia de correlao da RNMA com os parmetros clnicos ao se avaliar dois e trs centmetros a partir da narina, tem-se a seguinte explicao: a sensao de obstruo nasal resulta basicamente de dois fatores, o volume (inversamente proporcional) e a resistncia (diretamente proporcional), que se expressa principalmente na regio da vlvula nasal. Dessa forma, ao deixarmos de analisar as regies mais posteriores da cavidade nasal, como nos casos de dois e trs centmetros, estamos no apenas retirando uma grande parte de varivel volume como tambm valorizando a varivel resistncia, que se concentra mais anteriormente. Com isso, a correlao com os parmetros clnicos fica comprometida.

Para o fato de no ter havido correlao significante entre os resultados do PFNI com os parmetros clnicos, tanto antes quanto aps o uso de vasoconstritor, uma explicao proposta: o PFNI, apesar de ser um mtodo bastante barato e simples de ser utilizado, no requerendo nenhum treinamento especfico por parte de examinador, um exame que depende bastante do paciente. Sendo assim, seus resultados esto sujeitos a grandes variaes j que certos pacientes no entendem a tcnica de realizao do exame ou simplesmente no esto dispostos a colaborar com o mesmo.

Ressaltando que este um estudo piloto, encorajamos a realizao de futuros estudos que verifiquem a reprodutibilidade dos nossos resultados.

Concluses

Os resultados obtidos neste estudo permitem as seguintes concluses:

1. A RNMA apresentou correlao estatisticamente significante com os sinais e sintomas antes do uso de vasoconstritor, quando analisados cinco centmetros a partir das narinas.

2. No houve correlao estatisticamente significante entre a RNMA e os sinais e sintomas quando foram analisados dois ou trs centmetros a partir das narinas.

3. No houve correlao da RNMA com os sinais e sintomas aps o uso de vasoconstritor.

4. No houve correlao do PFNI com os sinais e sintomas, tanto antes como aps o uso de vasoconstritor.

Referncias Bibliogrficas

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