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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Triagem Auditiva Neonatal: Um Desafio para sua Implantao
Newborn Hearing Screening Program: A Challenge for its Implantation
Author(s):
Francini Grecco de Melo Pdua*, Silvio Marone**,Ricardo Ferreira Bento***, Renata Mota Mamede Carvallo****, Alessandra Stada Durante*****, Jordana C. Soares******, Joo Coriolano R Barros*******, Cla R Leoni ********.
Palavras-chave:
triagem auditiva neonanatal; disacusia neurossensorial; surdez; deficincia auditiva; dificuldades; indicadores de risco para deficincia auditiva.
Resumo:

Introduo: O desenvolvimento auditivo segue etapas graduais de complexidade, o qual se inicia j na vida intra-uterina. Sabe-se que o Sistema Nervoso Central apresenta grande plasticidade quando precocemente estimulado, principalmente at os 6 meses de idade. Desta maneira, os seis primeiros meses de vida da criana so decisivos no desenvolvimento futuro da criana deficiente auditiva. Sensibilizados por estes princpios, uma equipe multidisciplinar de mdicos e fonoaudilogos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP) desenvolveram um programa de Triagem Auditiva Neonatal (TAN), bem como o acompanhamento clnico dos recm-nascidos do Berrio de alto risco do HCFMUSP. Objetivo: Apresentar os resultados obtidos pelos autores no Programa de Triagem Auditiva Neonatal e as dificuldades mais freqentemente encontradas. Mtodos: 1127 recm nascidos (RN) foram submetidos TAN atravs das emisses otoacsticas por produto de distoro e avaliao comportamental atravs do reflexo ccleo palpebral num perodo de 9 meses consecutivos. Resultados: Dos 1127 RN submetidos TAN, 581 (51,5%) eram do sexo feminino. A triagem auditiva foi adequada em 1020 RN (90,5%). No total, 166 RN (14,7%) apresentavam indicadores de risco para deficincia auditiva (IRDA), sendo encaminhados ao ambulatrio da Otorrinolaringologia para acompanhamento do desenvolvimento da audio, enquanto 36 RN (3,2%) foram encaminhados para o ambulatrio com intuito diagnstico. O diagnstico de disacusia neurossensorial profunda e bilateral foi realizado em um nico caso. O IRDA mais encontrado foi a infeco congnita. Concluses: Os mdicos Otorrinolaringologistas devem entender a importncia da TAN para a insero precoce do paciente na Sociedade. importante que a mesma seja universal para que no haja falhas na deteco da deficincia auditiva. um Programa que deve ser multidisciplinar com a colaborao dos fonoaudilogos, pediatras e enfermeiros. Apesar das dificuldades em sua aplicao, deve ser estimulada e realizada em todos os Berrios.

INTRODUO

A implantao e a manuteno de um programa de triagem auditiva neonatal (TAN) em Maternidades tem despertado o interesse e preocupao dos Otorrinolaringologistas, Pediatras e Fonoaudilogos, pela importncia de se garantir a precocidade do diagnstico de possvel deficincia auditiva e sua reabilitao.

O desenvolvimento auditivo segue etapas graduais de complexidade, o qual se inicia j na vida intra-uterina. Assim, para que uma criana adquira a linguagem e desenvolva sua fala, deve ser capaz de detectar um som, prestar ateno a este, discrimin-lo, localiz-lo, memoriz-lo, reconhec-lo e finalmente compreend-lo (1-4). Qualquer destas etapas e principalmente as iniciais so de grande importncia para que todo o processo se complete.

A interrupo desta seqncia, que poder ocorrer em decorrncia da presena ou mesmo na ausncia dos Indicadores de Risco para Deficincia Auditiva (IRDA), levar consequentemente a prejuzos funcionais importantes no desenvolvimento da criana (2,3,5). Por outro lado, sabe-se que o Sistema Nervoso Central apresenta grande plasticidade quando precocemente estimulado, principalmente at os 6 meses de idade, levando a aumento de conexes nervosas e consequentemente melhor reabilitao das vias auditivas (6). Desta maneira, os seis primeiros meses de vida da criana so decisivos no desenvolvimento futuro da criana deficiente auditiva. Por estas razes, se justifica a preocupao dos Otorrinolaringologistas, Pediatras e Fonoaudilogos que tm promovido campanhas de conscientizao da populao e dos profissionais da sade.

Sensibilizados por estes princpios, a Disciplina de Otorrinolaringologia, o Departamento de Pediatria (Berrio Anexo Maternidade), o Servio de Fonoaudiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP) e o Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da USP desenvolveram durante o ano de 2003 um programa de Triagem Auditiva Neonatal, bem como o acompanhamento clnico no Ambulatrio de ORL do HCFMUSP a fim de traar o perfil audiolgico dos recm-nascidos no Berrio de alto risco do HCFMUSP.

PACIENTES E MTODOS

No perodo de maro a novembro de 2003, 1127 recm nascidos (RN) internados no Berrio Anexo Maternidade do Hospital das Clnicas da FMUSP foram submetidos Triagem Auditiva Neonatal (TAN). De uma forma geral, esse Berrio tem como peculiaridade ser, em grande parte, de alto risco.

Primeiramente, um questionrio sobre os possveis indicadores de risco para perda auditiva (IRDA), segundo o Joint Committee on Infant Hearing (7), foi preenchido pelo mdico Pediatra para cada um dos RN.

No dia da alta do RN, ou seja, no mnimo com 48 hs de vida, todos os RN foram submetidos ao exame otoscpico realizado pelo mdico Otorrinolaringologista, seguido de limpeza do conduto auditivo externo (CAE) quando necessrio.

A seguir era realizada a avaliao da presena das emisses otoacsticas produto de distoro (EOA PD) por meio do equipamento ERO SCAN DPOAE TEST SYSTEM - MAICO, na modalidade C, onde 6 freqncias auditivas eram testadas (2 KHz a 4 KHz) com intensidade de F1 de 65 dB SPL e de F2 de 55db SPL. O critrio de positividade das EOAPD era determinado automaticamente pela presena de EOA no mnimo em trs freqncias.

Associada a EOAPD foi realizada avaliao comportamental atravs da pesquisa do reflexo ccleo palpebral (RCP), utilizando-se do agog como instrumento sonoro.

Todos os resultados foram anotados no mesmo questionrio preenchido pelo mdico Pediatra. Os RN que passaram nos exames e no apresentavam IRDA recebiam alta; os RN que passaram nos exames mas apresentavam IRDA eram encaminhados para o Ambulatrio da Otorrinolaringologia (AORL) do HCFMUSP para acompanhamento da audio; os RN que no passaram nos testes eram reagendados para um reteste atravs das EOAPD e RCP. Os RN que no passaram no primeiro teste ou no reteste foram encaminhados ao Ambulatrio com a inteno de diagnstico (Figura 1).



Os exames foram aplicados por uma Fonoaudiloga juntamente com um mdico Otorrinolaringologista, no intervalo das mamadas, estando a criana em condio calma.

RESULTADOS

No perodo de maro a novembro de 2003, houve 1840 RN internados no Berrio anexo Maternidade do HCFMUSP. Destes, 1127 (61,2%) foram submetidos Triagem Auditiva Neonatal (TAN) neste mesmo perodo (9 meses), sendo 581 RN ( 51,5%) do sexo feminino e 546 RN (48,5%) do sexo masculino.

Dos 1127 RN atendidos, 1020 (90,5%) apresentaram triagem auditiva adequada, enquanto 107 (9,5%) apresentaram alteraes em uma das avaliaes ou em ambas (Grfico 1). 44 RN (41,1%) apresentaram ausncia de EOAPD em orelha esquerda, 24RN (22,4%) apresentaram ausncia de EOA PD em orelha direita e 35RN (32,7%) apresentaram ausncia de EOAPD em ambas as orelhas. O RCP estava presente em 1097RN (98,2 %), sendo dez casos no testados por problemas tcnicos. A otoscopia estava dentro dos padres de normalidade em 1124 RN (99,7%), necessitando de interveno do Otorrinolaringologista apenas em 1 caso para limpeza de CAE. Em um dos casos o paciente apresentava agenesia de CAE e em outro, sinquia em CAE.

Dos 107 casos (9,5%) com triagem inadequada, 23 casos (21,5%) foram encaminhados diretamente para ambulatrio para diagnstico da audio, enquanto 84 casos (78,5%) foram encaminhados para reteste, sendo que apenas 32RN (38,1%) compareceram. No reteste, 21 RN (65,6%) apresentaram exames adequados, enquanto 11 RN (34,4%) no apresentaram. Dos 21 RN que passaram no reteste, 2 deles (9,5%) apresentavam IRDA, sendo encaminhados para ambulatrio para acompanhamento da audio.

No total, 166 RN (14,7%) apresentavam IRDA, sendo encaminhados ao ambulatrio da Otorrinolaringologia para acompanhamento do desenvolvimento da audio, e destes, 36 RN (3,2%) foram encaminhados para o ambulatrio com intuito diagnstico. Dos 36 pacientes, apenas 32 procuraram o Ambulatrio de Investigao de surdez infantil, sendo ento, encaminhados para Audiometria de Tronco Cerebral (BERA), com os seguintes resultados: 9 apresentaram exame sem alteraes; 5 apresentaram exames sugestivos de perda auditiva condutiva, 1 paciente apresentou disacusia neurossensorial profunda bilateral, 1 paciente apresentou disfuno retrococlear, sugestiva de imaturidade; enquanto 16 pacientes no retornaram com seus exames. Assim, dos 1127 pacientes submetidos Triagem Auditiva, at o momento, houve apenas um diagnstico de surdez (0,09%) em um paciente do sexo feminino, prematura, com meningoencefalocele parieto-occipital, ou seja, pertencente ao grupo de risco para perda auditiva. Desse modo, no total de 166 pacientes encaminhados ao ambulatrio, apenas 113 pacientes foram atendidos no perodo de maio de 2003 a julho de 2004, o que representa uma perda de 31,9% (53) dos pacientes.



Dentre os fatores de risco para deficincia auditiva (IRDA) mais encontrados durante a Triagem, a infeco congnita foi a mais freqentemente encontrada, seguida do Apgar baixo, ototxicos, baixo peso, malformao congnita, hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguineo transfuso, histria de deficincia auditiva na famlia, sndromes associadas a deficincia auditiva, distrbios neurolgicos, ventilao mecnica prolongada, meningite bacteriana e consanginidade.

DISCUSSO

Sabe-se que nos RN de baixo risco para deficincia auditiva, a incidncia de perda auditiva bilateral e significante estimada entre um a trs RN a cada mil (8,9,10), aumentando para cerca de dois a cinco em cada 100 RN provenientes de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (9,11). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografa e Estatstica, no Censo realizado em 2000, a incidncia de DA na populao brasileira foi de 16,7%, sendo de 16,4% no Estado de So Paulo (12). A perda auditiva o defeito congnito mais freqente, sendo mais prevalente do que outros defeitos que so rotineiramente triados, sendo 100 vezes mais prevalente do que a fenilcetonria e 10 vezes mais prevalente que o hipotireoidismo (5).

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) compreende a realizao de um ou mais exames audiolgicos (emisses otoacsticas, audiometria de tronco cerebral, impedanciometria, reflexo ccleo-palpebral), de acordo com a possibilidade do servio, em recm-nascidos, a fim de detectar e tratar precocemente a deficincia auditiva, quando presente. Quando realizada somente nas crianas que apresentam IRDA acarreta uma falha de se identificar cerca de 50% dos deficientes auditivos (7,13), e por esse motivo que preconizada sua realizao de forma universal, ou seja, em mais de 95% dos RN do berrio (7). Muitas crianas sem fatores de risco para perda auditiva no so diagnosticadas at que completem 18 meses de vida (6).

Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) indicam que cerca de 1,5% da populao brasileira apresenta certo grau de deficincia auditiva (DA), que podem variar de discretas at muito intensas (1). O ideal a realizao da TAN no primeiro ms de vida, identificao dessas crianas antes dos trs meses de idade e iniciar a interveno at os seis meses (5,7). No Brasil, a idade mdia do diagnstico de DA est em torno de trs a quatro anos (1), podendo levar at dois anos para ser concludo, e desta forma, acarretar danos irreparveis para a criana e onerar custos para a Sociedade. Em 1994, num trabalho de tese desenvolvido por NBREGA (4), foi concludo que a confirmao diagnstica de DA at os dois anos de idade ocorreu apenas em 13% dos pacientes estudados, embora 56% tenham sido suspeitados nesta fase. Assim, havia um tempo perdido de mais de 2 anos entre a suspeita clnica e a confirmao de DA (4,14,15).

Os autores do presente estudo, apesar da inteno de realizar uma TAN universal, depararam-se com algumas dificuldades operacionais, o que impediu o atendimento de mais de 95% dos RN, tendo atendido 61,2% do total dos RN.

Enquanto crianas maiores de 6 meses podem ser testadas atravs de testes comportamentais, os RN no apresentam a mesma facilidade (16). Assim, duas medidas fisiolgicas da funo auditiva podem ser utilizadas: as emisses otoacsticas (EOA) e a audiometria de tronco enceflico (BERA) (16) Cada um apresenta vantagens e desvantagens, sendo que ambos so capazes de detectar uma perda auditiva de grau leve (16). Assim, a TAN tem como principal objetivo separar com acurcia e eficincia a grande maioria dos RN com boa audio, daqueles menos comuns com perda auditiva (16)

Primeiramente, deve-se ter em mente que para um bom exame o RN deve estar tranqilo, preferencialmente dormindo (16), o que ocorre principalmente depois da mamada. Desta forma, os responsveis pela realizao do exame devem se encaixar na rotina do Berrio, para realiz-los entre as mamadas. Deve-se lembrar que os mesmos mamam aproximadamente a cada trs horas e acrescentando o tempo de lev-los at a me e o retorno ao Berrio, os executores tm aproximadamente 2hs para realizao dos testes.

Os testes devem ser realizados em ambientes calmos e muitas vezes isso se torna um empecilho, uma vez que no se consegue evitar o desencadeamento do choro coletivo dos RN. Assim, o ideal a utilizao de uma sala isolada em que os executores dos exames fiquem sozinhos com os RN.

Aps a realizao dos testes, somente ser possvel estipular uma conduta de alta, encaminhamento ao AORL para acompanhamento e/ou diagnstico da audio se os IRDA foram corretamente preenchidos. Ressalta-se aqui a importncia do trabalho multidisciplinar, onde os mdicos pediatras assim como as enfermeiras devem ter conhecimento do trabalho do mdico otorrinolaringologista e das fonoaudilogas. Segundo o Joint Commitee on Infant Hearing (7), os IRDA so: RN com peso inferior a 1500g; pequeno para idade gestacional; asfixia perinatal grave; hemorragia intracraniana ou leucoencefalomalcea; infeco congnita suspeitada ou confirmada; histria de DA familiar; pais consangneos ou sndromes associadas a DA; RN com meningite bacteriana; ototxicos; hiperbilirrubinemia prximo a indicao de exsanguineo transfuso; malformaes crnio-faciais; RN que necessitaram de UTI por mais de 48hs. Uma das dificuldades encontradas foi o questionamento sobre histria familiar de DA, uma vez que a me da criana nem sempre estava por perto, enquanto os outros indicadores podiam ser checados no prprio pronturio do RN.

importante aqui, entender que o "PASSA" no teste equivale dizer que, no momento do teste, os resultados foram consistentes com audio normal (16). No decorrer da infncia, perdas adquiridas podem ocorrer, como a otite secretora, infeces, ototxicos, causas genticas ou traumticas, podendo gerar perdas auditivas permanentes (16). Assim, das 166 crianas encaminhadas ao Ambulatrio, apenas 32 estavam sob investigao diagnstica, enquanto o restante estava sob acompanhamento da audio. Segundo o Joint Committee on Infant Hearing (7), crianas que apresentam fatores de risco para perda auditiva devem ser acompanhadas a cada 6 meses por 3 anos para que se detecte possvel perda progressiva ou tardia (7,16). Refora-se aqui, a orientao que deve ser dada aos pais quanto audio normal e o desenvolvimento da linguagem e comportamento de uma criana, para que avise ao mdico qualquer sinal de alterao (16) e para que diminua o stress psicolgico que a famlia submetida (5). Segundo FORTNUM et al (17) a prevalncia da perda auditiva permanente pode aumentar at os 9 anos de idade, atingindo 205 por 100.000 pacientes. Se esta afirmao correta, sugere que a possvel perda auditiva progressiva seja altamente subestimada, e s refora a necessidade de acompanhamento dessas crianas (10).

esperado que aproximadamente 2-4% dos RN em berrios de baixo risco, no passem no teste inicial. Este nmero aumenta para 5-7% em pacientes internados em UTI (16). Dentre os fatores de falha no exame, destacam-se os locais com barulho, as descamaes celulares presentes no conduto auditivo externo (CAE), presena de secreo em orelha mdia e os RN com perda auditiva permanente (16). No presente estudo, houve apenas uma nica interveno do otorrinolaringologista para limpeza de CAE. A impresso que os autores tiveram que no incio do Programa as falhas eram mais freqentes, provavelmente por dificuldade de tcnica; e no decorrer do estudo, as mesmas eram mais freqentes pelo barulho externo ou agitao da criana.

Por falta de pessoal disponvel para realizao dos testes durante o fim de semana, os RN que recebiam alta naquele perodo eram agendados durante a semana. Isso gerou um problema por no ser possvel realizar todos os exames e retestes dentro do primeiro ms de vida, como idealmente preconizado (16). Com isso, os pacientes j estavam maiores e mais agitados, dificultando a realizao das EOAPD e aumentando a falha das mesmas. Muitas vezes os pacientes no voltavam para o exame, o que ocorreu com 52 pacientes que no retornaram para o reteste.

Dos 166 pacientes encaminhados ao Ambulatrio, apenas 113 (68%) compareceram at o presente momento. O mesmo ndice de perda de seguimento foi obtido por WEICHBOLD e WELZL-MUELLER (18). A perda de seguimento pode ser atribuda a sistemas de marcao inadequados, falta de contato telefnico, dificuldade de transporte ao hospital e falta de comunicao entre a famlia do paciente e o mdico, em relao a importncia do acompanhamento para a deteco de perdas auditivas tardias (19). WITTMAN-PRICE e POPE (20) observaram que quando aplicada uma sesso educacional de 20 minutos, no perodo pr-natal, a respeito da TAN e sua importncia no desenvolvimento da linguagem, 100% das famlias retornaram para consultas de seguimento. Dentre os argumentos contra a TAN, um deles diz respeito ao alto ndice de falso positivo do teste, o que gera um nmero elevado de retestes e conseqentes deslocamentos do paciente e sua famlia para o hospital (5,17).

O diagnstico de disacusia neurossensorial (DNS) profunda bilateral foi realizada em 1RN dentre os 1127 RN avaliados, assim como dados encontrados na literatura. Pesquisas recentes indicam que crianas entre 3 e 8 anos de idade com perda auditiva, apresentam linguagem semelhante a crianas de mesma faixa etria , sem perda auditiva se a interveno tem incio at os 6 meses de vida e se h um envolvimento ativo por parte dos pais (5,6). No presente estudo, o diagnstico de disacusia neurossensorial foi realizado aos 8 meses de vida, sendo a criana encaminhada para ambulatrio de protetizao. A identificao tardia leva ao desenvolvimento de linguagem tardio, o que pode resultar em problemas de aprendizado e dificuldades emocionais (6). Apesar do diagnstico no ter sido realizado at os 3 meses e a interveno at os 6 meses, como preconizado (7), o diagnstico desse paciente foi mais precoce do que mostra a estatstica brasileira, geralmente ocorrendo entre 3 e 4 anos (1). Por outro lado, segundo WAKE et al (21), no houve diferena no desenvolvimento da linguagem entre o grupo de crianas com interveno precoce (antes dos 6 meses) e do grupo de crianas submetidas a interveno entre 6 e 12 meses de vida.

Os autores desse estudo se depararam tambm com o problema da cobrana desses procedimentos. A TAN obrigatria em todas as maternidades do Municpio de So Paulo por fazer parte da Lei 12556 de 08/01/1998, publicado no DOM em 09/01/1998. Segundo a Portaria no 432 14/11/2000, os procedimentos realizados na TAN so de alta complexidade e devem ser cobrados atravs de APAC, que deve ser preenchida ambulatorialmente, e no no berrio da Instituio. Assim, apesar de ser uma Lei Municipal, os gastos com o presente projeto no foram ressarcidos. A mesma dificuldade foi encontrada por HALL e DAVIS (22) onde no havia fundos governamentais para a aplicao e continuidade do Programa de Triagem Auditiva Neonatal. No presente estudo, uma opo poderia ser a realizao da TAN no ambulatrio, para que a cobrana pudesse ser realizada; por outro lado, o ndice de falta poderia ser alto, como observado nos retestes. O exame poderia, ainda, ser prejudicado pelo barulho externo, e alm disso, poderia haver uma sobrecarga das consultas ambulatoriais.

CONCLUSES

Os mdicos Otorrinolaringologistas devem entender a importncia da TAN para a insero precoce do paciente na Sociedade. importante que a mesma seja universal para que no haja falhas na deteco da deficincia auditiva. um Programa que deve ser multidisciplinar com a colaborao dos fonoaudilogos, pediatras e enfermeiros. Apesar das dificuldades em sua aplicao, deve ser estimulada e realizada em todos os Berrios. A TAN deve ser considerada um passo inicial para o manuseio da perda auditiva, sendo de extrema importncia, a partir do diagnstico, o seu tratamento e a orientao familiar. O diagnstico da DNS foi realizado em um nico paciente deste estudo, na mesma incidncia encontrada na literatura.

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