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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Bases Histopatolgicas da Perda Auditiva em Recm-nascidos de Alto Risco
Histopathological Patterns of the Hearing Loss in
Author(s):
Mnica Gondim Amatuzzi*, Clarinda Northrop**, Ricardo Ferreira Bento***, Roland D. Eavey****.
Palavras-chave:
Perda auditiva, recm-nascido, osso temporal, fatores de risco, audiometria de resposta evocada.
Resumo:

Introduo: A incidncia de perda auditiva sensorioneural bilateral em recm-nascidos tratados em UTIs de 2% a 4%. Vrios fatores tm sido apontados na etiologia da perda auditiva, porm pouco se conhece a respeito das alteraes histolgicas da cclea destes pacientes. Objetivo: Descrever as alteraes histopatolgicas da cclea de recm-nascidos com perda auditiva e correlacionar estas alteraes com as condies clnicas dos pacientes. Mtodos: Foram estudados 26 ossos temporais de 13 recm-nascidos que morreram no Hospital Nacional de Nios na Costa Rica aps terem falhado na avaliao auditiva. Os exames foram realizados com um aparelho porttil, o ALGO 1, que fornece resultados objetivos como "passou", "falhou" e "no pode ser testado". O estudo histolgico foi realizado no Massachusetts Eys and Ear Infirmary em Boston e constou da reconstruo bidimensional das ccleas e avaliao dos seguintes elementos: clulas ciliadas e neurnios, aspecto da membrana de Reissner, da estria vascular, do ligamento espiral e presena de sangue no interior da cclea. Resultados: Foi observada perda de clulas ciliadas externas em dois casos, perda de clulas ciliadas internas em trs casos e perda de clulas ciliadas internas e externas em dois casos. Todos os pacientes com perda de clulas ciliadas internas eram prematuros. O achado histopatolgico mais comum foi a presena de sangue no espao perilinftico, observado em seis pacientes. Concluses: A heterogeneidade dos achados histolgicos indicam a provvel participao de mais de um fator etiolgico para a perda auditiva nos recm-nascidos de alto risco.

Introduo

A incidncia de perda auditiva sensorioneural em recm-nascidos tratados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de 2% a 4%, cerca de 13 vezes maior que em recm-nascidos normais (1,2).

O surgimento de aparelhos que facilitam a triagem auditiva neonatal (3) e as evidncias de que o diagnstico precoce da perda auditiva fundamental no desenvolvimento da linguagem e adaptao social destes pacientes (4), tem despertado um enorme interesse na literatura no sentido de identificar os possveis fatores etiolgicos e diagnosticar a perda auditiva precocemente.

Os fatores de risco para perda auditiva, como infeces congnitas, anoxia neonatal, hiperbilirrubinemia, uso de ototxicos e presena de malformaes de cabea e pescoo tm sido intensamente estudados (5,6), produzindo dados conflitantes em relao s condies clnicas e os tratamentos utilizados nas UTIs (7) , entretanto, pouco se evoluiu no conhecimento da fisiopatologia da perda auditiva nestes pacientes.

Os estudos histopatolgicos, que poderiam fornecer dados relevantes a respeito da fisiopatologia da perda auditiva nos recm-nascidos so escassos, devido a dificuldade na obteno e preparo de ossos temporais de recm-nascidos, principalmente que tivessem sido previamente submetidos a avaliao auditiva.

Os recm-nascidos de risco so geralmente submetidos avaliao auditiva pouco antes ou aps a alta hospitalar. Os pacientes mais graves, que evoluem para bito, e que poderiam ter os ossos temporais retirados para estudo histolgico quando submetidos a autpsia, raramente tm sua audio testada.

Neste estudo, descrevemos os achados histopatolgicos da cclea de 13 recm-nascidos de alto risco que falharam no exame de triagem auditiva realizado na UTI e correlacionamos os achados histopatolgicos da cclea com as condies clnicas dos pacientes.

Casusticas e Mtodos

Casustica

Foram estudados 26 ossos temporais de 13 pacientes atendidos e falecidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Nacional de Nios, em So Jos, Costa Rica, de agosto de 1991 a julho de 1992.



Eram 9 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idades entre 1 dia e 2 meses de vida e peso entre 900 e 4000g. Sete dos pacientes eram prematuros (menos de 37 semanas de idade gestacional).

Nenhuma das mes tinha histria de infeco durante a gestao.

As condies clnicas mais frequentes entre os pacientes foram: septicemia (77%), ictercia (54%), doena de membrana hialina (46%), anemia (38%), convulses (31%), sndrome de aspirao meconial (23%) e asfixia neonatal (15%) (Grfico1).

Mtodos

1. Exame eletrofisiolgico (BERA)

Os recm-nascidos foram submetidos a potenciais evocados do tronco cerebral (BERA). Os exames foram realizados com um aparelho porttil, o ALGO-1, que fornece estmulos em uma faixa de 750 a 3.000 Hz, ajustado para uma intensidade de 40 dB HL para excluir as possveis causas condutivas de perda auditiva.

O aparelho fornece resultados objetivos como PASSOU, FALHOU ou NO PODE SER TESTADO, evitando a necessidade de interpretao subjetiva de curvas.

Todos os pacientes estudados falharam no exame auditivo.

2. Avaliao histopatolgica

Os 26 ossos temporais foram retirados no momento da autpsia, entre 1 e 15 horas aps a morte no Hospital Nacional de Nios, e foram fixados em formalina a 10%, descalcificados em cido tricloro-actico a 5% por um tempo mdio de 40 dias, desidratados em concentraes crescentes de lcool por 10 dias e inclusos em celoidina, segundo a tcnica descrita por Schuknecht (8).Os blocos foram cortados em plano horizontal, com espessura de 20m, e a cada 10 cortes um foi corado com hematoxilina e eosina e utilizado para o estudo.


Figura 1. rgo de Corti com perda de clula ciliada externa (Caso 1)



Figura 2. rgo de Corti com perda de clula ciliada interna (Caso 3)




O estudo histolgico foi realizado no Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School em Boston (EUA), e constou da reconstruo bidimensional das ccleas pela tcnica de Guild et al (9) e da avaliao dos seguintes elementos: nmero de clulas ciliadas e neurnios, aspecto da membrana de Reissner, da estria vascular e do ligamento espiral e presena de sangue no interior da cclea.

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Nacional de Nios de Costa Rica e do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, em Boston (Protocolo: 0906-033).

Resultados
O comprimento dos ductos cocleares determinados pelas reconstrues variou de 24 a 35 mm, tendo a maioria deles 30 a 32 mm. O ducto mais curto foi encontrado em um paciente com Trissomia 13 (o ducto direito tinha 24 mm e o esquerdo 25 mm).

1. Clulas ciliadas

Foi observada perda significativa de clulas ciliadas em 7 dos 13 pacientes estudados. Em todos os casos, o achado foi bilateral e quase sempre simtrico.

Em dois pacientes foi observada perda significativa de clulas ciliadas externas (Figura 1), em um deles a perda era predominantemente na espira basal (Caso 1) e no outro caso no pice da cclea (Caso 2).

Foi observada perda seletiva de clulas ciliadas internas em trs pacientes (Figura 2). Em dois casos a perda era simtrica (Casos 4 e 5), e no terceiro caso, a perda era mais extensa na cclea esquerda do que na direita (Caso 3).

Os outros dois pacientes apresentaram perda de clulas ciliadas internas e externas predominantemente na poro basal da cclea, simtrica no Caso 7 e mais extensa na cclea direita no Caso 6.

Dos outros seis pacientes, dois apresentaram aspecto histopatolgico normal, com excelente preservao tecidual das ccleas bilateralmente (Casos 12 e 13) e nos outros quatro pacientes, no foi observada perda significativa de clulas ciliadas, porm as clulas ciliadas externas apresentavam-se edemaciadas, assumindo um aspecto arredondado, e muitas vezes destacadas das clulas de sustentao, e em dois desses casos (Casos 9 e 11) as clulas ciliadas internas apresentavam herniaes dos contedos celulares. Os achados foram simtricos em todos os casos.

A distribuio das alteraes histolgicas das clulas ciliadas esto dispostos no Grfico 2.

2. Neurnios

O nmero mdio de neurnios observado por cclea foi de 21.959, tendo variado de 13.596 a 29.566. Os pacientes prematuros apresentaram um nmero de neurnios significativamente inferior aos pacientes de termo (p< 0,05).

O paciente com menor nmero de neurnios foi um prematuro com Trissomia 13, que apresentava os ductos cocleares mais curtos (Caso 6).

3. Membrana de Reissner

Um dos pacientes com perda das clulas ciliadas internas (Caso 3) apresentava a membrana de Reissner colabada sobre o rgo de Corti bilateralmente. Nenhum dos casos estudados apresentou hidropsia labirntica.

4. Estria vascular e ligamento espiral

Dois pacientes apresentavam depsito de material basoflico na estria vascular bilateralmente (Casos 2 e 9). Nenhum dos pacientes apresentou atrofia do ligamento espiral.

5. Sangue intracoclear
Foi observado sangue no espao perilinftico da cclea em 6 pacientes, sendo 5 prematuros. Em todos os casos, as clulas sanguneas estavam situadas em regies correspondentes das espiras, sugerindo que sua localizao final influenciada por foras gravitacionais.

Todos os pacientes com sangue no espao perilinftico tinham clulas sanguneas no interior do aqueduto coclear ou prximo sua abertura. A quantidade de sangue variou consideravelmente entre os lados e sua presena no mostrou relao com o estado do rgo de Corti.

A Tabela 1 apresenta um resumo das condies clnicas e achados histopatolgicos dos 13 pacientes estudados.

Discusso
A perda auditiva nos primeiros anos de vida leva ao atraso no desenvolvimento da linguagem e adaptao social. Assim, o Joint Committee on Infant Hearing (10) estabeleceu que o diagnstico de perda auditiva deve ser realizado at os primeiros seis meses de vida, para que a criana seja o mais precocemente possvel protetizada e acompanhada em um servio especializado.

Tanto o BERA quanto as otoemisses acsticas so considerados mtodos eficientes de avaliar a audio de recm-nascidos, mesmo que prematuros (11,12). Segundo alguns autores, o BERA pode servir inclusive como mtodo de monitorizao de fatores de risco nos recm-nascidos (13). Neste estudo, o emprego de um aparelho porttil, que pode ser utilizado em pacientes ainda em estado crtico, nos permitiu, pela primeira vez na literatura, o estudo histolgico dos ossos temporais desta populao com avaliao auditiva prvia.

A alterao histolgica mais freqente no nosso estudo foi a presena de sangue no espao perilinftico, achado que corrobora outros relatos de literatura nesta mesma populao (14-17). Seis pacientes apresentaram quantidades variveis de clulas sangneas no espao perilinftico, provavelmente vindas pelo aqueduto coclear. Entretanto, a localizao do sangue no mostrou correlao espacial com as reas lesadas do rgo de Corti, como fora tambm observado por Holden e Schuknecht em1968 (18).

Em relao ao rgo de Corti, foram observadas alteraes nas clulas ciliadas de 11 dos 13 pacientes estudados. Nos dois pacientes com aspecto histolgico normal, alteraes bioqumicas ou morfolgicas no detectveis microscopia ptica, ou uma disfuno de tronco cerebral, poderiam ser responsveis pela falha no teste, j que estes foram realizados sempre com os pacientes em estado crtico.

Os dois pacientes com perda de clulas ciliadas externas apresentavam algumas semelhanas clnicas: eram ambos nascidos a termo, tiveram convulses e receberam algumas medicaes em comum, embora a alterao histolgica acometesse regies diferentes das ccleas nos dois pacientes, predominantemente basal em um dos casos e apical no outro.

Trs pacientes apresentaram perda seletiva de clulas ciliadas internas, que um achado bastante incomum. Geralmente a leso histolgica do rgo de Corti se inicia pela perda das clulas ciliadas externas, evoluindo com a perda das clulas ciliadas internas, at o desaparecimento completo do rgo de Corti.

A perda seletiva de clulas ciliadas internas descrita em modelos animais, produzida por algumas drogas antineoplsicas (19,20) , mas em humanos existe apenas um caso descrito na literatura por Slack e col.(17) , curiosamente, tambm em um recm-nascido prematuro, como os trs casos do nosso estudo.



No estudo de Slack, os autores relacionam a perda de clulas ciliadas internas presena de um cogulo sangneo na cclea. Os nossos resultados no apoiam esta hiptese, j que um dos pacientes com perda de clulas ciliadas internas no apresentava sangue intracoclear, enquanto outros pacientes prematuros com sangue intracoclear no apresentaram perda de clulas ciliadas internas.

Teoricamente, a perda seletiva de clulas ciliadas internas j foi sugerida na literatura, pelo achado de otoemisses acsticas normais, na presena de perda auditiva detectada pela audiometria de tronco cerebral (21). As otoemisses dependem de um funcionamento normal das clulas ciliadas externas (22). Desta forma, um paciente com perda de clulas ciliadas internas, mas sem alterao das clulas ciliadas externas, poderia, teoricamente, apresentar otoemisses acsticas normais, mesmo tendo uma perda auditiva importante. Esta dado relevante, j que a maioria dos servios tem utilizado as otoemisses como forma de triagem em recm-nascidos.

Outra implicao importante que a perda seletiva de clulas ciliadas internas no pode ser diferenciada clinicamente da neuropatia auditiva. Nos dois casos, o paciente apresenta respostas normais pesquisa de otoemisses e alterao do BERA. Aparentemente, os dois quadros so mais comuns em prematuros. No entanto, o prognstico destes pacientes em relao ao implante coclear muito diferente, ou seja, um paciente com perda de clulas ciliadas, sem alterao do nervo auditivo seria um bom candidato ao implante coclear ao contrrio do paciente com neuropatia auditiva. Talvez este dado justifique as recentes observaes de que alguns pacientes com diagnstico clnico de neuropatia auditiva surpreendentemente evoluem bem aps o implante coclear.

Nos outros seis pacientes que apresentaram perda de clulas ciliadas internas e externas e alteraes morfolgicas das clulas ciliadas como edema, descolamento das clulas de suporte e herniao do contedo celular, as alteraes histolgica parecem ter ocorrido agudamente, sem a formao de cicatriz ou tecido de reparao. Este tipo de achado histolgico descrito no processo de autlise "post-mortem" (23), o que torna arriscado traar correlaes entre os achados histolgicos e os dados clnicos ou resultados de triagem auditiva, sem a certeza de que estas alteraes ocorreram com o paciente ainda vivo.

Concluses

1. Os recm-nascidos de alto risco apresentam diferentes tipos de alteraes histolgicas na cclea: perda de clulas ciliadas externas, perda de clulas ciliadas internas, perda de clulas ciliadas internas e externas e presena de sangue intracoclear.

2. A prematuridade foi um fator relevante nos casos de perda de clulas ciliadas internas.

3. A perda de clulas ciliadas internas pode levar a erros na interpretao dos exames eletrofisiolgicos.

4. A heterogeneidade das leses histolgicas sugerem a participao de mais de um fator etiolgico para a perda auditiva em recm-nascidos de alto risco.

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